支气管哮喘急性发作入院记录及首次病程记录

支气管哮喘急性发作入院记录及首次病程记录第一部分：入院记录姓名：【患者姓名】性别：【男/女】年龄：【xx】岁民族：【汉族/其他】婚姻状况：【已婚/未婚/离异/丧偶】出生地：【xx省xx市xx县】籍贯：【xx省xx市xx县】职业：【具体职业/退休】入院时间：【xxxx年xx月xx日xx时xx分】记录时间：【xxxx年xx月xx日xx时xx分】（距入院时间不超过24小时）病史陈述者：【患者本人/家属（姓名：xx，关系：xx）】（可靠程度：可靠/基本可靠）联系电话：【联系人姓名：xxx，电话：xxxxxxxxxxx】主诉【核心症状1+核心症状2+持续时间，例如：反复发作性喘息、胸闷5年，加重咳嗽2天。】现病史患者自诉近【xx】年来无明显诱因反复出现【发作性喘息/胸闷/咳嗽/气促】症状，多于【接触花粉/尘螨/宠物毛屑/霉菌/冷空气刺激/呼吸道感染/运动/情绪激动】后发作，休息后可自行缓解，或需经【使用沙丁胺醇气雾剂/布地奈德福莫特罗粉吸入剂/茶碱类药物】治疗后方可缓解，无发热、咯血、胸痛，无夜间憋醒、端坐呼吸（或有夜间憋醒，每晚平均发作xx次），上述症状反复发作，每周平均xx次/每月平均xx次/每年平均xx次。曾于【xx】医院就诊，完善相关辅助检查后确诊为“支气管哮喘”，予治疗好转出院，出院后长期规律/不规律使用【具体控制药物及吸入装置，如：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）160/4.5μg每日2次吸入/沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50/250μg每日2次吸入/孟鲁司特钠片10mg每晚1次口服】控制治疗，症状控制【良好/一般/差】，期间不规律/规律复诊，仍时有发作。【xx】天前患者再次因【受凉/接触过敏原/吸入刺激性气体/停药/劳累】出现上述症状加重，喘息/胸闷/气促明显，夜间不能平卧，伴咳嗽/端坐呼吸/大汗淋漓/言语不连续/烦躁不安/口唇紫绀】。自行使用【沙丁胺醇气雾剂/布地奈德福莫特罗粉吸入剂】后症状无缓解/缓解不明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊以“支气管哮喘急性发作（重度）”收入院。发病以来，患者精神状态【良好/一般/烦躁/萎靡】，睡眠情况【正常/因喘息难以入睡/不能平卧】，饮食【正常/减退】，大便【正常/便秘/腹泻】，小便【正常/减少】，近期体重无明显改变/变化不详。既往史既往支气管哮喘病史：【有】。病程【xx】年，具体用药情况，病情控制情况。过敏性鼻炎病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，目前治疗方案：【xx】。湿疹/荨麻疹病史：【有/无】。药物过敏史：【有/无（具体药物及反应）】。高血压病史：【有/无】。如有，病程【xx】年，最高血压【xx/xx】mmHg，目前口服【具体药物名称及用法用量】，血压控制在【xx/xx】mmHg左右。冠心病史：【有/无】。如有，需描述病程及用药情况。糖尿病史：【有/无】。如有，需描述病程及用药情况。手术外伤史：【有/无】。如有，具体手术名称及时间：【xx】。输血史：【有/无】。如有，有无输血不良反应。传染病史：有/无【肝炎/结核/其他】。预防接种史：【按规定完成/不详】。流感疫苗接种史：【有/无】。肺炎球菌疫苗接种史：【有/无】。个人史出生地及居住地：【xx省xx市】，无疫区、疫水接触史。吸烟史：【无/有，如有，吸烟xx年，平均xx支/天。戒烟xx年/未戒烟】。饮酒史：【无/有，如有，饮酒xx年，平均饮用（白酒/啤酒/红酒）xx两（ml）/天。已戒酒xx年/未戒酒】。职业暴露史：【无/有（粉尘/化学物质/有害气体/动物皮毛，具体种类及年限）】。居住环境：【通风良好/一般/潮湿/有宠物（猫/狗/鸟）】。近期旅行史：【无/有（目的地、时间）】。