主动脉夹层急救与护理（2026版）

主动脉夹层急救与护理（2026版）从急诊识别到长期管理——2026最新指南全链条培训2026年08月课程导览01致命急症流行病学、病理基础与高危因素02分型诊断Stanford/DeBakey分型与标准化诊断流程03急救处置急性期降压控率、镇痛与监护策略04外科治疗A型夹层手术策略与中国经验05介入治疗B型夹层TEVAR技术进展与循证依据06围术护理急性期、术后及长期管理全周期护理致命急症每小时死亡率递增1%，48小时生死竞速认识血管里的“不定时炸弹”01每年新发3万例，死亡率触目惊心主动脉夹层是危及生命的常见急症，中国人群呈现显著年轻化特征3万年新发病例城镇标化发病率2.78/10万人年51岁平均发病年龄较欧美人群明显更年轻79%总体病死率入院前病死率高达49%70%合并高血压首要可干预危险因素血管壁的三层结构如何被撕裂主动脉夹层本质：内膜撕裂后，高压血流冲入中膜，将内膜与外膜强行剥离，形成真假双腔主动脉壁三层结构内膜中膜外膜假腔危害压迫真腔致器官灌注不足致命风险外膜破裂→致命大出血恶性循环中膜退行性变+血流剪切力高血压是压倒血管壁的第一元凶控制血压达标，是唯一可大规模降低夹层发病率的一级预防手段高血压损伤机制高压冲击中膜平滑肌细胞退变、弹力纤维断裂剪切力骤增收缩压每次升高，内膜撕裂风险成倍增加血压骤升情绪激动、用力排便、剧烈运动时常见诱因季节波动秋冬气温骤降，发病进入高发时段高危人群画像：四大类血管脆弱者遗传性血管病变马凡综合征主动脉壁先天薄弱Loeys-Dietz综合征主动脉壁先天薄弱Ehlers-Danlos综合征主动脉壁先天薄弱主动脉结构异常主动脉瓣二叶畸形结构异常主动脉瘤结构异常主动脉扩张（直径＞40mm）结构异常动脉粥样硬化中老年人群血管弹性下降、脂质沉积主动脉壁变脆血管弹性下降、脂质沉积特殊人群妊娠晚期及产后女性激素变化致血管壁松弛长期吸烟酗酒者不良生活习惯有主动脉疾病家族史者遗传因素每小时死亡率递增1%，48小时生死竞速A型夹层是时间依赖性急症，延误即死亡关键数据指标40%院前死亡＞50%48h死亡率92%→84%手术窗口单纯药物治疗风险39.1%住院死亡率31.1%30天全因死亡率撕裂样疼痛：身体发出的红色警报突发撕裂样胸背痛是启动夹层急救流程的唯一信号疼痛性质与游走路径性质突发撕裂样或刀割样剧痛，发作即达顶峰，持续不缓解游走性疼痛随夹层扩展"移动"——从胸前窜至后背、腹部甚至下肢部位分型与伴随症状部位A型多为前胸痛，B型多为背痛或腹痛伴随症状大汗淋漓、呼吸困难、恶心呕吐、强烈"濒死感"关键鉴别与误诊警示关键鉴别与心梗的压榨样闷痛、胃痛的隐痛胀痛完全不同数据提示约90%患者以疼痛为首发症状，少数无明显疼痛者极易误诊并发症：多器官灌注不足的连锁反应脑部灌注障碍颈动脉受累→头晕、晕厥、意识模糊、偏瘫冠脉灌注障碍开口撕裂→急性心肌缺血、心包填塞肾脏灌注障碍肾动脉受累→腰痛、血尿、急性肾损伤肠道灌注障碍肠系膜动脉受累→腹痛、肠缺血坏死下肢灌注障碍髂动脉受累→肢体发凉、疼痛、脉搏减弱预警信号双上肢血压差＞20mmHg

