2025版中国慢性乙型肝炎防治指南

2025版中国慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型病毒性肝炎（以下简称慢性乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，是我国严重的公共卫生问题之一。本指南在既往版指南基础上，结合近年来国内外慢性乙肝防治的最新循证医学证据、药物研发进展及临床实践经验制定，旨在规范慢性乙肝的预防、诊断和治疗，提高我国慢性乙肝防治水平，减少乙肝相关疾病负担。一、流行病学1.感染现状：我国一般人群HBsAg流行率约为5%~6%，慢性HBV感染者约7000万例，其中慢性乙肝患者约2000万~3000万例。随着乙肝疫苗普及和抗病毒治疗推广，急性乙肝发病率显著下降，但慢性乙肝患者的治疗覆盖率仍有待提高。2.传播途径：HBV主要通过血液、母婴和性接触传播。血液传播包括输血及血制品、注射、针刺、共用剃须刀和牙刷等；母婴传播是我国既往慢性HBV感染的主要途径，当前通过母婴阻断措施已显著降低新生儿感染率；性传播在成年人群中占比逐渐上升，尤其是多个性伴侣或无保护性行为者感染风险更高。3.高危人群：包括未接种乙肝疫苗的新生儿、婴幼儿、儿童及青少年；HBsAg阳性者的家庭成员、性伴侣及密切接触者；免疫功能低下者（如接受化疗、放疗、免疫抑制剂治疗的患者，HIV感染者等）；医务人员、经常接触血液的人员；静脉注射毒品者等。二、自然史与疾病进展慢性HBV感染的自然史可分为四个阶段，各阶段可相互转换，其进展与病毒因素、宿主因素及环境因素密切相关。（一）免疫耐受期主要见于婴幼儿及部分青少年HBV感染者，特点为HBVDNA高水平（通常＞10^7IU/ml），HBeAg阳性，丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续正常，肝组织学无明显炎症坏死或轻度炎症。此阶段患者进展为肝硬化、肝癌的风险较低，但长期免疫耐受状态可能随年龄增长逐渐打破。（二）免疫清除期机体免疫功能激活，开始清除HBV，表现为ALT反复或持续升高，HBVDNA水平波动下降，HBeAg可阳性或转为阴性，肝组织学出现中重度炎症坏死及肝纤维化。此阶段是抗病毒治疗的关键时期，及时治疗可显著降低疾病进展风险。（三）非活动期（免疫控制期）患者HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于检测下限（或＜2000IU/ml），ALT持续正常，肝组织学炎症坏死及纤维化程度较轻。此阶段患者疾病进展风险较低，但仍有部分患者会出现HBeAg阴性慢性乙肝复发。（四）再活动期非活动期患者可因各种因素（如免疫抑制、病毒变异等）导致HBV再次活跃复制，表现为HBVDNA重新升高，ALT再次异常，HBeAg可由阴性转为阳性，肝组织学炎症坏死再次出现，疾病进展风险显著升高。4.疾病进展危险因素：包括男性、年龄＞40岁、HBeAg持续阳性、HBVDNA高水平、ALT反复异常、肝纤维化程度重、合并HCV/HIV感染、酗酒、肥胖、糖尿病等。三、诊断（一）临床诊断慢性HBV感染：HBsAg阳性持续6个月以上，无明显肝功能异常及肝组织学炎症坏死证据，或ALT正常但有肝纤维化表现。慢性乙型肝炎：HBsAg阳性持续6个月以上，伴ALT反复或持续升高，或肝组织学有中重度炎症坏死及肝纤维化；可分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。乙肝相关肝硬化：HBsAg阳性或既往HBsAg阳性史，结合肝功能减退（如白蛋白降低、胆红素升高、凝血功能异常）、门静脉高压（如腹水、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进）表现，或影像学、肝组织学证实肝硬化。乙肝相关肝细胞癌（HCC）：HBsAg阳性或既往HBsAg阳性史，结合血清甲胎蛋白（AFP）升高、影像学（超声、CT、MRI）典型表现，或肝组织学证实HCC。