2026年慢性病长期随访质量提升规范题库

2026年慢性病长期随访质量提升规范题库一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，原发性高血压患者随访服务的对象是？A.辖区内所有居民B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者C.辖区内确诊的继发性高血压患者D.辖区内18岁及以上高血压高危人群答案B2.2型糖尿病患者的随访频率，规范要求至少为？A.每周1次B.每月1次C.每季度1次D.每半年1次答案C3.在慢性病随访中，若患者此次随访血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，下次随访时间应预约在？A.1周内B.2周后C.1个月后D.3个月后答案D4.对于失访的慢性病患者，规范要求随访人员应采取的首要措施是？A.直接判定为死亡B.立即剔除档案C.通过多种途径（电话、入户、联系亲属等）尽力查找D.维持原状，等待患者主动联系答案C5.计算身体质量指数（BMI）的公式是？A.BB.BC.BD.B答案B6.在随访记录表中，关于“服药依从性”的评估，下列哪项不属于规范中的分类选项？A.规律B.间断C.不服药D.拒绝答案D7.慢性病长期随访质量控制中，核查“档案真实性”时，核心指标不包括？A.电话核实B.面访核实C.逻辑纠错D.患者签字确认答案C8.高血压患者随访时，建议每日食盐摄入量应控制在？A.<3gB.<5gC.<6gD.<10g答案C9.对于出现严重药物不良反应或难以耐受的高血压患者，随访医生应？A.增加药物剂量B.建议转诊至上级医院C.停止所有药物并观察D.更换为同类药物答案B10.糖尿病患者随访中，空腹血糖的控制目标值（一般成人）通常建议为？A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.7.0-10.0mmol/LD.<11.1mmol/L答案B11.随访数据录入信息系统时，为保证数据质量，必须进行的操作是？A.仅录入阳性体征B.录入后进行逻辑校验C.可在下月补录D.由非医务人员代录答案B12.慢阻肺（COPD）患者随访中，评估肺功能的主要指标是？A.血氧饱和度B.FEV1/FVC（一秒率）C.肺活量D.残气量答案B13.按照《规范》，对确诊的2型糖尿病患者，每年至少提供几次面对面随访？A.2次B.4次C.6次D.12次答案B14.随访服务中，针对吸烟的高血压患者，医生应给予的干预措施属于？A.药物治疗B.非药物治疗C.转诊治疗D.康复治疗答案B15.某高血压患者随访记录显示收缩压为150mmHg，舒张压为90mmHg，其血压分级属于？A.正常血压B.正常高值C.1级高血压（轻度）D.2级高血压（中度）答案C16.慢性病随访表中的“症状”栏，若患者无症状，应填写？A.空白B.0C.无D./答案C17.随访质量提升中，对于“规范管理率”的计算公式是？A.规范管理人数/辖区内常住成年人口数×100%B.规范管理人数/辖区内估算患病人数×100%C.规范管理人数/登记在册的患病人数×100%D.随访人数/登记在册的患病人数×100%答案C18.老年人健康管理服务规范要求，65岁及以上老年人每年进行一次？A.血常规B.健康体检C.心电图D.胸部CT答案B19.在随访过程中，发现糖尿病患者出现足部皮肤破溃，且伴有感染迹象，随访医生应？A.嘱患者自行换药B.立即予以清创处理C.建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况D.增加口服抗生素答案C20.为提高随访依从性，预约随访时间的最佳做法是？A.随机指定时间B.仅在工作日上午C.与患者协商确定方便的时间D.仅通过电话通知答案C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.慢性病长期随访的核心目标包括？A.监测病情变化B.评估治疗效果C.提高患者依从性D.降低医疗费用支出E.预防并发症答案A,B,C,E2.高血压患者随访时，需要询问并记录的“生活方式”指导内容包括？A.吸烟情况B.饮酒情况C.运动D.摄盐情况E.心理调整答案A,B,C,D,E3.糖尿病患者随访中，如果出现以下哪些情况，建议转诊？A.空腹血糖>16.7mmol/LB.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgC.存在意识障碍D.出现新的并发症或原有并发症加重E.妊娠期妇女答案A,B,C,D,E4.慢性病随访质量评价中，常见的“逻辑错误”包括？A.男性患者有“子宫肌瘤”病史B.舒张压大于收缩压C.空腹时间小于8小时但记录为空腹血糖D.身高与BMI计算结果不符E.随访日期早于建档日期答案A,B,C,D,E5.随访医生在评估患者“服药依从性”时，可以通过哪些维度判断？A.患者口述服药情况B.剩余药量计算C.家属证实D.服药后的反应E.是否按时取药答案A,B,C,E6.关于慢性病患者的分类干预，下列说法正确的有？A.控制满意则维持原方案B.