是重要预警信号分型诊断分型决定生死，CTA是金标准精准分型是精准治疗的第一步02Stanford分型：升主动脉是生死分界线StanfordA型累及升主动脉无论破口位置涵盖DeBakeyⅠ型、Ⅱ型急诊外科手术一经确诊立即送手术室StanfordB型仅累及降主动脉左锁骨下动脉以远对应DeBakeyⅢ型药物保守治疗为首选复杂性B型行TEVAR介入手术分型简洁实用，直接指导治疗决策，是临床应用最广泛的分型系统DeBakey分型：更精细的解剖定位StanfordDeBakey

对应关系StanfordDeBakey对应关系Stanford分型DeBakey分型解剖特征A型Ⅰ型+Ⅱ型累及升主动脉，需紧急手术B型Ⅲ型局限于降主动脉，首选介入DeBakey三型解剖定位Ⅰ破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部或全部主动脉Ⅱ破口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉Ⅲ破口位于降主动脉Ⅲa型：局限于胸降主动脉；Ⅲb型：延伸至腹主动脉孙氏细化分型在此基础上进一步细化根部病变和弓部病变程度病程四期：从超急性到慢性的时间轴主动脉夹层病程分期时间轴＜24小时超急性期死亡率攀升最快立即手术或介入1~14天急性期夹层进展活跃，血流动力学极不稳定紧急降压控率，稳定后评估15~90天亚急性期假腔开始部分血栓化TEVAR最佳干预窗口＞90天慢性期假腔纤维化，警惕动脉瘤样扩张择期干预，终身随访2024ESC指南沿用此分类，是国内外公认的急慢性分类标准全主动脉CTA：诊断金标准CTA是确诊主动脉夹层的唯一金标准，必须覆盖全主动脉全主动脉从主动脉根部至髂动脉全段覆盖，不可遗漏准确率超过95%，清晰显示破口、夹层范围、假腔及分支受累速度扫描+重建仅需5~10分钟，为急诊手术争取时间指南要求2026版指南建立主动脉急症绿色通道，从接诊到出具CTA报告≤30分钟床旁超声与MRA：特殊情境下的补充选择四种诊断工具各有适用场景，临床需根据患者血流动力学状态与检查条件综合选择血流动力学不稳选超声，病情稳定选CTA经食管超声心动图（TEE）床旁快速筛查首选无辐射、速度快，适合血流动力学不稳定的危重患者经胸超声心动图（TTE）结构功能评估可评估心包积液、主动脉瓣反流、室壁运动异常磁共振血管造影（MRA）稳定患者替代方案无辐射、无碘造影剂，但耗时较长，适合病情稳定、无法耐受CTA造影剂的患者D-二聚体快速筛查排除价值为主阴性有较高排除价值，但阳性不能确诊六大鉴别要点：与心梗、肺栓塞分清楚误诊是夹层死亡的重要原因，鉴别诊断是急诊第一关症状鉴别疼痛性质撕裂样/刀割样，瞬间达峰vs压榨样闷痛逐渐加重vs胸痛伴呼吸困难疼痛范围游走性，随夹层扩展vs局限于前胸vs无游走性血压多数显著升高vs可能下降vs可下降诊疗鉴别关键检查全主动脉CTAvs心电图+肌钙蛋白vsCTPA药物禁忌禁用溶栓/抗凝vs需抗凝/溶栓vs需抗凝/溶栓误诊后果若误用溶栓→致命出血vs延误再灌注vs延误抗凝绿色通道：30分钟从接诊到确诊主动脉急症绿色通道时间轴30分钟——2026版中国指南首次写入的硬性时限接诊即启动突发撕裂样胸背痛立即进入绿色通道0分钟建立静脉通路心电监护+双侧血压5分钟床旁经胸超声排除心包填塞10分钟D-二聚体+CTA启动实验室与影像同步30分钟CTA报告出具明确分型确诊1%每提前1分钟确诊死亡率降低时间即生命识别即响应，零延迟启动排除致命并发症确诊即治疗，无缝衔接急救处置收缩压100-120，心率≤60，镇痛先行争分夺秒的急性期药物与监护策略03急救三原则：停、躺、拨选择具备心血管急症救治能力的医院，争取黄金救治时间院前急救的每一步都关乎生死停立即停止所有活动，任何用力都可能加速血管破裂躺就地半卧或平躺，保持呼吸平稳，避免体位突变拨立即拨打120，清晰告知"突发撕裂样胸背痛"绝对禁止自行驾车就医自行服用阿司匹林/硝酸甘油/止痛药降压控率双达标：急性期药物核心策略急性期药物治疗的"黄金法则"：控制心率和血压，降低左心室收缩力（dp/dt）100~120收缩压目标mmHg≤60心率目标次/分60~75平均动脉压mmHg降压目标降低主动脉壁剪切力心率控制延长舒张期，减少搏动性冲击灌注保障防止过快降压诱发肾、脑缺血，在"防止破裂"与"保证灌注"间平衡β受体阻滞剂：急性期一线首选β受体阻滞剂是唯一能同时降低心率、血压和心肌收缩力的药物首选药物拉贝洛尔α+β双重阻滞，2024ESC指南初始降压首选艾司洛尔超短效β阻滞剂，半衰期仅9分钟，适合快速滴定调整核心机制降低心率→延长舒张期→减少主动脉壁搏动性剪切力降低心肌收缩力→减少

