急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南20231诊断1.1定义与病理生理急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发冠状动脉腔内完全或近完全闭塞性血栓形成，导致心肌透壁性缺血坏死，心电图表现为ST段持续性抬高的急性冠状动脉综合征，约占所有急性心肌梗死的30%~40%。病理核心是血栓闭塞导致心肌持续性缺血，随着缺血时间延长，坏死心肌面积进行性扩大，再灌注治疗时间直接决定患者预后，总缺血时间每延长30min，1年死亡率增加7.5%。1.2临床诊断要点1.2.1临床表现典型表现为胸骨后压榨性疼痛/憋闷感，可放射至左肩、下颌、颈部，持续时间常超过20min，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，可伴出汗、恶心、呼吸困难、低血压等。约20%~30%的STEMI患者临床表现不典型，多见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者，可表现为牙痛、咽痛、上腹痛、腰痛，或仅表现为呼吸困难、意识模糊、晕厥，临床漏诊误诊率可达15%以上。对于出现不明原因上述症状的高危人群，需常规排查STEMI。1.2.2心电图检查心电图是STEMI首选快速诊断方法，诊断标准为：①相邻两个导联新发ST段抬高（J点后60ms测量）：胸导联V2~V3，年龄≥40岁男性ST抬高≥0.2mV，<40岁男性≥0.25mV，所有年龄女性≥0.15mV；肢体导联相邻导联ST抬高≥0.1mV；②新发完全性左束支传导阻滞；③后壁心肌梗死时V7~V9导联ST抬高≥0.05mV，下壁心肌梗死需常规加做右胸导联V3R~V5R，明确是否合并右室心肌梗死。约10%~20%的STEMI患者发病早期无典型ST段抬高表现，需间隔5~10min复查心电图，或结合18导联心电图明确诊断。临床怀疑STEMI且符合典型心电图改变者，无需等待心肌损伤标志物结果即可启动再灌注治疗。1.2.3心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断STEMI首选的心肌损伤标志物，发病1~3h即可检测到升高，10~24h达峰值，升高水平与梗死面积呈正相关，可持续升高7~14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对再发心肌梗死的诊断价值优于肌钙蛋白，对于怀疑再梗死的患者需动态检测CK-MB。需要强调的是，心肌损伤标志物升高是诊断的补充，不能作为排除或启动再灌注治疗的依据，避免因等待标志物结果延误治疗。1.2.4鉴别诊断STEMI需与以下急危重症鉴别：①主动脉夹层：表现为撕裂样剧烈胸痛，双上肢血压差>20mmHg，无典型对应导联ST段弓背向上抬高，主动脉CTA可明确；②急性肺栓塞：表现为胸痛、呼吸困难、晕厥，常伴低氧血症，D-二聚体显著升高，肺动脉CTA可明确；③急性心包炎：表现为胸痛伴广泛ST段弓背向下抬高，无对应性ST-T改变，超声心动图常可发现心包积液。2院前急救与再灌注治疗2.1院前急救核心原则STEMI救治的核心理念是“时间就是心肌，时间就是生命”，缩短总缺血时间是改善预后的关键。2023指南推荐建立区域协同救治网络，要求：①急救医疗服务（EMS）接到呼救后12min内到达现场，常规完成12导联（疑诊后壁/右室心梗加做18导联）心电图检查，远程传输心电图至接诊PCI中心，提前启动导管室激活流程；②首次医疗接触（FMC）后10min内完成诊断，启动再灌注治疗预案，对于符合指征的患者，院前即可给予阿司匹林+P2Y12抑制剂负荷量；③对于非PCI医院就诊的患者，优先评估FMC至球囊扩张（FMC-to-B）时间，预计可在120min内完成球囊扩张者，直接转运至PCI中心行直接PCI；预计超过120min且发病12h以内无禁忌证者，就地溶栓后转运至PCI中心。2.2再灌注治疗总原则①发病12h以内，符合STEMI诊断标准，无再灌注禁忌证者，必须行紧急再灌注治疗；②发病12~24h，仍存在进行性胸痛、心肌缺血证据（ST段持续抬高、心电不稳定）、血流动力学不稳定者，仍可行紧急再灌注治疗；③发病超过24h，梗死相关动脉（IRA）完全闭塞，患者无缺血症状、血流动力学稳定，不推荐常规行急诊PCI，待病情稳定后评估缺血情况再行择期干预；④合并心源性休克或机械并发症者，无论发病时间，均应紧急行再灌注治疗。2.3直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）PPCI是STEMI首选的再灌注治疗方式，要求FMC-to-B时间≤90min，转运患者FMC-to-B时间≤120min。2.3.1适应证：①所有发病12h以内的STEMI，无禁忌证；②发病12~24h，仍有心肌缺血、血流动力学或心电不稳定；③无论发病时间，合并心源性休克；④溶栓失败后，存在持续性心肌缺血，行补救性PCI。