控制不满意则调整药物或增加非药物干预力度C.出现不良反应则换药或停药D.新发并发症需立即转诊E.所有患者每年必须调整一次用药方案答案A,B,C,D7.规范的慢性病随访档案应具备哪些属性？A.真实性B.完整性C.连续性D.规范性E.随意性答案A,B,C,D8.对脑卒中患者进行康复随访时，应重点评估的内容包括？A.肢体运动功能B.语言功能C.吞咽功能D.心理状态E.生活自理能力（ADL）答案A,B,C,D,E9.提高慢性病随访质量的管理措施包括？A.定期开展业务培训B.建立绩效考核机制C.实施抽查与复核D.优化信息系统录入流程E.允许医生根据经验随意修改随访表答案A,B,C,D10.随访中关于“吸烟”的定义，下列哪些情况属于“吸烟”？A.每日吸烟B.间歇吸烟C.已戒烟（过去吸烟但现在不吸）D.从不吸烟E.被动吸烟答案A,B三、判断题（每题1分，共10分）1.只要患者血压控制在正常范围内，就可以停止服用降压药物。答案错误解析高血压通常需要终身服药，擅自停药可能导致血压反弹，引发心脑血管意外。2.慢性病随访可以通过电话、门诊、家庭访视等多种方式进行，但每年至少应有一次面对面的随访。答案正确3.随访记录表中，如果某项检查未做，该项可以留空不填。答案错误解析未做的检查应填写“-”或根据系统要求填写特定代码，不能留空，以免造成数据缺失或逻辑错误。4.65岁及以上老年人健康管理中的健康体检，必须包含空腹血糖和血脂检测。答案正确5.对于确诊的严重精神障碍患者，随访要求比高血压和糖尿病患者更频繁，通常每2周或每月一次。答案错误解析严重精神障碍患者病情稳定者每3个月随访一次，病情不稳定者视情况增加频次，但并非所有都要求每2周或每月。6.随访时测量血压，如果患者情绪激动，应立即测量并记录，以反映真实状态。答案错误解析患者情绪激动或剧烈运动后应休息15-30分钟再测量，否则测得数值偏高，不能代表静息状态血压。7.糖尿病患者随访中，若足背动脉搏动减弱或消失，属于必须记录的阳性体征。答案正确8.随访数据的“及时性”是指随访必须在当月内完成并录入系统。答案正确9.慢性病随访中，如果患者拒绝回答某些问题（如饮酒史），医生可以强行根据估算填写。答案错误解析应尊重患者隐私，如实记录“不详”或“拒答”，不可伪造数据。10.质量控制抽查发现随访记录造假（如虚构电话记录），属于严重违规行为。答案正确四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例背景：患者，男，58岁，确诊2型糖尿病5年，高血压3年。目前服用二甲双胍0.5gbid，硝苯地平控释片30mgqd。本次随访数据：身高170cm，体重80kg，BMI27.7（超重），血压150/95mmHg，空腹血糖8.5mmol/L。患者自述：近期工作忙，经常忘记服药，饮食控制不严，偶尔应酬饮酒，无头晕头痛，无多饮多尿，无低血糖反应。问题：(1)请评估该患者的病情控制情况（血压、血糖、BMI）。(2)指出该患者在依从性方面存在的问题。(3)作为随访医生，应给出哪些具体的干预措施？答案：(1)病情评估：-血压：150/95mmHg，未达标（一般目标<140/90mmHg）。-血糖：空腹8.5mmol/L，未达标（一般目标<7.0mmol/L）。-BMI：27.7kg/m²，属于超重（24≤BMI<28）。(2)依从性问题：-服药依从性差：“经常忘记服药”。-生活方式依从性差：饮食控制不严，偶尔饮酒。(3)干预措施：-非药物干预：加强健康教育，强调规律服药的重要性；制定减重计划（控制总热量、低盐低脂饮食）；限制饮酒；建议增加规律运动。-药物干预：现有血压、血糖控制均不理想，且依从性差。首先强化依从性，若2周后仍不达标，需考虑调整药物方案（如增加降压药种类或剂量，或加用降糖药），建议患者密切监测。-随访计划：因控制不满意，嘱患者2周后复诊，增加随访频次。2.案例背景：社区卫生服务中心在进行季度慢性病随访质量抽查时，随机抽取了10份高血压患者档案。发现以下问题：-档案A：连续3次随访记录的身高数值分别为165cm、168cm、162cm。-档案B：随访记录中，收缩压为120mmHg，舒张压为85mmHg，但在“用药情况”栏填写了“未服药”，且既往史无高血压。-档案C：所有随访记录的“随访方式”均为“电话”，且无任何“入户”或“门诊”记录。-档案D：最近一次随访日期为2025年10月15日，但系统录入时间为2026年1月10日，且无补录说明。问题：(1)请分别分析上述4份档案存在的具体质量问题。(2)针对这些问题，中心应采取哪些整改措施以提升随访质量？答案：(1)质量问题分析：-档案A（逻辑错误）：成年人身高在短期内不应出现大幅波动，存在明显的录入错误或造假嫌疑，未通过逻辑校验。-档案B（诊断与用药矛盾）：血压数值正常但记录“未服药”且“无高血压史”，提示可能是为了凑“控制率”而虚构的健康人档案，或诊断录入错误。-档案C（随访方式单一）：长期仅使用电话随访，不符合规范中“每年至少一次面对面随访”的要求，可能导致体征数据（如体重、腰围）缺失或不准确。-档案D（及时性差）：随访记录滞后录入超过2个月，未在规定时间内（通常要求1