dp/dt给药策略静脉给药先达标心率心率达标后联用其他降压药物β阻滞剂是唯一同时降低心率/血压/心肌收缩力的药物硝普钠的禁忌：单用反而加重夹层错误用法指南明确反对2024ESC指南明确反对单用反射性交感兴奋强效血管扩张→反射性交感兴奋→心率加快、心肌收缩增强不降低dp/dt不降低dp/dt，反而增加主动脉切应力正确用法先予β受体阻滞剂必须先予β受体阻滞剂控制心率≤60次/分血压达标后联用血压仍≥120mmHg时方可联用硝普钠核心目标降低力速乘积(dp/dt)，而非单纯降压监测氰化物中毒持续使用>48小时需监测氰化物中毒风险单用硝普钠=加重夹层：反射性交感兴奋→心率加快、心肌收缩增强→dp/dt升高→夹层撕裂恶化镇痛先行：疼痛不控，血压难降恶性循环机制剧烈疼痛交感神经兴奋儿茶酚胺释放dp/dt升高夹层进展疼痛加剧首选药物阿片类药物（吗啡或盐酸哌替啶），肌注或静脉应用禁用警示非甾体抗炎药（布洛芬等）——影响凝血功能，增加出血风险有效镇痛的重要性不亚于降压药物，是保守治疗成功的前提动态评估根据疼痛程度和性质变化调整给药方案迟发破裂警示疼痛缓解后仍需警惕，观察面色苍白等失血表现VS入院前急救：这些药物绝对不能碰误用药物=直接引爆血管炸弹绝对禁用阿司匹林/氯吡格雷抗血小板，增加出血风险肝素/低分子肝素抗凝，可导致夹层破裂出血溶栓药物（阿替普酶等）一旦误用可直接导致致命性大出血不推荐硝酸甘油虽可降压，但反射性加快心率、增加

dp/dt慎用使用顺序禁忌硝普钠单用必须在

β阻滞剂之后

使用禁忌临床关键：夹层与心梗症状相似，但治疗方向完全相反——心梗需抗凝溶栓，夹层绝对禁忌生命体征监测：ICU的每一分钟都不容松懈持续监测心率、有创动脉血压、呼吸频率、血氧饱和度每小时记录双侧上肢血压差值、尿量、意识状态24小时出入量警惕急性肾损伤，是灌注不良的早期信号疼痛评分每次评估后记录，作为调整镇痛方案的依据定期血气分析监测乳酸水平，乳酸持续升高提示终末器官灌注不足中转手术指征：保守治疗不可逾越的红线及时识别中转指征，是避免灾难性结局的关键药物难控高血压足量药物后收缩压仍持续

