ANCA相关血管炎诊疗指南(2026年版)

ANCA相关血管炎诊疗指南(2026年版)本指南适用于成人及儿童抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）的临床诊断、分层治疗、长期管理及并发症防控，基于2021年至2025年全球范围内发表的127项随机对照试验（RCT）、38项大样本真实世界队列研究及11项遗传学与生物标志物研究证据，由国际血管炎联盟（VAS）联合中华医学会风湿病学分会、肾脏病学分会、呼吸病学分会、耳鼻喉头颈外科学分会共62名专家共同制定，证据等级分为A（高等级，基于多项设计良好的RCT或大样本队列研究）、B（中等级，基于单项RCT或多项观察性研究）、C（低等级，基于小样本观察性研究或专家共识）、D（极低级，仅基于专家经验），推荐强度分为1级（强推荐，明确获益远大于风险，适用于绝大多数患者）、2级（弱推荐，获益大于风险，需结合患者个体情况选择）。定义与临床分型2026版指南将AAV定义为以小血管壁坏死性炎症为核心病理特征、血清ANCA阳性为主要血清学标志的系统性自身免疫病，临床分为4种亚型：1.肉芽肿性多血管炎（GPA）：以坏死性肉芽肿性炎症为特征，主要累及上呼吸道、肺部及肾脏，PR3-ANCA阳性率约75%；2.显微镜下多血管炎（MPA）：以寡免疫复合物坏死性小血管炎为特征，无肉芽肿形成，主要累及肾脏、肺部，MPO-ANCA阳性率约80%；3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：以嗜酸性粒细胞浸润、坏死性肉芽肿性炎症、血管外肉芽肿为特征，常伴哮喘、过敏性鼻炎、外周血嗜酸性粒细胞升高，MPO-ANCA阳性率约40%；4.局限型AAV：仅累及单个器官系统（如上呼吸道、皮肤、眼部），无系统性受累，ANCA阳性率约35%。同时指南明确将ANCA亚型作为分型的核心参考指标，分为PR3-AAV、MPO-AAV、双阳性AAV（同时存在PR3-ANCA和MPO-ANCA）及ANCA阴性AAV，其中双阳性AAV复发率、脏器损伤风险均显著高于单阳性亚型，需按高危分层管理。流行病学数据显示，我国AAV年发病率为3.1/10万，其中MPO-AAV占比72.3%，GPA占21.1%，EGPA占6.2%，儿童AAV年发病率为0.42/10万，近5年呈逐年上升趋势。诊断路径与鉴别诊断临床表现筛查对于存在以下临床特征的患者需高度疑似AAV：1.全身非特异性症状：不明原因发热（体温>38℃持续2周以上）、乏力、体重下降（1个月内下降≥5%）；2.器官特异性表现：耳鼻喉受累（反复鼻窦炎、鼻出血、鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形、过敏性鼻炎、鼻息肉）、肺部受累（咯血、咳嗽、胸闷、胸部CT显示间质性肺炎、结节、空洞、肺泡出血征象）、肾脏受累（镜下血尿、蛋白尿、1个月内血肌酐升高≥30%）、神经系统受累（多发性单神经炎、中枢神经系统血管炎、颅神经麻痹）、皮肤受累（可触及紫癜、溃疡、皮下结节、网状青斑）、心脏受累（心肌炎、心包炎、心力衰竭、房室传导阻滞）、胃肠道受累（腹痛、消化道出血、穿孔）。实验室与病理检查ANCA检测需采用间接免疫荧光法（IIF）联合抗原特异性酶联免疫吸附试验（ELISA）作为初筛手段，高滴度PR3-ANCA或MPO-ANCA（≥4倍正常值上限）结合典型AAV临床表现可直接确诊，无需行受累组织活检（证据等级A，1级推荐）；低滴度ANCA（<4倍正常值上限）或临床表现不典型、ANCA阴性的疑似患者，需行受累器官活检明确诊断（证据等级A，1级推荐）。活检病理诊断标准如下：GPA可见坏死性肉芽肿性炎症、小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）壁炎症坏死；MPA可见寡免疫复合物沉积的坏死性小血管炎，无肉芽肿形成；EGPA可见小血管壁坏死性炎症、大量嗜酸性粒细胞浸润、血管外肉芽肿形成。新增生物标志物检测推荐：血清可溶性CD163、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、血浆细胞游离DNA（cfDNA）水平可作为AAV疾病活动度评估的补充指标，其水平升高与BVAS评分呈正相关，可用于预测治疗反应（证据等级B，2级推荐）；遗传学HLA-DQ、PRTN3位点检测可用于高危人群（家族史、反复不明原因器官损伤）的早期筛查（证据等级C，2级推荐）。