危重患者护理常规

危重患者护理常规一、一般原则（一）适用范围。本常规适用于医院内所有危重患者的护理工作，涵盖病情评估、生命体征监测、治疗配合、安全防护、心理支持及健康教育等环节。（二）核心要求。护理人员必须遵循“严密观察、及时干预、科学配合、安全第一”原则，确保患者得到连续性、规范化的护理服务。（三）职责分工。护士长负责整体管理，责任护士负责具体实施，专科护士提供技术指导，各岗位需明确分工、密切协作。二、患者评估与监护（一）评估时机。患者入院后30分钟内完成首次全面评估，之后每4小时进行动态评估，病情变化时立即追加评估。（一）评估内容。1.生命体征评估。必须每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压，使用电子监护仪持续监测心率、心律、血氧饱和度，记录异常波动及处理措施。2.意识状态评估。采用Glasgow昏迷评分法，每2小时评估一次，注意瞳孔变化及对光反射。3.疼痛评估。使用数字疼痛评分法（NRS），记录疼痛性质、部位及缓解措施效果。4.体液平衡评估。每日记录出入量，监测尿比重、中心静脉压，注意水肿、脱水征象。5.皮肤黏膜评估。重点检查压疮风险区域，每班次检查一次，对高危患者每4小时减压一次。（二）监护设备管理。1.监护仪参数设置必须符合患者年龄及病情要求，每班次核对报警阈值。2.心电监护导联线每24小时更换，避免电极片过紧导致皮肤损伤。3.血氧探头需定期用酒精棉片清洁，确保接触良好，对躁动患者使用固定装置。三、生命支持技术配合（一）气管插管护理。1.插管成功后立即连接监护仪，确认波形正常，每2小时检查气囊压力（25-30mmHg）。2.保持气道湿化（生理盐水滴注每2小时一次），雾化吸入遵医嘱执行。3.套囊上方分泌物需每4小时吸痰一次，吸痰前后必须进行气囊放气。（二）呼吸机应用管理。1.模式选择必须根据患者自主呼吸能力调整，频率设定需参考血气分析结果。2.每4小时检查管路连接，防止漏气，冷凝水必须及时倾倒。3.同步脱离训练需在患者意识清醒时进行，每次持续15分钟，记录自主呼吸频率及血氧饱和度变化。（三）血管通路维护。1.中心静脉导管需每日消毒穿刺点，使用透明敷料固定，注意观察有无红肿渗液。2.输液港维护必须使用无菌技术，每次操作前后核对患者信息。3.深静脉置管患者需每日测量臂围，预防血栓形成。四、安全防护措施（一）体位管理。1.颅脑损伤患者需保持头高脚低位（15-30度），颈托固定者每日检查皮肤有无压疮。2.截瘫患者每2小时更换体位，骨突处使用减压垫，预防压疮。3.躁动患者必须使用约束带，但需每1小时放松一次，观察末梢循环。（二）用药安全。1.所有药物使用前必须核对医嘱，必要时双人核对。2.高危药品（如胰岛素、肝素）需使用专用注射器，注明浓度。3.静脉输液必须使用输液泵，每小时核对滴速，防止过快导致循环负荷过重。（三）环境安全。1.地面保持干燥，对使用轮椅、平车患者铺设防滑垫。2.床旁呼叫器必须处于有效状态，夜间增加巡视频次。3.对有坠床风险患者使用床栏，但需每4小时松解一次，防止肢体循环障碍。五、并发症预防与处理（一）压疮预防。1.高危患者使用Braden量表评分，评分≤12分必须每1小时减压一次。2.保持皮肤清洁干燥，潮湿时立即更换敷料。3.骨突处使用硅胶垫或气垫，避免使用橡胶类敷料。（二）深静脉血栓预防。1.下肢活动障碍患者需每日进行踝泵运动，每2小时抬高患肢。2.使用间歇充气加压装置者需检查压力参数，确保有效工作。3.抗凝治疗患者必须监测凝血功能，注意观察穿刺点有无出血。（三）呼吸机相关性肺炎预防。1.行气管切开患者每日行气道廓清，包括体位引流、叩击、雾化吸入。2.吸痰管必须一次性使用，严格执行无菌操作。3.口腔护理每4小时一次，使用生理盐水棉球清洁。六、心理支持与健康教育（一）心理支持。1.对意识清醒患者每日进行心理疏导，每次15分钟。2.使用非语言沟通技巧，如触摸患者手背、调整床旁灯光。3.对濒死患者需提前与家属沟通，避免临终前过度治疗。（二）健康教育。1.病情稳定患者必须接受至少2次健康教育，使用图文并茂手册。2.用药指导需说明药物名称、剂量、时间及不良反应。3.康复训练需演示动作要领，记录患者掌握程度。七、记录与交接（一）护理记录。1.生命体征必须实时记录，不得涂改，异常值需红笔标注。2.治疗配合情况需详细描述操作过程及患者反应。3.交接班记录必须包含“六交”（患者情况、治疗、用药、皮肤、管道、特殊注意事项）。（二）交接流程。1.白班-夜班交接必须使用床旁交接单，双方签字确认。2.危重患者交接需由护士长监督，必要时邀请专科护士参与。3.转科交接必须携带所有病历资料，与接收科室护士共同完成。八、特殊患者护理（一）多器官功能衰竭患者。1.需建立多学科协作机制，每日召开病例讨论会。2.呼吸支持与循环支持必须同步调整，避免参数冲突。3.营养支持需根据肠功能选择肠内或肠外方式。（二）老年危重患者。1.评估跌倒风险，使用HendrichII量表评分。2.用药需考虑肝肾功能，必要时减量或更换药物。3.家庭支持系统评估，对独居患者需联系家属或社区服务。（三）儿科危重患者。1.体温监测需使用直肠温度，避免口表误差。2.液体管理必须根据体重计算，使用微量泵精确给药。3.家长心理支持需与患儿护理同步进行。九、应急处理预案（一）呼吸骤停。1.立即启动急救流程，使用AED，每2分钟评估反应。2.胸外按压频率必须为100-120次/分，深度5-6cm。3.肾上腺素使用前必须核对过敏史，避免误用。（二）大出血。1.立即建立至少两条静脉通路，使用生理盐水扩充血容量。2.床旁备好输血申请单，血型不符时立即停止输注。3.生命体征每5分钟评估一次，记录尿量变化。（三）过敏性休克。1.立即停用可疑药物，使用肾上腺素，每5分钟调整剂量。2.保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。3.严密监测血压，每2小时测量一次。十、质量控制与持续改进（一）质量检查。1.护理部每周抽查护理记录，重点检查生命体征记录完整性。2.患者满意度调查每月进行