＞120mmHg顽固性疼痛充分镇痛后疼痛仍

不缓解或加剧夹层快速扩展主动脉直径每小时增加

＞1mm器官灌注不良血肌酐/乳酸升高、急性腹痛、肢体缺血一旦出现上述任一情况，立即由多学科团队（MDT）评估，紧急转为手术或介入治疗外科治疗超急性期手术生存率92%，孙氏手术20年生存率70%A型夹层外科治疗的中国方案04A型夹层：急诊手术是唯一生路A型夹层一旦确诊，急诊手术是唯一生路两大核心目标预防破裂出血纠正脏器灌注不良关键行动原则早期诊断、早期治疗确诊后尽快就近急诊手术孙氏手术：中国方案的全球贡献全主动脉弓置换+支架象鼻手术急性StanfordA型主动脉夹层弓部受累者同期处理升主动脉、主动脉弓、近端降主动脉，一次手术解决多处病变封闭破口支架象鼻置入真腔，促进假腔血栓化，远期主动脉重塑效果优循证支撑中国累计数万例临床数据验证安全性与有效性20年生存率70%：中国经验的硬核数据70%20年生存率——孙氏手术获国际广泛认可手术规模与随访850例支架象鼻手术12.5年平均随访围术期安全8.4%手术死亡率3.5%卒中发生率2.5%截瘫发生率远期疗效85.4%免于再干预率5.6%出血再探查率8.7%需透析急性肾损伤该组数据发表于国际期刊，标志着中国主动脉外科水平达到世界领先主动脉根部处理：保瓣还是换瓣A1型根部无夹层仅行升主动脉置换，无需处理根部A2型根部受累较轻直径<45mm，尝试根部成形或修复A3型根部扩张严重需行根部替换（Bentall术或David术）"视而不见"技术孙晓刚教授保留受累主动脉窦，近端吻合平面为窦管交界，操作简便，保护瓣膜功能David手术年轻患者优选≤60岁且主动脉瓣无器质性病变，有经验中心可行保留主动脉瓣的根部替换术冠状动脉受累：心肌保护是核心

术中重视心肌保护，复跳或停机不顺利时果断转为CABGⅠ型：开口内膜完整首选冠状动脉修复保留自体冠脉开口Ⅱ型：开口内膜撕裂开口脆弱或撕脱→缝闭开口行冠状动脉旁路移植术（CABG）复跳不顺利或停机不顺利时果断转CABG冠脉开口受累的处理直接决定手术成败＜6h急诊手术＞6h肌钙蛋白＞50倍→降至50倍以下再手术脑部并发症与手术适应证脑梗是相对禁忌，TIA可急诊手术合并明确脑梗阜外策略保守治疗