（二）实验室检查1.HBV血清学标志物标志物临床意义HBsAg提示HBV感染，阳性表明体内存在HBV，但不能区分急性或慢性感染。抗-HBs保护性抗体，阳性提示对HBV有免疫力，多为疫苗接种后感染康复后产生。HBeAg提示HBV复制活跃，传染性强，阳性常见于免疫耐受期及免疫清除期早期。抗-HBe阳性提示HBV复制减弱或停止，传染性降低，见于免疫清除期后期及非活动期。抗-HBc总抗体，阳性提示既往或现症HBV感染；抗-HBcIgM阳性提示急性感染或慢性感染急性发作。2.HBVDNA定量检测是评估HBV复制水平、判断疾病进展、监测抗病毒治疗疗效及耐药的重要指标。常用检测方法的下限为10~20IU/ml，高水平HBVDNA（＞10^5IU/ml）提示疾病进展风险升高。3.肝功能指标包括ALT、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白（Alb）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）等。ALT是反映肝细胞炎症坏死最敏感的指标，AST/ALT比值升高提示肝纤维化或肝硬化可能；胆红素及凝血功能异常反映肝功能减退程度。4.肝纤维化诊断无创检查：包括肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）、天门冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数（APRI）、纤维化-4指数（FIB-4）等，可用于初步评估肝纤维化程度，避免有创活检。其中FibroScan准确性较高，受操作者经验、患者肥胖程度等因素影响较小。肝组织活检：是诊断肝纤维化及炎症坏死的金标准，适用于无创检查结果不明确、需要明确诊断或评估疾病严重程度以指导治疗的患者。（三）影像学检查1.腹部超声：是慢性乙肝患者常规随访检查，可发现肝脏形态、大小、回声改变，筛查肝硬化、腹水及早期HCC。2.CT/MRI：对肝硬化结节、HCC的诊断及鉴别诊断价值更高，尤其是增强CT或MRI可提高早期HCC的检出率。3.数字减影血管造影（DSA）：主要用于HCC的介入治疗前评估及治疗。四、治疗（一）治疗目标最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长生存时间；对于适合的患者，追求临床治愈（即停止治疗后持续HBsAg阴性，伴或不伴抗-HBs阳转，HBVDNA低于检测下限，肝功能正常）。（二）治疗适应证符合以下任一条件的慢性HBV感染者均应考虑抗病毒治疗：HBeAg阳性慢性乙肝患者：ALT持续升高＞2×ULN（ULN为正常上限），或ALT持续正常但年龄＞30岁且有肝硬化/HCC家族史，或肝组织学有中重度炎症坏死/纤维化；HBVDNA＞2×10^4IU/ml。HBeAg阴性慢性乙肝患者：ALT持续升高＞2×ULN，或ALT持续正常但年龄＞30岁且有肝硬化/HCC家族史，或肝组织学有中重度炎症坏死/纤维化；HBVDNA＞2×10^3IU/ml。乙肝相关肝硬化患者：无论ALT及HBeAg状态如何，只要HBVDNA可检测到，均应抗病毒治疗；失代偿期肝硬化患者需终身治疗。HBV相关HCC患者：无论HBVDNA水平如何，均应尽早启动抗病毒治疗。免疫抑制人群：接受化疗、放疗、免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性患者，应在治疗前启动预防性抗病毒治疗；HBsAg阴性但抗-HBc阳性的高危患者（如接受B细胞清除治疗），也可考虑预防性抗病毒治疗。孕妇：HBVDNA＞2×10^5IU/ml时，妊娠24~28周启动抗病毒治疗以阻断母婴传播。（三）一线抗病毒药物1.核苷（酸）类似物（NA）NA通过抑制HBV逆转录酶活性阻断病毒复制，具有口服方便、安全性好、抑制病毒作用强等特点，适用于大多数慢性乙肝患者。一线推荐药物包括：药物名称剂量与用法特点不良反应恩替卡韦（ETV）口服，0.5mg/次，每日1次，空腹服用（餐前或餐后2小时）。强效抑制HBV，耐药发生率极低，长期治疗安全性好。