原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识（2024版）

原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识（2024版）原发性醛固酮增多症（以下简称原醛）是一类因肾上腺皮质病变导致醛固酮自主性分泌过多，进而引起水钠潴留、肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床以高血压伴或不伴低血钾为主要表现的综合征。根据2020-2023年中国多中心高血压人群原醛筛查研究结果，原发性高血压患者中原醛患病率为4.0%~13.2%，其中2级高血压患病率约6.1%，3级高血压为13.0%，难治性高血压可达15.0%~20.0%，远高于既往认知。原醛患者因长期过量醛固酮暴露，对心肌、血管、肾脏产生独立于血压之外的毒性损伤，心血管不良事件（心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）发生风险较年龄、血压匹配的原发性高血压患者高2.3倍，慢性肾脏病进展风险升高1.5倍，早期诊断与规范治疗可显著降低不良预后风险。本共识基于近年国内外最新研究证据，结合中国临床实践，对原醛的诊断与治疗规范更新如下：一、人群筛查（一）筛查指征推荐对以下高危人群常规开展原醛筛查：1.持续性高血压，血压分级为2级（收缩压160~179mmHg/舒张压100~109mmHg）、3级（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）；2.难治性高血压：即使用3种足量降压药物（含利尿剂）仍不能将血压控制在140/90mmHg以下，或需≥4种降压药物才能控制血压者；3.高血压伴自发性低血钾（血钾<3.5mmol/L），或利尿剂诱导的持续性低血钾（血钾<3.0mmol/L）；4.高血压伴肾上腺偶发瘤；5.高血压发病年龄<40岁，或一级亲属中有<40岁早发脑血管病病史者；6.原醛患者的所有一级亲属（无论是否合并高血压）；7.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：近年研究显示OSA合并高血压人群中原醛患病率达17.8%，显著高于普通高血压人群，因此纳入常规筛查范围。（二）筛查前准备影响血浆醛固酮、肾素水平的药物会导致ARR（醛固酮/肾素比值）结果假阳性或假阴性，因此筛查前需规范调整用药：1.对ARR结果影响较大的药物需提前停用：螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利等保钾利尿剂需停用4~6周；噻嗪类、袢利尿剂停用2~4周。2.对ARR有中度影响的药物：ACEI、ARB、ARNI、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、非甾体类抗炎药需停用2周；若患者血压较高，停药风险大，可换用对ARR影响较小的药物控制血压，如α受体阻滞剂（多沙唑嗪、特拉唑嗪）或非二氢吡啶类CCB（维拉帕米缓释片），此类药物对ARR结果干扰极小，不会导致明显的假阳性或假阴性。3.若患者不能停用上述影响药物，且ARR结果为阴性，可基本排除原醛；若ARR结果阳性，需停药后重复检测。4.筛查前需将血钾纠正至正常范围（≥4.0mmol/L），低钾血症会抑制醛固酮分泌，导致ARR假阴性。（三）筛查方法血浆醛固酮/肾素比值（ARR）是原醛首选筛查指标，目前临床常用两种检测体系，对应不同切点：1.采用血浆肾素活性（PRA）检测时：ARR单位为（醛固酮ng/dl）/（PRAng·ml⁻¹·h⁻¹），切点为30，ARR≥30提示筛查阳性。2.采用直接肾素浓度（DRC）检测时：若醛固酮单位为pmol/L，DRC单位为mU/L，切点为3.8；若醛固酮单位为ng/dl，DRC单位为mU/L，切点为0.7，超过切点提示筛查阳性。3.注意事项：ARR检测需在清晨坐位休息15~30分钟后采血，卧位采血会降低诊断敏感性；若ARR结果处于临界范围，可重复检测1次，减少误差。