呼吸内科病历范文完整

呼吸内科病历范文完整项目内容姓名张某某性别男年龄68岁民族汉族婚姻已婚职业退休工人出生地XX省XX市入院日期2023年10月24日10:00记录日期2023年10月24日11:30病史陈述者患者本人可靠程度可靠发病节气霜降主诉反复咳嗽、咳痰30年，加重伴气喘1周，发热3天。现病史患者于30年前无明显诱因开始出现咳嗽，呈阵发性，咳白色泡沫痰，量中等，晨起明显，每年冬春季发作，持续约3个月，曾就诊于当地社区医院，诊断为“慢性支气管炎”，予以抗感染及止咳化痰治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，且逐年加重，近5年来出现活动后气短、喘息，爬3层楼梯即感气促，休息后可缓解，平时不规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂”，症状控制尚可。1周前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳黄脓痰，不易咳出，痰量约每日50-80ml，伴有明显气喘、胸闷，静息状态下亦感呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无双下肢水肿。3天前，患者出现发热，自测体温最高达38.5℃，伴畏寒、寒战，无咽痛、鼻塞，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规：WBC14.5×10^9/L，N%85.2%；胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿征象，双肺散在斑片状阴影，以右下肺为著。门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重；社区获得性肺炎”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠因气喘较差，大小便正常，近期体重无明显下降。既往史既往体健。发现“高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制尚可，波动在130-135/80-85mmHg左右。否认“糖尿病”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟5年。无饮酒嗜好。无毒品接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史父母已故，死因不详。子女体健。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查一般情况：T38.2℃，P102次/分，R26次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位（半卧位），查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性正常，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇及甲床轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。头部颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。胸壁无静脉曲张及压痛。肺脏：视诊：呼吸运动增强，呼吸频率26次/分，节律规整。触诊：双侧触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中量湿性啰音及少量哮鸣音，以右下肺为著，咳嗽后啰音无明显改变。心脏：视诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm，无心前区隆起。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心浊音界缩小（呈靴形）。听诊：心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝，无特殊主诉）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双足背动脉搏动可。神经系统：生理反射存在，巴宾斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。辅助检查1.血常规（2023-10-24，本院）：白细胞计数14.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比85.2%↑，血红蛋白145g/L，血小板计数198×10^9/L。2.胸部CT（2023-10-24，本院）：胸廓呈桶状，肋间隙增宽。双肺透亮度增加，可见肺大泡形成。双肺纹理增多、紊乱、模糊。右下肺背段及后基底段可见斑片状、实变影，可见支气管充气征。纵隔居中，心脏大小未见异常。双侧胸膜无增厚，胸腔无积液。3.动脉血气分析（未吸氧状态，2023-10-24，本院）：pH7.32，PaCO258mmHg↑，PaO255mmHg↓，HCO3-32mmol/L↑，BE6mmol/L↑，SaO285%↓。提示II型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒。初步诊断1.社区获得性肺炎（右下肺，重症）2.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重（D组）3.慢性肺源性心脏病（代偿期）4.II型呼吸衰竭5.高血压病2级（中危）诊断依据1.病史：老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰30年，气短5年。