其他常规实验室检查包括血常规、外周血嗜酸性粒细胞计数、尿常规、尿蛋白定量、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱，用于评估脏器损伤程度及鉴别其他自身免疫病。鉴别诊断AAV需与以下疾病进行鉴别：1.感染性疾病：活动性结核、深部真菌感染、感染性心内膜炎、梅毒等，可通过病原学检测、ANCA检测、病理活检鉴别；2.其他自身免疫病：系统性红斑狼疮相关血管炎、类风湿关节炎相关血管炎、抗肾小球基底膜病、IgA血管炎，可通过自身抗体谱、病理活检鉴别；3.药物诱导性AAV：常见诱导药物包括丙硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、免疫检查点抑制剂、米诺环素等，停药后多数患者病情可缓解，无复发倾向；4.恶性肿瘤：淋巴瘤、肺癌、血液系统恶性肿瘤，可通过影像学、病理活检鉴别。疾病分层标准2026版指南将AAV分为6个临床分层，为个体化治疗提供依据：1.局限期：仅累及单个器官系统，无内脏功能损伤，BVAS评分<6分；2.活动期（非危重）：存在多系统受累，无危重症表现，BVAS评分≥6分，eGFR≥30ml/min/1.73m²，无肺泡出血、中枢神经系统/心脏/胃肠道受累；3.活动期（危重/暴发性）：存在至少1项危重症表现，包括eGFR<30ml/min/1.73m²或1个月内eGFR下降≥50%、弥漫性肺泡出血、中枢神经系统血管炎、心肌受累、胃肠道出血/穿孔，BVAS评分≥15分；4.诱导缓解期：经治疗后BVAS评分较基线下降≥50%，但未达到完全缓解；5.持续缓解期：完全缓解（BVAS评分=0分）持续≥6个月；6.复发期：完全缓解后再次出现疾病活动，BVAS评分≥1分，分为轻度复发（仅累及皮肤、上呼吸道，无内脏功能损伤，BVAS评分<6分）和重度复发（出现内脏受累或BVAS评分≥6分）。分层治疗方案一般治疗所有AAV患者需戒烟、避免接触致敏原及可疑诱发药物，疾病活动期避免劳累及感染；缓解期需常规接种肺炎球菌疫苗、灭活流感疫苗、乙肝疫苗，禁止接种减毒活疫苗（证据等级A，1级推荐）；合并肾功能不全者采用低盐优质低蛋白饮食，血压控制目标为<130/80mmHg，尿蛋白控制目标为<0.5g/d（证据等级A，1级推荐）。诱导缓解治疗1.局限期AAV：推荐甲氨蝶呤（MTX）15~25mg/周联合小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d，4周内减量至10mg/d以下），诱导疗程6个月，缓解率可达85%以上（证据等级A，1级推荐）；MTX不耐受或合并肝功能异常者，采用吗替麦考酚酯（MMF）1.0~1.5gbid替代（证据等级B，1级推荐）；不推荐使用环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗（RTX），避免过度治疗。2.活动期非危重AAV：PR3-AAV患者优先推荐RTX联合糖皮质激素及avacopan方案，RTX用法为1g静脉滴注，第1、15天给药，avacopan30mgbid口服，泼尼松起始剂量0.5~1mg/kg/d，4周内减量至20mg/d，3个月内减量至10mg/d以下，该方案较CTX方案复发率降低32%，激素累积用量减少30%（证据等级A，1级推荐）；MPO-AAV患者可选择RTX或CTX方案，CTX用法为口服2mg/kg/d或静脉滴注0.5~0.75g/m²每月1次，累积剂量不超过8g（证据等级A，1级推荐）；RTX及CTX不耐受者可采用MMF1.5~2gbid联合糖皮质激素（证据等级B，2级推荐）。EGPA患者需加用美泊利单抗（抗IL-5单抗）100mg皮下注射每4周1次，可显著降低哮喘发作频率、减少激素用量及复发率（证据等级A，1级推荐）。3.