2.3.2操作要点：①入路选择：推荐优先选择桡动脉入路，Meta分析显示桡动脉入路较股动脉入路可降低30%以上的出血并发症，降低30d全因死亡率，仅在桡动脉入路失败或存在禁忌时选择股动脉入路；②病变处理策略：优先仅处理梗死相关动脉（IRA），不推荐血流动力学稳定的STEMI患者同期处理非IRA严重狭窄病变，对于多支病变患者，可在IRA干预后2~7d分期处理非IRA病变，降低不良事件风险；仅合并心源性休克的患者，可考虑同期干预明显狭窄的非IRA病变；③血栓处理：不推荐常规血栓抽吸，对于IRA高血栓负荷（TIMI血栓分级≥3级）、IRA远端栓塞风险高的患者，可选择性行血栓抽吸，改善心肌灌注；④支架选择：推荐优先使用新一代药物洗脱支架（DES），较第一代DES和裸金属支架（BMS）可降低支架内再狭窄发生率40%以上，降低支架内血栓风险30%，仅对于近期需要行大手术、无法耐受12个月双抗血小板治疗的患者，可选择BMS。2.4静脉溶栓治疗静脉溶栓是STEMI再灌注治疗的重要替代方式，尤其在缺乏急诊PCI条件的基层医疗机构，可快速开通血管，每延迟1h溶栓，1年死亡率增加10%，尽早溶栓可显著降低死亡率。2.4.1适应证：①发病12h以内，预计FMC-to-B无法在120min内完成，无溶栓禁忌证；②发病12~24h，仍有进行性胸痛，ST段持续抬高，无溶栓禁忌证。2.4.2禁忌证：绝对禁忌证：既往颅内出血史，已知结构性颅内血管病变（如动静脉畸形），颅内恶性肿瘤，近3个月内发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，可疑主动脉夹层，活动性出血或出血性疾病，近1个月内严重颅脑外伤、面部创伤，未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，药物治疗无法降至安全范围）。相对禁忌证：近3个月内创伤、大手术、内脏出血，活动性消化性溃疡，近期（<2周）穿刺不能压迫的血管穿刺，妊娠，严重肝功能肾功能不全，感染性心内膜炎。2.4.3药物方案：优先推荐特异性纤溶酶原激活剂，溶栓再通率高于非特异性药物，出血风险更低：①阿替普酶：90min给药方案：15mg静脉推注，继以0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg）30min内静脉滴注，再以0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）60min内静脉滴注，总剂量不超过100mg；②替奈普酶：根据体重调整剂量，体重<60kg给予30mg，60~69kg给予35mg，70~79kg给予40mg，80~89kg给予45mg，≥90kg给予50mg，单次2~5min静脉推注，给药方便，院前溶栓更适合。对于无特异性纤溶酶原激活剂的单位，可选用尿激酶，150万单位30min内静脉滴注。2.4.4溶栓后处理：溶栓后需评估血管再通，临床再通标准为：2h内抬高的ST段回落≥50%，胸痛症状明显缓解，出现再灌注心律失常（如加速性室性自主心律），符合两项及以上考虑再通。溶栓成功患者，推荐在溶栓后2~24h内行常规冠脉造影，评估冠脉情况，必要时干预IRA；溶栓未成功患者，应紧急行补救性PCI。不推荐常规全剂量易化PCI（溶栓后立即PCI），可增加出血风险，仅对于高危患者转运时间延长的情况，可考虑半剂量溶栓后行PCI。2.5急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）对于PPCI失败，IRA无法开通，或冠脉解剖不适合PCI（如左主干复杂分叉病变、多支弥漫病变合并糖尿病），或合并心肌梗死后机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂、心室游离壁破裂）的患者，需紧急行CABG治疗。对于血流动力学不稳定的心源性休克患者，术前需行主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持，降低手术风险。3围术期与基础药物治疗3.1抗血小板治疗所有STEMI患者无禁忌证，均需尽早启动抗血小板治疗：①阿司匹林：负荷量300mg嚼服，维持量75~100mg每日1次，终生服用，禁忌证为阿司匹林过敏、活动性出血；②P2Y12受体抑制剂：优先推荐替格瑞洛，负荷量180mg口服，维持量90mg每日2次，维持12个月后可改为60mg每日2次长期维持，尤其对于缺血高危患者；对于替格瑞洛禁忌（如严重心动过缓未植入起搏器、严重出血病史），选用氯吡格雷，负荷量600mg口服，维持量75mg每日1次。溶栓患者的P2Y12抑制剂调整：年龄≤75岁给予负荷量，年龄>75岁不给予负荷量，直接维持量。③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：不推荐常规术前预防性应用，仅用于PPCI中出现高血栓负荷、无复流、慢血流时临时冠脉内或静脉应用。3.2抗凝治疗所有STEMI患者无论采用何种再灌注方式，均需常规抗凝治疗：①PPCI患者：可选用普通肝素（100U/kg静脉推注，术中监测活化凝血时间ACT维持在250~300s），或依诺肝素（1mg/kg静脉推注，术中不追加），或比伐卢定，对于出血高危患者，优先推荐比伐卢定，降低出血风险；②溶栓患者：推荐依诺肝素，年龄<75岁，30mg静脉推注，继以1mg/kg每12h皮下注射，年龄≥75岁，不给予静脉推注，直接0.75mg/kg每12h皮下注射，疗程不超过7d；也可选用普通肝素，溶栓前60U/kg静脉推注，继以12U/(kg·h)静脉滴注，维持APTT在对照值的1.5~2.5倍，疗程48h。