婚育史未婚未育/【xx】岁结婚，配偶健康状况【良好/患有xx病】/离异/配偶去世。育有【x】子【x】女，子女健康状况【良好/患有xx病】。家族史父母：父亲【健在/去世（死因：xx）】，母亲【健在/去世（死因：xx）】。兄弟姐妹：【x】人，其中【x】人患有【哮喘/过敏性鼻炎/湿疹】。子女：【健康/患有xx病】。否认家族遗传病病史/如有遗传病史，需描述具体疾病。体格检查生命体征：T【xx.xx】℃P【xx】次/分R【xx】次/分BP【xx/xx】mmHgSpO₂【xx】%（未吸氧）。一般情况：发育【正常/异常】，营养【良好/中等/不良】，神志【清楚/嗜睡/烦躁/模糊】，体位【自主/被迫坐位/端坐呼吸】，查体【合作/欠合作】。表情【自然/痛苦/焦虑/恐惧】。言语【流畅/断续/不成句/不能说话】。皮肤黏膜：【无黄染、紫绀/口唇紫绀/甲床紫绀/皮肤湿冷】。全身浅表淋巴结：【未触及肿大/可触及（部位及大小）】。头部及其器官：头颅【无畸形】，咽部【无充血/充血】，巩膜【无黄染】，瞳孔【等大等圆，直径约xxmm，对光反射灵敏】。颈部：【柔软，无抵抗】，气管【居中/偏移（方向）】，颈静脉【无怒张/充盈/怒张】，甲状腺【未触及肿大/可触及（质地、大小）】。胸部：视诊：胸廓【对称/桶状胸】，呼吸运动【对称/减弱】，呼吸节律【规整/不规则】，呼吸频率【xx】次/分，可见【三凹征（锁骨上窝/胸骨上窝/肋间隙凹陷）】，辅助呼吸肌参与呼吸【有/无】。触诊：语颤【对称/增强/减弱】。叩诊：双肺【清音/过清音/鼓音/浊音】。听诊：双肺呼吸音【清晰/减弱/粗糙】，可闻及【广泛/局限性】哮鸣音，呼气相【延长/显著延长】，可闻及【湿啰音/捻发音】。沉默肺（寂静胸）【无/有】。心脏：心界【不大/缩小/向左扩大】，心率【XX】次/分，心律【齐/不齐】，各瓣膜听诊区未闻及【病理性杂音/心包摩擦音】。肺动脉瓣区第二心音【无亢进/亢进】。腹部：【平坦/隆起】，【软/硬】，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下【未触及/可触及（大小、质地）】，移动性浊音【阴性/阳性】，肠鸣音【XX】次/分。脊柱四肢：【无畸形，活动自如】，双下肢【无水肿/轻度凹陷性水肿/重度水肿】，杵状指【无/有】。神经系统：生理反射存在，病理征【未引出/引出（巴宾斯基征等）】。辅助检查xxxx年xx月xx日我院血常规示：WBC【xx】×10⁹/L，N【xx】%，EOS【xx】%（嗜酸性粒细胞计数【xx】×10⁹/L），Hb【xx】g/L，PLT【xx】×10⁹/L。血气分析示：pH【xx】，PaCO₂【xx】mmHg（正常35-45mmHg，哮喘发作时可降低或升高），PaO₂【xx】mmHg，HCO₃⁻【xx】mmol/L，BE【xx】mmol/L，SaO₂【xx】%，乳酸【xx】mmol/L。C反应蛋白示：【xx】mg/L。降钙素原：【xx】ng/mL（若有）。血生化示:ALT【xx】U/L，AST【xx】U/L，Cr【xx】μmol/L，BUN【xx】mmol/L。电解质：K⁺【xx】mmol/L，Na⁺【xx】mmol/L。心电图示：【窦性心律，大致正常/窦性心动过速/肺性P波/右心室肥厚/ST-T改变/其他】。胸部X线/CT：【报告摘要：如双肺透亮度增高/肺纹理增多/肺气肿征/肺部感染征/气胸/纵隔气肿/其他】。初步诊断1.支气管哮喘急性发作【轻度/中度/重度/危重度】2.【过敏性鼻炎/鼻窦炎/胃食管反流病/其他合并症】医师签名：xxx时间:xxxx年xx月xx日第二部分：首次病程记录记录时间：【xxxx年xx月xx日xx时xx分】（距入院时间不超过8小时）患者【姓名】，【男/女】，【XX】岁，因“【主诉内容】”入院。一、病例特点1.一般情况：【青年/中年/老年】【男/女】，急性起病，病程【xx】天。2.主要临床表现：既往确诊“支气管哮喘”【xx】年，长期使用【具体控制药物】维持治疗，症状控制【良好/一般/差】。