本次因受凉后症状加重，出现黄脓痰、发热、气喘，抗感染治疗效果不佳。2.体征：T38.2℃，P102次/分，R26次/分。神志清，半卧位，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺闻及中量湿性啰音及哮鸣音。心率快，律齐。3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染。胸部CT明确提示肺部炎症实变影（右下肺）及慢阻肺、肺气肿影像学特征。动脉血气分析提示II型呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg）及呼吸性酸中毒。4.重症肺炎判断：患者符合CURB-65评分系统中的意识障碍（暂无）、尿素氮（待查）、呼吸频率（≥30次/分，本例26次/分但伴呼吸衰竭）、血压（正常）、年龄（>65岁）。且患者存在呼吸衰竭，需机械通气支持（潜在风险），符合重症肺炎临床诊断标准。鉴别诊断1.肺结核：患者有长期咳嗽咳痰史，需警惕。但肺结核多有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰中可找到抗酸杆菌，胸部CT影像多位于上叶尖后段或下叶背段，可有增殖、纤维、钙化灶共存。本例患者急性起病，高热，咳黄脓痰，血象明显升高，CT示右下肺实变，暂不支持，需待痰涂片及培养进一步排除。2.支气管哮喘：患者有喘息症状，需鉴别。支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，呈发作性喘息，双肺满布哮鸣音，缓解期无症状。本例患者老年男性，有长期吸烟史，症状呈持续性进行性加重，有不可逆气流受限（桶状胸、肺气肿），更符合COPD特点。可行支气管舒张试验鉴别。3.心力衰竭：患者高龄，有高血压病史，需排除心衰引起的呼吸困难。心衰多有心脏病史，常出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿，咳粉红色泡沫痰，心脏彩超可见射血分数降低及结构异常。本例患者虽有高血压，但无典型心衰症状，查体无下肢水肿，目前肺部啰音以湿性啰音为主，且CT明确肺炎，考虑肺部感染为主，但需警惕感染诱发心衰，需密切监测BNP及心脏彩超。4.肺栓塞：COPD患者为高危人群，若出现突发胸痛、咯血、呼吸困难加重，需警惕。本例患者虽有气喘加重，但无胸痛、咯血，D-二聚体（待查），目前可能性小，必要时行CTPA排除。诊疗计划1.一般治疗：护理：内科二级护理，半卧位，加强巡视，密切监测生命体征（T、P、R、BP、SpO2）及神志变化。饮食：低盐低脂、易消化、高蛋白饮食，避免产气食物。休息：减少不必要的消耗，保证睡眠。2.氧疗：给予低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续鼻导管吸氧，以改善缺氧，促进CO2排出，目标SpO2维持在88%-92%。3.抗感染治疗：患者为老年重症CAP，且有COPD基础，需覆盖革兰氏阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌）及革兰氏阳性球菌（如肺炎链球菌）。暂予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注q12h（覆盖G-及厌氧菌）联合左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注qd（覆盖非典型病原体及G-）。留取痰标本行痰涂片、痰培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。4.解痉平喘：多索茶碱注射液0.3g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注qd，以扩张支气管。布地奈德混悬液2mg+特布他林雾化液5mg+乙酰半胱氨酸溶液3ml雾化吸入bid，以抗炎、解痉、化痰。5.祛痰止咳：氨溴索注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注bid，促进痰液排出。6.纠正呼吸衰竭：密切监测血气分析。若患者出现嗜睡、PaCO2进行性升高（>70mmHg）或严重酸中毒（pH<7.25），随时准备无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12-16cmH2O，EPAP4-6cmH2O）。7.对症支持治疗：控制血压：继续口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，监测血压。维持水电解质酸碱平衡：适当补液，注意纠正酸中毒。营养支持：必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳。8.完善检查：完善尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、BNP、心肌酶谱。完善心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超。复查血气分析及胸部影像学。首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者：张某某，男，68岁，退休工人。病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.反复咳嗽咳痰30年，气短5年，再发加重伴发热1周。3。查体：T38.2℃，R26次/分，BP135/85mmHg。神清，半卧位，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，右下肺闻及中量湿啰音及哮鸣音。心率102次/分，律齐。4.辅助检查：血象升高；CT示右下肺炎症及肺气肿；血气分析示II型呼衰、呼酸。