活动期危重/暴发性AAV：首先予甲泼尼龙500~1000mg/d静脉滴注，连续3天冲击治疗，序贯泼尼松1mg/kg/d口服，联合RTX及血浆置换（证据等级A，1级推荐）；RTX用法同非危重患者，血浆置换每次1.5倍血浆容量，每天或隔天1次，共5~7次，合并弥漫性肺泡出血者优先采用无肝素膜式血浆置换，降低出血风险；eGFR<15ml/min/1.73m²需透析的患者，若诱导治疗6个月后仍未脱离透析，可停用免疫抑制治疗（证据等级B，2级推荐）；EGPA合并心肌受累的患者可加用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，连续5天，改善心肌预后（证据等级B，2级推荐）。维持缓解治疗PR3-AAV、双阳性AAV或有复发史的AAV患者维持治疗疗程至少5年，MPO-AAV无复发史患者维持治疗疗程至少3年（证据等级A，1级推荐）。维持方案首选RTX1g每6个月1次或500mg每4个月1次，较硫唑嘌呤（AZA）、MTX、MMF方案复发率降低40%以上（证据等级A，1级推荐）；RTX不耐受者可选择AZA2mg/kg/d或MMF1.0gbid（证据等级B，1级推荐）；维持治疗期间糖皮质激素尽量在12个月内减至5mg/d以下，条件允许者可完全停用激素（证据等级B，2级推荐）。复发治疗轻度复发患者可予泼尼松0.5mg/kg/d口服，调整维持免疫抑制剂剂量，若采用AZA/MMF维持者可换用RTX方案（证据等级B，1级推荐）；重度复发患者按初发危重AAV方案重新诱导治疗（证据等级A，1级推荐），复发后维持治疗疗程需延长2年以上。特殊人群治疗1.儿童AAV：诱导缓解推荐RTX375mg/m²每周1次共4次，或750mg/m²第1、15天给药，联合泼尼松1mg/kg/d，3个月内减量至10mg/d以下，CTX仅限RTX不耐受患者使用，剂量按体表面积调整，累积剂量不超过6g（证据等级B，1级推荐）；维持治疗采用RTX375mg/m²每6个月1次，疗程至少3年。2.妊娠与哺乳期患者：备孕前需达到持续缓解至少12个月，停用CTX、MTX、MMF至少6个月，RTX停用至少6个月；妊娠期间可使用小剂量泼尼松（≤10mg/d）、羟氯喹、AZA，避免使用RTX、CTX、MMF、avacopan、美泊利单抗（证据等级B，2级推荐）；妊娠期间出现重度疾病活动者，可予IVIG治疗，必要时终止妊娠；哺乳期可使用小剂量泼尼松、羟氯喹、AZA，无需停止哺乳。3.老年AAV患者（≥65岁）：诱导缓解治疗糖皮质激素起始剂量较常规剂量减少20%，CTX剂量减少30%，累积剂量不超过6g，RTX剂量无需调整，密切监测感染风险（证据等级B，1级推荐）。4.药物诱导性AAV：首先停用可疑诱导药物，轻度患者予泼尼松0.5mg/kg/d口服，重度患者按原发AAV诱导方案治疗，缓解后无需长期维持治疗，6个月后可停用所有免疫抑制剂（证据等级A，1级推荐）。疗效评估与长期监测疾病活动度采用伯明翰血管炎活动度评分（BVAS2003）进行评估，诱导缓解期间每2~4周评估1次，维持治疗期间每3个月评估1次。实验室监测指标包括血常规、肝肾功能、尿常规、尿蛋白定量、血沉、C反应蛋白、ANCA滴度，诱导期间每2~4周检测1次，维持期间每3~6个月检测1次；ANCA滴度较基线升高2倍以上提示复发风险升高，需缩短监测间隔，但无需直接调整治疗方案（证据等级B，2级推荐）。影像学监测：肺部受累患者每6个月行胸部CT检查，评估间质性肺炎或肺纤维化进展；肾脏受累患者每3个月检测eGFR、尿蛋白定量；耳鼻喉受累患者每6个月行耳鼻喉专科检查。并发症防控感染是AAV患者首位死亡原因，占所有死亡病例的45%，诱导缓解期间需常规预防肺孢子菌肺炎，予复方磺胺甲恶唑（SMZco）1片/天或每周3次，CD4+T细胞<200/μl的患者需持续预防至CD4+T细胞>300/μl（证据等级A，1级推荐）；乙肝表面抗原阳性患者常规予核苷类似物抗病毒治疗，结核潜伏感染患者予异烟肼预防治疗6个月（证据等级A，1级推荐）。糖皮质激素相关并发症防控：所有长期使用糖皮质激素的患者需补充钙剂（1000mg/d）及维生素D（800~1000IU/d），激素剂量>5mg/d、使用疗程超过3个月的患者加用双膦酸盐预防骨质疏松（证据等级A，1级推荐）；每3个月监测血糖、血压、血脂，及时干预激素相关代谢异常。远期并发症防控：30%的AAV患者随访5年进展至终末期肾病，需严格控制血压、尿蛋白，避免使用肾毒性药物；25%的MPA及EGPA患者随访5年出现肺纤维化，推荐予尼达尼布150mgbid治疗，延缓肺功能下降（证据等级B，2级推荐）；活动期患者静脉血栓栓塞发生率为8%，D-二聚体升高患者可予低