二、定性诊断ARR筛查阳性者需进一步行确诊试验明确诊断，本共识推荐国内常用且安全性较高的两种确诊试验，具体方案如下：（一）生理盐水试验（NS试验）为首选确诊试验，适合心肾功能基本正常的患者：操作方法：试验前一晚卧位休息，清晨空腹卧位，4小时内匀速输注2L0.9%氯化钠溶液，输注结束后立即采血检测血浆醛固酮、肾素、血钾。诊断切点：输注后血浆醛固酮>10ng/dl（277pmol/L）可确诊原醛；<5ng/dl（139pmol/L）可排除原醛；5~10ng/dl为诊断可疑，需结合临床进一步检查，必要时直接行肾上腺静脉采血（AVS）。（二）卡托普利试验（CPT）适合心功能不全、肾功能不全不能耐受大量生理盐水输注的患者：操作方法：坐位休息15分钟后采血测基础醛固酮、肾素，口服卡托普利50mg，保持坐位2小时后再次采血测醛固酮、肾素，计算ARR。诊断切点：口服卡托普利2小时后ARR仍高于筛查切点，且血浆醛固酮>10ng/dl，醛固酮抑制率<30%，可确诊原醛。（三）简化诊断路径对于满足以下所有条件的高度疑诊原醛患者，可跳过确诊试验直接进入定位诊断：①ARR≥50（PRA法）；②合并自发性低钾血症；③肾上腺CT提示单侧肾上腺腺瘤，排除双侧增生。该路径可缩短诊断流程，不增加误诊风险。（四）分型与鉴别诊断1.原醛分为6种临床亚型：醛固酮腺瘤（APA，占原醛的30%~35%）、特发性醛固酮增多症（IHA，占60%~65%）、原发性肾上腺皮质增生（PAH，占1%~2%）、家族性醛固酮增多症（FH，分为FH1~FH4共4型）、醛固酮皮质癌（APC，<1%）、异位醛固酮分泌瘤（极罕见）。2.基因检测指征：推荐以下人群行基因检测明确家族性分型：①发病年龄<20岁；②一级亲属中有原醛或早发心血管病病史；③双侧肾上腺弥漫性增生；④醛固酮腺瘤发病年龄<30岁。3.鉴别诊断：需排除继发性醛固酮增多症，如肾动脉狭窄、肾素瘤、妊娠相关高血压、恶性高血压、利尿剂诱导的继发性醛固酮升高等。三、定位诊断原醛定位诊断的核心是明确是否为单侧醛固酮优势分泌，决定治疗方案选择：（一）肾上腺CT所有原醛患者均需先行肾上腺薄层增强CT扫描，层厚要求≤1mm，可清晰显示直径≥5mm的肾上腺结节，初步明确肾上腺病变的位置、大小、形态。CT的局限性：①约30%的APA直径<1cm，CT易漏诊；②年龄>40岁患者中，10%~20%存在无功能肾上腺偶发瘤，若原醛为双侧增生，易误将偶发瘤误诊为APA，导致错误的手术治疗。因此，CT仅作为初步定位方法，不能替代肾上腺静脉采血（AVS）。（二）肾上腺静脉采血（AVS）AVS是原醛定位诊断的金标准，诊断符合率较CT高30%~40%，推荐所有拟行手术治疗的原醛患者常规行AVS，仅满足以下所有条件者可省略AVS：①年龄<35岁；②自发性低钾血症；③血浆醛固酮显著升高；④CT提示单侧肾上腺孤立性腺瘤，对侧肾上腺形态正常。1.操作规范：推荐采用ACTH持续输注法，即采血前30分钟开始以50μg/h的速度持续输注ACTH，可减少醛固酮脉冲式分泌导致的误差，提高诊断准确性；操作成功的判断标准为：肾上腺静脉皮质醇浓度与外周静脉皮质醇浓度的比值（Cav/Cpv），右侧≥2.0，左侧≥1.5，提示采血成功，目前国内大中心AVS操作成功率可达90%以上。2.偏侧性判断：计算校正后醛固酮比值（校正ARR=醛固酮浓度/皮质醇浓度），单侧优势侧校正醛固酮比值与对侧比值的比（LR）≥4.0，诊断为单侧醛固酮优势分泌；LR<2.0诊断为双侧醛固酮分泌；2.0≤LR<4.0为交界性，需结合CT、生化结果综合判断，必要时重复AVS。四、治疗（一）治疗目标原醛治疗的核心目标为：纠正自主性高醛固酮血症，控制血压至达标，纠正低钾血症，逆转或延缓醛固酮介导的靶器官损伤，降低心血管不良事件与全因死亡率。（二）分型治疗1.单侧醛固酮优势分泌（APA、PAH）：推荐手术治疗，首选腹腔镜下保留肾上腺的腺瘤切除术，不常规推荐全肾上腺切除术。研究证实，对于APA患者，仅切除腺瘤保留正常肾上腺组织，术后高血压完全缓解率与全肾上腺切除术相当（分别为52%vs50%），但术后肾上腺皮质功能不全发生率从18.7%降至4.2%，显著改善患者术后生活质量，因此优先推荐保留肾上腺手术。