3个月

后手术术中要点双侧脑灌注监测+双侧脑氧监测预后警示颈内动脉闭塞是手术预后不佳的重要标志，需重点评估合并TIA阜外策略可急诊手术术中要点双侧脑灌注监测+双侧脑氧监测风险说明颈动脉夹层受累≠一定出现神经系统症状，原因可能为休克、心包填塞或血栓栓塞颈内动脉闭塞是手术预后不佳的重要标志，需重点评估腹腔脏器低灌综合征：死亡率超六成的挑战3.8%发生率63.8%住院死亡率01高度怀疑时：先开腹探查，再开胸02术前肠道发黑坏死：手术禁忌动力型机制：真腔受压→灌注不足处理：中心修复手术恢复真腔灌注静力型机制：分支血管开口受累处理：需额外重建分支血管VS下肢缺血：双插管策略保障灌注双插管策略是严重下肢缺血的关键救治路径010203术后密切监测下肢皮温、颜色、足背动脉搏动——下肢缺血是灌注不良综合征最常见表现，及时处理可避免截肢中心修复开放真腔尽快打开真腔，恢复脏器真腔灌注双插管恢复灌注右腋动脉与受累侧股动脉双插管转流术兜底保障术毕仍不恢复，行升主动脉—股动脉转流2026新推荐：MDT评估不再一刀切旧指南"一刀切"问题高龄高危盲目手术缺乏个体化评估，一刀切送手术手术风险极高合并症极多患者手术风险被低估决策单一能手术就送手术，忽略患者意愿与生活质量2026新指南MDT个体化流程MDT团队构成心血管外科、麻醉科、重症医学科、影像科、介入科四维评估体系手术风险评分/预期寿命/生活质量获益/患者意愿决策输出个体化替代盲目手术，高龄高危患者需MDT评估从"能手术就送手术"到"该手术才手术"介入治疗假腔血栓化率88%，卒中率仅1.8%B型夹层TEVAR的循证之路05TEVAR：从大腿根部"打补丁"的微创革命胸主动脉腔内修复术（ThoracicEndovascularAorticRepair）三步操作路径01穿刺送入经股动脉微创穿刺，导管携覆膜支架抵达主动脉破口02精准释放影像引导下于破口处释放支架，贴合血管壁03封堵重塑破口封闭后假腔压力骤降，真腔血流恢复，假腔逐步血栓化核心优势微创不开胸创伤小恢复快心肺负担低高龄高危患者适用2026指南：TEVAR推荐级别显著提升TEVAR已从B型夹层的二线选择，升级为一线治疗旧规2026新规无并发症B型夹层首选药物保守治疗复杂性B型夹层首选TEVAR干预TEVAR仅用于复杂性夹层推荐级别显著提升复杂性B型夹层定义主动脉破裂逆行撕裂灌注不良综合征先兆破裂主动脉快速扩张2024ESC指南：复杂性B型夹层需尽早手术，首选TEVAR现有证据支持亚急性期（14~90天）行TEVAR干预聚焦封堵破口：突破20mm锚定区传统传统困境锚定区要求≥20mm健康主动脉锚定区手术代价覆盖更多弓上分支Alsac教授循证验证（164例）88%假腔完全血栓化率1.8%卒中发生率88%支架部署于Z2/Z3区21%需弓上分支重建理想"瘤颈"组与短"瘤颈"组无统计学差异TEVAR技术要点与风险控制技术细节决定TEVAR成败支架尺寸Oversizing＜10%，着陆区直径不超过

38mm降低逆撕A型夹层风险锚定区近端和远端健康锚定区长度均应

≥25mm确保充分锚定与密封支架选型推荐

锥形支架降低远端逆行夹层风险辅助技术真腔严重受压或远端灌注不良者，可考虑

PETTICOAT

或

STABILISE

技术特殊禁忌结缔组织病患者TEVAR远期效果不佳，开放手术仍是首选，TEVAR仅作为过渡手段分支重建：从LSA到全弓的技术演进倍数增长2017~2023年中国TEVAR手术量呈倍数增长，分支重建需求同步扩大分支重建技术已从单分支发展到三分支全腔内重建第一阶段LSA重建：循证起点卒中风险从11.8%降至2.8%2022年AATS指南：TEVAR覆盖LSA后应重建，降低脊髓缺血风险第二阶段单双分支成熟：技术多元化平行支架、开窗技术、烟囱技术、分支支架第三阶段三分支全腔内重建：前沿挑战仍面临技术挑战国产成品化器械已陆续上市术后综合征与穿刺点管理术后综合征：正常反应与异常警示植入后综合征术后发热，非感染性无菌性炎症，1~2周可自行消退感染警示持续高热不退或伴寒战、切口红肿，需立即告知医生穿刺点管理与活动康复制动观察术后下肢伸直制动，观察有无红肿、渗液、出血不止血管并发症排查同侧下肢明显肿胀、发凉、苍白→立即排查恢复原则乏力属正常反应，多休息、补充营养、循序渐进下床活动结缔组织病与TEVAR：开放手术仍是首选马凡综合征、Loeys-Dietz综合征等结缔组织病——TEVAR的"结构性禁区"病理特征主动脉壁先天脆弱壁中层囊性坏死支架植入风险可导致新发破口或逆撕扩展治疗策略开放手术首选根治方案TEVAR定位仅作过渡手段（桥接手术）实施要求专业化中心高度专业化的主动脉中心多学科团队全程管理聚焦专业化中心建设，确保患者安全假腔血栓化率88%：TEVAR的循证底气假腔完全血栓化率

