道路危险货物运输申请表

道路危险货物运输申请表

危货运输2表第1页，共6页

受理申请机关专用

道路危险货物运输申请表

说明

1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本且位

服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在电设区的市级道路运输管理机构提

出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料(材料要求见第6页)。

2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站(www.

mot.gov.cn)下裁打印。

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。

申请人基本信息

单位名称_____________XX科学研究院______________________________________

负责人姓名张x_____________________经办人姓名李x______________________

通信地址______北京市XX区XXX路XX号____________________________________

由口编：000xx电话010~~68xxxxxx

手机139xxxxxxxx电子邮箱xxx@126.com

危货运输2表第2页，共6页

申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）

1.现从事的道路危险货物运输经营范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类口第4类

□第5类口第6类□第8类□第9类

□剧毒化学品□医疗废物□危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项口1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项口4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

2.拟申请的道路危险货物运输范围

一、类别

□第1类□第2类□第3类□第4类

□第5类口第6类□第8类□第9类

口剧毒化学品口医疗废物口危险废物

二、项别（剧毒化学品除外）

□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项

□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项

□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项

□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项

三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】

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危险货物运输车辆信息

已购置危险货物运输车辆情况

拟用施式车

是否安装

辆运输的危

车辆核定车车辆是否配备具有行驶

序数车辆总质量罐体险货物中密

厂牌型号技术栽质量轴外廊有效通讯记录功能

号量类型（吨）容积度最大的货

等级（吨）数长宽高工具的卫星定

物品名及密

位装道

度

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

拟购置危险货物运输车辆情况

拟用罐式车

是否安装

辆运输的危

车辆核定车车辆是否配备具有行驶

序数车辆总质量罐体险货物中密

厂牌型号技术找质量轴外廊有效通讯记录功能

号量类型（吨）容积度最大的货

等级（吨）数长宽高工具的卫星定

物品名及密

位装置

度

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2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

表格不够，可另附表填写

危货运输2表第4页，共6页

如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。

现有危险货物运输车辆情况

拟用展式车

是否是否安装

雄辆运输的危

道路核定车车辆配备具有行驶

序厂牌车牌车辆总质量体险货物中密

运输技术栽质量轴外廓有效记录功能

号型号号类型（吨）容度最大的货

证号等级（吨）数长宽高通讯的卫星定

积物品名及密

工具位装置

度

1

2

3

4

5

6

表格不够，可另附表填写

表格不够，可另附表填写

设备情况

现场核查情况

配备情况所有权

（此栏由受理自清机关填写）

1防渗池自有

环境保护设备

2

消防设备灭火器自有

1危险品顶灯及标志自有

安全防2静电导电带自有

护设备3电源总开关自有

4火芯熄灭器自有

“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备

停车场地情况

停车场地地址XX区XXX路XX号

自有1,,租借口:期限

停车场地面积1000平米所有权

剧毒化学品爆炸品罐式

其它合计

拟投入专用车辆专用车辆专用车辆

车辆数量22

现场核查情况

（此栏由受理申

请机关填写）

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拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况危

货

岗位取得相应从业资从业资格

序号姓名性别年龄运

（工种）驾驶证时间格证号证类型

输

U0XXXXXXXXX圻笥运W.6险比

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20

表

21

22

23

24

请

25

在

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所

27提

28供

的

表格不够，可另附表填写申

请

注：非驾驶人员穴填写“取得相应驾驶证时间”栏

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注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏

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