罕见不良反应，如头痛、疲劳、眩晕、恶心等，肾功能不全患者需调整剂量。富马酸替诺福韦酯（TDF）口服，300mg/次，每日1次，可与食物同服。强效抑制HBV，耐药率低，可用于母婴阻断。长期治疗可能出现肾毒性、低磷性骨病，肾功能不全、骨病患者慎用。富马酸丙酚替诺福韦（TAF）口服，25mg/次，每日1次，与食物同服。肝脏靶向性强，抗病毒效力与TDF相当，对肾功能及骨代谢影响更小。不良反应轻微，如头痛、恶心、腹泻等，价格相对较高。艾米替诺福韦（TMF）口服，25mg/次，每日1次，空腹或与食物同服均可。新型替诺福韦前体药物，安全性良好，对肾功能及骨代谢影响小，适用于合并肾功能不全或骨病风险的患者。常见不良反应为丙氨酸氨基转移酶升高，多为轻度，可自行恢复。2.聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）通过激活宿主免疫应答清除HBV，具有疗程有限、不产生耐药、可实现较高HBeAg血清学转换率及HBsAg清除率等优势，但不良反应较多，适用于部分适合的患者。剂量与用法：PEG-IFNα-2a180μg/次或PEG-IFNα-2b1.0μg/kg/次，皮下注射，每周1次，疗程通常为48周，部分患者可延长至72周。适用人群：HBeAg阳性慢性乙肝患者，ALT水平为2~10×ULN，HBVDNA＜10^7IU/ml，无肝硬化或轻度肝硬化；年轻患者（＜40岁）、希望缩短疗程的患者、无NA治疗史的患者优先考虑。不良反应：包括流感样症状（发热、头痛、乏力等）、骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、甲状腺功能异常、精神异常（抑郁、焦虑等）、脱发等，治疗过程中需密切监测并及时处理。（四）治疗方案选择初治患者：优先推荐一线NA（ETV、TDF、TAF、TMF）或PEG-IFNα。对于追求临床治愈、无PEG-IFNα禁忌证的患者，可考虑PEG-IFNα单药治疗或NA联合PEG-IFNα治疗。经治患者：既往使用非一线NA（如拉米夫定、阿德福韦酯）出现耐药的患者，需根据耐药位点检测结果换用或加用一线NA；既往使用一线NA应答不佳的患者，可联合PEG-IFNα治疗或更换其他一线NA。特殊人群：孕妇优先选择TDF或TAF；儿童患者可选用ETV、TDF或PEG-IFNα（根据年龄调整剂量）；老年患者需评估肾功能及骨代谢情况，优先选择TAF或TMF；肾功能不全患者优先选择TAF、TMF或调整剂量的ETV。（五）治疗应答评估与管理1.病毒学应答：治疗24周时HBVDNA低于检测下限，提示应答良好；若HBVDNA仍可检测到，需评估患者服药依从性，必要时调整治疗方案。2.血清学应答：HBeAg阳性患者治疗后HBeAg转阴、抗-HBe转阳，提示免疫应答激活；HBsAg转阴伴抗-HBs阳转提示临床治愈。3.生化学应答：ALT恢复正常，提示肝细胞炎症坏死减轻。4.耐药管理：严格遵医嘱服药，避免自行停药或漏药；治疗过程中定期监测HBVDNA，若出现病毒学突破（HBVDNA较最低值上升≥1log10IU/ml），需及时进行耐药位点检测并调整治疗方案。（六）停药指征1.NA治疗的HBeAg阳性患者：实现HBeAg血清学转换，HBVDNA低于检测下限，ALT正常，巩固治疗至少12个月，总疗程至少48个月，可考虑停药，但停药后需密切监测复发。2.NA治疗的HBeAg阴性患者：建议长期治疗（终身治疗），若HBsAg转阴且HBVDNA低于检测下限持续6个月以上，可考虑停药。3.PEG-IFNα治疗患者：HBeAg阳性患者治疗48周时实现HBeAg血清学转换、HBVDNA低于检测下限、ALT正常，可停药；若未达到应答，可延长疗程至72周，仍无应答则换用NA治疗。4.肝硬化及HCC患者：需终身抗病毒治疗，不可随意停药。五、预防（一）乙肝疫苗接种乙肝疫苗接种是预防HBV感染最有效的措施，接种对象包括：新生儿：出生后12小时内接种首剂乙肝疫苗，1月龄、6月龄分别接种第2、3剂，全程接种后保护率可达95%以上。HBsAg阳性母亲的新生儿，需在出生后12小时内同时注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200IU和乙肝疫苗。