2026年泌尿外科泌尿系结石诊疗技能考核试题及答案解析

2026年泌尿外科泌尿系结石诊疗技能考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20题）1.关于泌尿系结石成分分析的临床意义，下列描述错误的是：A.草酸钙结石占比最高（约70%-80%）B.尿酸结石在X线下多不显影C.胱氨酸结石表面光滑呈蜡样，易形成铸型D.磷酸镁铵结石与尿路感染（尤其变形杆菌）密切相关答案：C解析：胱氨酸结石因含硫氨酸结晶，表面光滑呈蜡样，但因其在酸性环境中易沉淀，常表现为多发小结石，而非易形成铸型；铸型结石（鹿角形结石）多见于磷酸镁铵结石，因感染性结石生长迅速，易填充肾盂肾盏结构。2.患者男性，45岁，突发右腰绞痛伴恶心呕吐4小时，尿常规示红细胞（+++），首选的影像学检查是：A.腹部X线平片（KUB）B.超声检查C.非增强螺旋CT（NCCT）D.静脉肾盂造影（IVU）答案：C解析：NCCT对结石的敏感度（95%-100%）和特异度（96%-100%）均高于超声（敏感度约60%-80%）和KUB（约50%的尿酸结石不显影），可明确结石位置、大小、肾积水程度及周围组织情况，是急性肾绞痛的首选检查。超声受肠道气体干扰，对输尿管中下段结石显示率低；IVU需肾功能正常且耗时，不适合急诊。3.输尿管上段直径1.2cm结石，合并中度肾积水，肾功能正常，最佳治疗方案是：A.体外冲击波碎石（ESWL）B.输尿管硬镜碎石术（URL）C.经皮肾镜取石术（PCNL）D.输尿管软镜碎石术（FURL）答案：B解析：输尿管上段结石治疗选择需结合大小、位置及患者情况。直径＜1.5cm的上段结石，输尿管硬镜可直接到达结石位置，碎石效率高（清石率约85%-90%）；ESWL对上段结石效果虽好（清石率约70%-80%），但需考虑结石密度（CT值＞1000HU可能影响碎石效果）；PCNL适用于≥2cm的肾结石或合并肾盏结石；FURL更适合中下段或肾内结石，上段结石需被动或主动输尿管扩张，增加手术难度。4.关于尿酸结石的溶石治疗，错误的是：A.目标尿液pH值维持6.5-7.0B.首选药物为枸橼酸氢钾钠C.需严格限制嘌呤摄入（每日＜300mg）D.合并高尿酸血症时，应立即使用别嘌醇答案：D解析：尿酸结石溶石需碱化尿液（pH6.5-7.0）、低嘌呤饮食及控制高尿酸血症。别嘌醇（黄嘌呤氧化酶抑制剂）可降低血尿酸，但需注意：若患者存在肾功能不全（GFR＜30ml/min），别嘌醇易蓄积中毒，应改用非布司他；此外，溶石初期需监测血尿酸及尿尿酸水平，避免尿尿酸浓度过高反而促进结石形成，故“立即使用”表述不准确，需个体化评估。5.经皮肾镜取石术（PCNL）中，建立经皮肾通道的最佳肾盏选择是：A.上盏（第11肋间）B.中盏（第12肋下）C.下盏（腰大肌外侧）D.任何肾盏均可答案：B解析：PCNL通道多选择中后组肾盏（第12肋下，腋后线与肩胛线之间），因该路径距离肾盂近，可减少对胸膜（上盏经11肋间可能损伤胸膜）、结肠（下盏靠近结肠）的损伤风险，且中盏穿刺更易到达各肾盏及输尿管上段，清石效率更高。6.患者女性，32岁，反复左侧腰痛1年，超声提示左肾多发结石（最大径1.8cm），IVU示左肾显影延迟，肾盂肾盏扩张。血肌酐105μmol/L（正常参考值44-133μmol/L）。最可能的结石成分是：A.草酸钙B.尿酸C.磷酸镁铵D.胱氨酸答案：A解析：草酸钙结石最常见（70%-80%），多表现为多发、密度高，可引起肾积水及肾功能损害；尿酸结石多为透X线，超声下回声较弱；磷酸镁铵结石与感染相关，常伴脓尿、发热；胱氨酸结石多见于儿童或有家族史者，呈“桑椹样”外观。结合病史（无感染或家族史），首选草酸钙。7.体外冲击波碎石（ESWL）的绝对禁忌证是：A.结石远端尿路梗阻B.妊娠C.凝血功能障碍未纠正D.