抗凝治疗疗程：不推荐PPCI术后常规延长抗凝，除非存在其他抗凝指征（如房颤、静脉血栓栓塞），一般抗凝治疗至出院，总疗程不超过48~72h。3.3改善预后的基础药物①β受体阻滞剂：无禁忌证的STEMI患者，应在发病24h内启动口服β受体阻滞剂，从小剂量开始逐渐滴定至靶剂量，可降低心肌耗氧，减少梗死面积，降低恶性心律失常发生率，降低长期死亡率。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、心动过缓（心率<50次/分）、低血压、急性左心衰发作。优先选择选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔，静息心率控制在55~60次/分为目标。②ACEI/ARB/ARNI：无禁忌证的患者，发病24h内启动，长期服用可改善心室重构，降低心衰发生率，降低死亡率。优先推荐ACEI，不能耐受ACEI（干咳）换用ARB；对于合并左心室射血分数降低（LVEF<40%）的STEMI患者，优先推荐ARNI，疗效优于ACEI/ARB，可进一步降低15%以上的心血管死亡风险。③他汀类药物：所有无禁忌证的STEMI患者，均需启动高强度他汀治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%；对于12个月内发生过2次及以上主要不良心血管事件（MACE）的极高危患者，LDL-C目标<1.0mmol/L。高强度他汀治疗未达标者，加用依折麦布，仍未达标加用PCSK9抑制剂，可进一步降低20%以上的MACE风险。④醛固酮受体拮抗剂（MRA）：对于LVEF≤40%，无肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²禁用）、高钾血症（血钾>5.0mmol/L禁用）的患者，加用螺内酯20~40mg每日1次，长期服用改善预后。3.4抗缺血药物硝酸酯类：发病24h内存在持续性胸痛、高血压、肺淤血的患者，可给予硝酸甘油静脉滴注，低血压（收缩压<90mmHg）、右室心肌梗死、心动过缓禁用。钙通道阻滞剂：仅用于β受体阻滞剂禁忌，或合并顽固性心绞痛的患者，不推荐常规应用。4并发症处理4.1心律失常①缓慢性心律失常：无症状的窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞，无需特殊处理，密切观察；有症状的缓慢性心律失常（低血压、黑蒙），先给予阿托品0.5~1mg静脉推注，无效者植入临时起搏器；高度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、窦性停搏，立即植入临时起搏器，多数患者术后传导恢复，可拔除，持续不恢复者需植入永久起搏器。②快速性心律失常：室性早搏、非持续性室速，无需预防性应用抗心律失常药物，纠正低钾低镁血症即可；持续性室速、心室颤动，立即给予直流电复律/除颤，复苏成功后给予胺碘酮静脉滴注维持，预防复发；心房颤动合并快心室率，血流动力学不稳定者立即电复律，稳定者给予β受体阻滞剂或胺碘酮控制心室率，栓塞高危患者（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）给予抗凝治疗。4.2心力衰竭与心源性休克STEMI合并心力衰竭按Killip分级，KillipⅡ级及以上患者，需给予氧疗，存在低氧血症（血氧饱和度<90%）或呼吸窘迫者，给予无创正压通气，无效者气管插管机械通气。药物治疗：存在肺淤血水肿者给予利尿剂呋塞米静脉推注，尽早启动ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、MRA，改善远期预后。心源性休克是STEMI最常见的死亡原因，死亡率可达40%~50%，处理原则：①尽快行紧急再灌注治疗，开通IRA；②血流动力学支持：对于药物无法维持血压的患者，首选IABP辅助，存在严重低心排血量者，给予ECMO或Impella左室辅助装置支持；③必要时短期应用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）维持血压，待血流动力学稳定后尽早停用。4.3机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂，多发生在发病1周内，死亡率高达80%以上。处理原则：立即给予血流动力学支持（IABP、ECMO），紧急外科手术修补，同时行CABG；对于小的室间隔穿孔，血流动力学稳定，可延期至2~4周后手术，降低手术死亡率。4.4梗死后心包炎分为早期心包炎和Dressler综合征，表现为胸痛、心包摩擦音、发热，给予阿司匹林或非甾体抗炎药治疗，疗效不佳者给予低剂量糖皮质激素，预后良好。5出院后长期管理与二级预防5.1出院前危险分层出院前采用Grace评分进行危险分层，Grace评分<109分为低危，109~140分为中危，>140分为高危，指导治疗方案调整和预后评估。常规行超声心动图检查，评估LVEF、室壁运动、有无室壁瘤、机械并发症，必要时行负荷心肌灌注显像，评估残余心肌缺血。5.2生活方式干预严格戒烟，包括避免二手烟，完全戒酒或严格限酒（男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g），控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性<85cm，低盐低脂