婴幼儿及儿童：未接种或未完成全程接种的婴幼儿及儿童，需按程序补种乙肝疫苗。成人：未接种乙肝疫苗且HBV血清学标志物全阴性的高危人群，应接种乙肝疫苗，程序为0、1、6个月各接种1剂，接种后1~2个月检测抗-HBs，若抗-HBs＜10mIU/ml，需加强接种1剂。（二）母婴阻断1.孕前评估：HBsAg阳性育龄妇女孕前需检测HBVDNA、ALT、肝功能及肝脏影像学，评估疾病状态，必要时提前启动抗病毒治疗。2.孕期干预：HBVDNA＞2×10^5IU/ml的孕妇，妊娠24~28周启动TDF或TAF抗病毒治疗，产后可根据情况停药（肝硬化患者需终身治疗）。3.新生儿处理：所有新生儿出生后12小时内注射HBIG200IU和乙肝疫苗首剂，1月龄、6月龄完成第2、3剂疫苗接种，无需检测乳汁HBVDNA，可正常母乳喂养。（三）其他传播途径预防血液传播预防：严格执行输血及血制品筛查制度，避免不必要的输血和注射；推广一次性注射器和医疗器械的使用；规范医疗操作，防止职业暴露；不共用剃须刀、牙刷等个人物品。性传播预防：HBsAg阳性者的性伴侣需检测HBV血清学标志物，阴性者接种乙肝疫苗；性行为时使用安全套可降低感染风险。密切接触者预防：HBsAg阳性者的家庭成员及密切接触者需检测HBV血清学标志物，阴性者接种乙肝疫苗。六、特殊人群管理（一）儿童慢性HBV感染者1.诊断：儿童HBV感染多为母婴传播所致，对于HBsAg阳性的儿童，需定期监测ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe及肝脏影像学。2.治疗指征：ALT持续升高＞2×ULN，或肝组织学有中重度炎症坏死/纤维化；HBeAg阳性者HBVDNA＞2×10^4IU/ml，HBeAg阴性者HBVDNA＞2×10^3IU/ml。3.治疗药物：可选用ETV（2岁及以上）、TDF（12岁及以上）或PEG-IFNα（1岁及以上），需根据年龄及体重调整剂量。（二）孕妇慢性HBV感染者1.孕前管理：HBsAg阳性孕妇孕前需评估疾病状态，若符合治疗指征，应提前启动抗病毒治疗，待病情稳定后再妊娠。2.孕期管理：HBVDNA＞2×10^5IU/ml的孕妇妊娠24~28周启动抗病毒治疗，选择TDF或TAF；孕期定期监测肝功能、HBVDNA及胎儿发育情况。3.产后管理：产后可立即停药（肝硬化患者除外），停药后密切监测ALT及HBVDNA；鼓励母乳喂养，无需检测乳汁HBVDNA。（三）老年慢性HBV感染者老年患者常合并基础疾病（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），治疗前需全面评估身体状况，优先选择安全性好、对肾功能及骨代谢影响小的药物（如TAF、TMF）；治疗过程中密切监测肾功能、骨密度及药物不良反应。（四）免疫抑制人群1.HBsAg阳性患者：接受免疫抑制治疗前1~2周启动抗病毒治疗，优先选择强效低耐药的NA（如TDF、TAF）；免疫抑制治疗结束后，需继续抗病毒治疗至少6个月（B细胞清除治疗患者需继续治疗12个月以上）。2.HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者：接受B细胞清除治疗（如利妥昔单抗）时，可考虑预防性抗病毒治疗；治疗过程中监测HBsAg，若出现阳转需立即启动规范抗病毒治疗。七、随访监测随访监测的目的是评估疾病进展、治疗应答及不良反应，及时调整治疗方案，早期发现肝硬化、HCC等并发症。（一）未治疗患者免疫耐受期患者：每6~12个月监测ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe、肝脏影像学及AFP。免疫清除期患者：每3~6个月监测ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，每6~12个月监测肝脏影像学及AFP；若ALT持续升高，需缩短监测间隔并考虑启动抗病毒治疗。非活动期患者：每6~12个月监测ALT、HBVDNA、HB