严重心律失常答案：B解析：ESWL绝对禁忌证包括妊娠（X线/超声定位可能影响胎儿）、未控制的尿路感染（碎石后可能诱发脓毒血症）；相对禁忌证包括远端梗阻（需先解除）、凝血功能障碍（纠正后可进行）、严重心律失常（控制后可谨慎实施）。8.输尿管软镜碎石术后，留置双J管的主要目的是：A.预防输尿管狭窄B.引流尿液，促进结石碎片排出C.防止输尿管穿孔后尿外渗D.以上均是答案：D解析：双J管的作用包括：①引流尿液，降低肾盂压力，促进肾功能恢复；②支撑输尿管，防止碎石后水肿、血块导致的梗阻；③预防输尿管狭窄（尤其碎石损伤输尿管黏膜时）；④若术中发生穿孔，可引流尿外渗，促进愈合。9.鹿角形结石（铸型结石）的定义是：A.结石占据肾盂及至少2个肾盏B.结石最大径≥4cmC.结石密度＞1000HU（CT值）D.结石合并肾积水＞2cm答案：A解析：鹿角形结石指结石充填肾盂并延伸至至少2个肾盏，形成与肾盂肾盏结构相似的铸型，与大小、密度无关。10.关于儿童泌尿系结石的特点，错误的是：A.男童发病率略高于女童B.代谢异常（如高钙尿症）是主要病因C.首选治疗方式为ESWLD.需常规进行结石成分分析及代谢评估答案：C解析：儿童泌尿系结石因输尿管弹性好、结石成分多为尿酸或感染性结石（易碎），ESWL是可选方案之一，但需注意：儿童肾脏体积小，ESWL能量需严格控制（≤2.5bar），且＜2岁儿童因肾脏未发育成熟，首选输尿管软镜或经皮肾镜（微创）；代谢评估（如尿钙、尿酸、枸橼酸）对预防复发至关重要。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.以下哪些情况提示泌尿系结石合并感染？A.尿白细胞酯酶阳性B.发热伴寒战C.尿液浑浊有絮状物D.血C反应蛋白（CRP）升高答案：ABCD解析：感染性结石（如磷酸镁铵结石）常伴尿路感染，表现为尿白细胞增多、发热、尿液浑浊及炎症指标（CRP、PCT）升高。2.输尿管结石手术中，“石街”形成的高危因素包括：A.结石直径＞1.5cmB.ESWL后碎石过于集中C.输尿管狭窄D.术后未及时饮水答案：ABC解析：石街指碎石后大量结石碎片堆积于输尿管，形成梗阻。高危因素包括结石过大（＞1.5cm）、单次碎石能量过高（碎片过多）、输尿管本身狭窄或水肿、肾功能不全（尿量少，冲刷能力弱）。术后饮水可减少石街发生，故“未及时饮水”是诱因而非高危因素。3.经皮肾镜取石术（PCNL）的并发症包括：A.出血（肾实质或肾血管损伤）B.胸膜损伤（气胸、液胸）C.感染性休克D.输尿管撕脱答案：ABC解析：PCNL并发症主要有：①出血（最常见，多为肾实质小血管损伤，严重时需介入栓塞或肾切除）；②胸膜损伤（上盏穿刺时损伤胸膜，导致气胸/液胸）；③感染（结石合并感染时，碎石后细菌入血可致脓毒血症）；④集合系统损伤（如肾盂穿孔）。输尿管撕脱多见于输尿管硬镜操作中，非PCNL常见并发症。4.尿酸结石的预防措施包括：A.每日饮水量＞2500ml，保持尿量＞2000mlB.低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜、啤酒）C.碱化尿液（枸橼酸氢钾钠维持pH6.5-7.0）D.长期使用噻嗪类利尿剂答案：ABC解析：噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）通过减少尿钙排泄预防草酸钙结石，但可升高血尿酸（抑制尿酸排泄），故尿酸结石患者应避免使用；其他选项均为尿酸结石预防的关键措施。5.关于妊娠期泌尿系结石的处理，正确的是：A.首选保守治疗（解痉、镇痛、水化）B.超声是首选影像学检查C.若保守失败，可选择输尿管支架置入或输尿管软镜碎石D.禁用非甾体类抗炎药（NSAIDs）答案：ABC解析：妊娠期结石处理以保守为主（90%可缓解），超声无辐射，是首选检查；若出现持续肾绞痛、感染或肾功能损害，需干预（输尿管支架置入或局麻下输尿管软镜碎石）；NSAIDs在妊娠中晚期可能影响胎儿肾功能（抑制前列腺素），但短期小剂量使用（如妊娠早期）并非绝对禁忌，需权衡利弊。6.