88%，破口封堵策略实现主动脉重塑核心目标核心疗效指标1.8%卒中发生率21.3%主动脉相关不良事件总发生率生存率术后1个月、1年、2年生存率在不同锚定区策略间无显著差异锚定区策略理想锚定区与短锚定区无显著差异循证证据INSTEAD/INSTEAD-XL试验5年随访TEVAR组并发症显著更低，疾病进展更少锚定区策略生存率对比术后1个月、1年、2年不同锚定区策略间无显著差异围术护理从绝对卧床到终身随访，护理贯穿始终全周期护理是生存率的隐形保障06绝对卧床：急性期护理的第一道防线急性期卧床护理要点体位要求绝对卧床，床头抬高15~30°，减少主动脉血流冲击翻身技巧协助患者轴线翻身，保持头-颈-躯干呈一条直线，避免扭曲肢体摆放保持功能位，预防关节挛缩和深静脉血栓环境要求安静、舒适，避免声光刺激，减少交感兴奋定时记录24h出入量，严密监测心率、血压变化血压与心率监测：护理站的核心战场监测操作监测频率急性期每15~30分钟一次，稳定后每小时一次双侧血压每次测量双侧上肢，差值＞20mmHg立即报告血压波动曲线每日晨起和睡前监测血压，建立血压波动曲线干预配合用药观察降压药后观察头晕、乏力等低血压反应限钠每日食盐摄入不超过5克，低盐低脂饮食100~120收缩压mmHg60~70心率

次/分60~75MAPmmHg每日晨起和睡前监测血压，建立血压波动曲线疼痛护理：动态评估是镇痛的基础评估与干预评估工具与频次NRS或VAS评分，每1~2小时评估，记录部位、性质、程度、持续时间、放射范围药物干预盐酸哌替啶或吗啡注射液，持续观察镇痛效果与不良反应非药物干预深呼吸放松训练、音乐疗法、分散注意力禁用非甾体抗炎药，以免影响凝血功能术后伤口与引流管护理伤口是术后感染和出血的哨点伤口管理每日检查术口有无渗血、红肿、渗液或感染迹象敷料更换保持伤口清洁干燥，每日更换，严格无菌操作引流管管理动态观察引流液颜色、性状、量，每小时记录一次出血预警引流液突然增多或变为鲜红色→警惕活动性出血拔管后观察穿刺点或切口愈合情况持续跟踪二次开胸止血发生率约

8.2%，是术后需重点防范的并发症早期活动：从床上到行走的渐进康复"

活动量以

不引起心悸、胸闷、呼吸困难

为度——出现任一症状，立即停止并报告

"注意：活动量以不引起心悸、胸闷、呼吸困难为度——出现任一症状，立即停止并报告1术后24h床上运动踝泵运动、股四头肌等长收缩2术后48~72h体位过渡半卧位→坐位，协助床上擦浴3术后3~5天床旁活动床旁坐→站立，首次下床须护士全程陪同4术后1周室内行走缓步行走

5~10分钟/次，每日

2~3次5出院后3个月内活动限制避免提重物

＞5kg、剧烈运动、猛然发力心理支持：濒死感后的创伤修复心理创伤不亚于身体创伤，需系统