拟诊讨论：1.初步诊断：同入院诊断。2.诊断依据：同入院诊断。3.鉴别诊断：主要与肺结核、心衰鉴别，已述。4.诊疗计划：完善相关检查（血生化、BNP、痰培养等）。呼吸科护理常规，II级护理，低流量吸氧。抗感染：头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星。气道管理：雾化、解痉、祛痰。监测生命体征及血气，警惕呼吸衰竭加重，必要时行无创通气。请示上级医师指导诊疗。医师签名：XXX/XXX2023年10月25日09:00主任医师查房记录今日查房：XX主任医师带领医疗组人员查房。患者情况：患者夜间睡眠差，仍有咳嗽，咳黄脓痰，较易咳出，气喘较前略有好转，仍感胸闷。无胸痛，无咯血，无意识障碍。查体：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，对答切题，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，右下肺仍可闻及湿性啰音，哮鸣音较昨日减少。心率96次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查回报：生化全项：ALT25U/L,AST30U/L,Cr78μmol/L,BUN6.5mmol/L,K+4.0mmol/L,Na+138mmol/L,Cl-98mmol/L。PCT：1.5ng/ml↑（提示细菌感染）。BNP：180pg/ml（排除严重心衰）。心电图：窦性心动过速，肺型P波。主任医师分析：1.诊断明确：患者为老年男性，基础肺功能差（COPD），因受凉诱发重症肺炎、II型呼吸衰竭。目前各项检查结果支持诊断。2.病情评估：患者PCT升高，提示细菌感染严重。虽经初步抗感染治疗，体温峰值有所下降，但肺部啰音仍明显，且存在II型呼衰，病情仍属危重。需警惕感染性休克及多脏器功能衰竭。3.治疗调整：目前抗生素方案（头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星）覆盖面较广，且患者体温有下降趋势，说明初步有效，暂维持原方案，继续观察。患者痰液粘稠，加强气道湿化，增加雾化频次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅是治疗关键。继续低流量吸氧，今日复查血气分析，评估通气功能。注意患者进食情况，保证热量摄入，可加强肠内营养支持。4.注意事项：密切观察患者神志变化，若出现嗜睡、昼夜颠倒，提示肺性脑病可能，需及时处理。诊疗计划：1.继续目前抗感染、解痉平喘、祛痰治疗。2.复查动脉血气分析。3.嘱患者多饮水，每日饮水1500ml以上，以稀释痰液。4.加强拍背排痰，指导患者有效咳嗽。医师签名：XXX/XXX2023年10月27日10:00主治医师查房记录患者情况：患者精神较前好转，咳嗽减轻，痰量减少，转为黄白色粘痰，气喘明显缓解，可下床轻微活动。无发热，无胸闷痛。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP128/78mmHg。神清，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量细湿啰音，未闻及哮鸣音。心率88次/分，律齐。辅助检查：复查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaCO250mmHg，PaO275mmHg，HCO3-29mmol/L，BE4mmol/L。提示呼吸衰竭纠正，呼吸性酸中毒已代偿。复查血常规：WBC10.2×10^9/L，N%72.5%。分析意见：1.患者经治疗3天后，体温正常，症状明显改善，炎症指标下降，血气分析好转，治疗有效。2.目前感染已得到有效控制，呼吸衰竭纠正。3.痰培养结果回报：肺炎克雷伯杆菌（产ESBLs阳性）。药敏结果显示：对头孢哌酮舒巴坦（敏感）、哌拉西林他唑巴坦（敏感）、碳青霉烯类（敏感）耐药。诊疗计划：1.根据药敏结果，患者对目前使用的头孢哌酮舒巴坦敏感，继续使用该药抗感染，总疗程预计7-10天。2.停用左氧氟沙星，减少不必要用药及副作用。3.调整氧疗：改为间断低流量吸氧。4.加强呼吸功能锻炼，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。医师签名：XXX/XXX2023年10月30日09:30病程记录患者情况：患者一般情况良好，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，无明显气喘，活动耐力增加。夜间睡眠改善。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神清，口唇红润。双肺呼吸音稍粗，右下肺啰音基本消失。心率80次/分，律齐。辅助检查：复查胸部CT（与2023-10-24片对比）：右下肺斑片状实变影明显吸收、变淡，范围缩小，余肺气肿征象同前。分析意见：患者经系统治疗后，感染控制，呼吸衰竭纠正，肺部病灶吸收好转，达到临床出院标准。今日可办理出院。出院医嘱：1.药物：头孢呋辛酯片0.5g口服2次/日（继续口服抗生素巩固治疗3-5天）。氨溴索片30mg口服3次/日。沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg）1吸吸入2次/日（规范长期使用）。2.生活指导：戒烟（已戒烟），避免二手烟环境。注意保暖，避免受凉感冒。适当进行肺康复锻炼（太极拳、八段锦、呼吸操）。加强营养，高蛋白饮食（瘦肉、蛋、奶、豆制品）。3.病情监测：若出现咳嗽加重、咳黄脓痰、发热或气喘明显，及时就医。4.复诊：出院后2周门诊复诊，复查血常规、肺功能。医师签名：XXX出院记录姓名：张某某性别：男年龄：68岁入院日期：2023年10月24日出院日期：2023