本次因【受凉/接触过敏原/停药】诱发，出现【喘息/胸闷/气促/咳嗽】进行性加重，夜间不能平卧，伴【端坐呼吸/大汗淋漓/言语不连续/烦躁不安/口唇紫绀】。3.既往史：【有/无】过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病史。【有/无】吸烟史。4.体格检查：R【xx】次/分，SpO₂【xx】%（未吸氧）。口唇【无紫绀/紫绀】。端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可见三凹征。双肺可闻及【广泛/局限性】哮鸣音，呼气相延长。沉默肺【无/有】。心率【xx】次/分。5.辅助检查：填写辅助检查结果。二、初步诊断1.支气管哮喘急性发作【轻度/中度/重度/危重度】三、诊断依据1.患者有明确的支气管哮喘确诊史，既往有反复发作性喘息、胸闷、咳嗽、气促病史，发作时双肺可闻及哮鸣音，可自行或经支气管舒张剂缓解。2.本次急性发作表现为喘息、胸闷、气促进行性加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，双肺闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。3.血气分析提示【低氧血症/高碳酸血症/呼吸性碱中毒】。（注：诊断标准参照《支气管哮喘防治指南（2024版）》及GINA2025：①反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音；③上述症状可自行或经治疗缓解；④除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。）四、严重程度评估急性发作严重度分级（GINA2025）：分级临床表现本患者轻度步行/上楼时气短，可平卧，能连续成句说话，呼吸频率轻度增快，无辅助呼吸肌活动，PEF≥80%预计值，SpO₂≥95%□中度稍事活动即感气短，喜坐位，讲话成短句，呼吸频率增快，辅助呼吸肌活动，PEF50%-80%预计值，SpO₂91%-95%□重度静息时即感气短，端坐呼吸，讲话单字/不能成句，呼吸频率>30次/分，辅助呼吸肌活动及三凹征明显，PEF≤50%预计值，SpO₂≤90%□危重度患者无法讲话，嗜睡/意识模糊，胸腹矛盾运动，喘鸣音减弱甚至消失（沉默肺），心动过缓/低血压，PEF无法测量，SpO₂<90%□本患者分级：【轻度/中度/重度/危重度】五、鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重：多见于中老年人，有长期吸烟史，慢性进行性病程，气流受限不完全可逆，对支气管舒张剂反应不如哮喘显著。本例患者起病年龄较轻，有明确哮喘病史，发作间期可完全缓解，支持哮喘诊断。但二者可重叠（哮喘-慢阻肺重叠综合征，ACO），需结合病史及肺功能综合判断。2.心源性哮喘（急性左心衰竭）：可有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺部哮鸣音，但多有高血压、冠心病、瓣膜病等基础心脏病史，咳粉红色泡沫样痰，双肺底湿啰音，胸部影像学可见肺淤血、KerleyB线，心脏超声示射血分数降低。本例无上述典型表现，暂不考虑。3.气道异物：可有突发性呛咳、喘息、呼吸困难，多见于儿童或老年人，有异物吸入史，胸部影像学可见纵隔摆动/肺不张/阻塞性肺气肿，支气管镜可确诊。本例无明确异物吸入史，暂不考虑。4.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：可有哮喘样发作、咳棕色痰栓、外周血嗜酸性粒细胞显著升高、血清总IgE及特异性IgE升高、胸部CT可见中心性支气管扩张。本例需完善相关检查以排除。六、诊疗计划1.护理：呼吸内科II级/I级护理，清淡饮食，卧床休息，监测生命体征、血氧饱和度。2.吸氧：鼻导管吸氧xxL/min，维持血氧饱和度≥95%。3.完善相关检查：血常规、CRP、肝肾功能、电