胱氨酸结石的特点包括：A.常染色体隐性遗传B.尿液中胱氨酸排泄量＞300mg/24hC.结石呈黄色，表面光滑，质硬D.需碱化尿液至pH＞7.5答案：ABD解析：胱氨酸结石因胱氨酸转运缺陷（常染色体隐性遗传），尿胱氨酸＞300mg/24h时易沉淀；结石呈黄白色，蜡样外观，质硬；因胱氨酸溶解度在pH＞7.5时显著增加，故需碱化尿液至pH7.5-8.0；表面光滑描述错误（实际为“桑椹样”或“分层状”）。7.输尿管结石患者出现以下哪些情况需紧急处理？A.双侧输尿管结石伴无尿B.单侧结石合并发热（T＞38.5℃）、腰痛C.结石直径0.6cm，肾积水轻度D.血肌酐进行性升高（24小时内从120μmol/L升至200μmol/L）答案：ABD解析：紧急处理指征包括：①双侧梗阻或孤立肾梗阻（无尿、急性肾损伤）；②感染性结石伴脓毒血症（发热、腰痛、白细胞升高）；③肾功能进行性恶化（血肌酐快速上升）。直径＜0.6cm的结石有70%-80%可自行排出，无需紧急手术。8.体外冲击波碎石（ESWL）的清石率与哪些因素相关？A.结石成分（草酸钙＞尿酸）B.结石位置（肾盂＞输尿管下段）C.结石大小（＜2cm＞＞2cm）D.患者BMI（肥胖者清石率降低）答案：CD解析：ESWL清石率与结石密度（CT值越高，越难击碎）、大小（＜2cm清石率约70%-80%，＞2cm＜50%）、位置（输尿管下段因周围组织阻挡，清石率低于肾盂）、患者BMI（肥胖者定位困难，能量衰减多）相关。尿酸结石因密度低（CT值＜600HU），比草酸钙（CT值＞1000HU）更易击碎，故“草酸钙＞尿酸”错误。9.经尿道输尿管硬镜碎石术（URL）的禁忌证包括：A.尿道狭窄无法置入输尿管镜B.输尿管严重迂曲（角度＞90°）C.结石远端输尿管狭窄D.凝血功能障碍未纠正答案：ABCD解析：URL禁忌证包括：①尿道/输尿管解剖异常（狭窄、迂曲）导致镜子无法到达结石；②结石远端梗阻（需先解除狭窄）；③未控制的感染或凝血功能障碍（增加出血、感染风险）。10.结石成分分析的方法包括：A.红外光谱分析B.X线衍射C.扫描电镜D.化学定性分析答案：ABCD解析：临床常用方法为红外光谱分析（快速、准确），X线衍射可分析晶体结构，扫描电镜观察表面形态，化学定性分析（如尿酸结石加碱溶解）辅助判断。三、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：患者男性，58岁，因“反复右腰痛3年，加重伴发热3天”入院。既往有2型糖尿病史（空腹血糖8-10mmol/L），否认高血压。查体：T38.9℃，右肾区叩击痛（+）。超声：右肾多发结石（最大径2.5cm），肾盂分离3.2cm；左肾未见异常。尿常规：白细胞（+++），红细胞（+）。血WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%，血肌酐145μmol/L（基线90μmol/L）。CT：右肾铸型结石（肾盂+上、中、下盏），CT值1200HU，右输尿管上段未见结石，肾盂输尿管连接部（UPJ）无狭窄。问题1：该患者最可能的结石成分是什么？依据是什么？问题2：需优先进行哪些检查或处理？问题3：若选择手术治疗，首选术式是什么？理由是什么？答案及解析：问题1：最可能为草酸钙结石。依据：①CT值高（1200HU，提示含钙结石）；②铸型结石（草酸钙结石因生长缓慢，易填充肾盂肾盏）；③无感染病史（感染性结石多伴反复脓尿、发热，而本例发热为近期加重，可能因结石梗阻继发感染）。问题2：优先处理：①控制感染：血培养+尿培养，经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦，覆盖革兰阴性菌及肠球菌），待药敏调整；②控制血糖（胰岛素皮下注射，目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L，避免感染加重）；③评估肾功能（监测血肌酐、尿量）；④因存在肾积水及发热，需警惕脓肾，必要时先行经皮肾穿刺造瘘引流（PCN），待感染控制后再处理结石。