术前准备：术前需纠正低钾血症，将血钾提升至4.0mmol/L以上，调整降压药物控制血压平稳，减少手术风险。术后管理：术后早期需密切监测血压、血钾，因长期高醛固酮抑制对侧肾上腺醛固酮分泌，部分患者术后可出现暂时性低醛固酮血症，表现为低血压、高血钾，需及时调整用药，必要时补充氯化钠。术后随访显示，APA术后高血压完全缓解率为35%~60%，部分缓解率为30%~45%，总有效率超过90%。术前年龄<50岁、病程<5年、术前仅需1~2种降压药、对侧肾上腺形态正常者，术后完全缓解率更高。对于不能耐受外科手术的单侧原醛患者，推荐采用药物治疗，也可选择选择性肾上腺动脉栓塞治疗，近年研究显示该方法治疗APA的术后1年有效率约72%，创伤小，恢复快，可作为外科手术的替代选择。2.双侧醛固酮分泌（IHA、FH）：推荐首选药物治疗，具体方案如下：（1）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为首选治疗药物：①螺内酯：起始剂量12.5~25mg/d，根据血压、血钾调整剂量，最大剂量不超过100mg/d。小剂量螺内酯联合其他降压药物可在保证疗效的同时，降低不良反应发生率；螺内酯剂量超过50mg/d时，男性乳房发育、性功能障碍发生率可达20%~30%，若出现不能耐受的不良反应，需换用其他药物。②依普利酮：为高选择性MRA，不结合雄激素、孕激素受体，不良反应发生率低，男性乳腺发育发生率不到5%，推荐作为不能耐受螺内酯不良反应患者的首选。依普利酮起始剂量为25mg每日2次，最大剂量不超过100mg/d。注意事项：MRA可导致高钾血症，eGFR<30ml/min/1.73m²患者禁用，eGFR30~45ml/min/1.73m²患者慎用，需从小剂量起始，用药后1~2周监测血钾与血肌酐，血钾超过5.5mmol/L需减量或停药。（2）上皮钠通道阻滞剂：阿米洛利、氨苯蝶啶，为MRA不耐受患者的二线选择。阿米洛利起始剂量2.5~5mg/d，最大剂量20mg/d；氨苯蝶啶起始剂量12.5~25mg/d，最大剂量200mg/d，不良反应发生率低于螺内酯，适合肾功能轻度异常的患者。（3）其他降压药物：CCB可协同降压，不影响醛固酮水平，可联合MRA使用；ACEI/ARB适用于合并糖尿病、慢性肾脏病蛋白尿的双侧原醛患者，需密切监测血钾。（4）家族性醛固酮增多症1型（FH1，糖皮质激素可抑制性原醛）：首选小剂量糖皮质激素治疗，推荐睡前口服泼尼松5~7.5mg，1~2个月后根据血压、醛固酮水平调整至最小维持量，一般维持量为2.5~5mg/d，可有效控制血压与血钾。3.醛固酮皮质癌：首选根治性肾上腺切除术，对于无法根治切除或已经转移的患者，采用米托坦联合顺铂、依托泊苷化疗，预后较差，5年生存率约20%~30%，需长期密切随访。五、特殊人群诊疗管理1.青少年原醛：青少年原醛家族性亚型占比超过30%，因此所有青少年原醛患者均需行基因检测，优先药物治疗，若明确为单侧优势分泌，身体条件允许可行手术治疗，术前必须行AVS定位。2.妊娠合并原醛：原醛合并妊娠早产、子痫前期发生率较普通妊娠高3倍，管理原则为：妊娠期间优先选择阿米洛利或依普利酮控制病情，降压可选择甲基多巴、二氢吡啶类CCB，禁用ACEI、ARB，螺内酯因对胎儿生殖发育存在潜在影响，妊娠分级为D类，不推荐使用；若病情稳定，可延迟手术至产后，若症状严重、药物控制不佳，可在妊娠中期（14~24周）行手术治疗。3.老年原醛：年龄>65岁的单侧优势原醛患者，若身体条件良好，能耐受手术，仍推荐手术治疗，术后可显著减少降压药物用量，降低心血管事件风险；若合并严重基础疾病，不能耐受手术，选择药物治疗。4.难治性高血压合并原醛：原醛是难治性高血压最常见的继发性病因，占比约18%，确诊后加用小剂量MRA可使超过70%的患者血压达标，因此所有难治性高血压患者必须常规筛查原醛。六、预后与随访原醛预后与诊断时机密切相关，早期诊断规范治疗的患者，心血管事件发生率与原发性高血压患者无显著差异，预后良好；未诊断的原醛患者，长期高醛固酮暴露会导致不可逆的靶器官损伤，预后较差。随访规范：1.手术治疗患者：术后1周监测血压、血钾，术后1个月、6个月、1年分别行全面评估，之后每年随