问题3：首选分期PCNL。理由：①结石为铸型（＞2cm，多发肾盏），ESWL清石率低（＜50%），且可能导致石街；②输尿管软镜需多次手术（肾盏结石难以一次清石），而PCNL可直接进入各肾盏碎石；③患者合并糖尿病（感染风险高），分期手术（一期造瘘引流，二期碎石）可降低脓毒血症风险；④CT值高（1200HU），需能量较高的碎石设备（如钬激光或超声联合气压弹道），PCNL更易操作。案例2：患者女性，28岁，孕26周，突发左腰绞痛4小时，无发热、恶心。查体：左肾区叩击痛（+）。尿常规：红细胞（+++），白细胞（+）。超声：左输尿管中段结石（直径0.8cm），左肾盂分离2.0cm；右肾正常。问题1：该患者首选的影像学检查是什么？能否做CT？问题2：保守治疗的措施包括哪些？问题3：若保守治疗48小时无效，下一步处理是什么？答案及解析：问题1：首选超声检查（无辐射）。妊娠期原则上避免CT（胎儿辐射暴露风险，尤其孕早期），但孕中晚期若超声无法明确（如输尿管下段结石），可考虑低剂量CT（辐射剂量＜50mGy，胎儿风险较低），需与患者及家属充分沟通。问题2：保守治疗措施：①水化（每日饮水2000-3000ml，保持尿量＞1500ml）；②解痉（间苯三酚，妊娠期相对安全，避免使用α受体阻滞剂如坦索罗辛）；③镇痛（首选对乙酰氨基酚，避免NSAIDs及阿片类药物长期使用）；④密切监测体温、尿量及肾功能（血肌酐）。问题3：若保守无效（持续疼痛、肾积水加重或出现发热），需微创干预。首选输尿管支架置入术（局麻下经尿道置入双J管，缓解梗阻）；若支架置入失败或患者拒绝，可选择输尿管软镜碎石（需控制手术时间＜30分钟，避免体位影响胎儿），术中尽量不使用X线（超声引导）。案例3：患者男性，35岁，ESWL术后3天，突发右腰剧痛，伴发热（T39.2℃）、寒战，尿量减少（约300ml/24h）。查体：右肾区明显压痛、叩击痛。超声：右肾增大，肾盂分离4.0cm，输尿管上段可见多个强回声团（最大径0.6cm）。血WBC22×10⁹/L，血肌酐210μmol/L。问题1：最可能的诊断是什么？问题2：需立即进行哪些处理？问题3：如何预防此类并发症？答案及解析：问题1：ESWL术后石街形成合并感染性肾积水（脓肾）。依据：ESWL后碎石碎片堆积输尿管（石街），导致梗阻、肾积水加重，继发感染（发热、寒战、白细胞升高）及急性肾损伤（尿量减少、肌酐升高）。问题2：立即处理：①抗感染：广谱抗生素（如碳青霉烯类）覆盖革兰阴性菌及厌氧菌；②解除梗阻：首选输尿管镜下碎石（URL）或输尿管支架置入，若输尿管镜无法通过，行经皮肾穿刺造瘘（PCN）引流脓液；③支持治疗：补液维持尿量（目标＞1ml/kg/h），纠正电解质紊乱，必要时血液透析（若肌酐持续升高或无尿）。问题3：预防措施：①严格掌握ESWL指征（结石＜2cm，密度＜1000HU）；②分次碎石（单次碎石能量不超过3000次冲击，间隔＞7天）；③碎石后密切观察（复查超声或KUB，监测体温、尿量）；④结石较大或感染风险高时，先置入双J管再行ESWL；⑤术后多饮水（每日＞2500ml），适当运动（促进排石）。案例4：患者男性，62岁，因“左肾鹿角形结石”行PCNL术后第2天，引流出鲜红色血性液体（约300ml/小时），血压85/50mmHg，心率110次/分。血红蛋白从术前130g/L降至90g/L。问题1：最可能的并发症是什么？问题2：需立即采取哪些措施？问题3：若保守治疗无效，下一步处理是什么？答案及解析：问题1：PCNL术后大出血（肾实质或肾血管损伤）。依据：术后短时间内大量血性引流，血压下降、心率增快、血红蛋白降低，提示活动性出血。问题2：立即措施：①抗休克：快速补液（晶体液+胶体液），必要时输血（维持血红蛋白＞80g/L）；②暂停肾造瘘管冲洗（避免加重出血）；③夹闭肾造瘘管（利用肾盂内压力压迫