社区康复服务工作实施方案

社区康复服务工作实施方案

社区康复服务工作实施方案1

为进一步加快推进我市精神障碍社区康复体系建设，结

合《民政部财政部卫生计生委中国残联关于加快精神障碍社

区康复服务发展的意见》（民发（20xx）167号）《民政部国

家卫生健康委中国残联关于印发的通知》（民发［20xx）147

号）《民政部财政部人力资源和社会保障部国家卫生健康委

中国残联关于积极推行政府购买精神障碍社区康复服务工

作的指导意见》（民发（20xx）148号）等文件精神，制定本

实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树

立以人民为中心的发展理念，紧紧围绕精神障碍患者对美好

生活的向往和人的全面发展需求，坚持预防、治疗、康复相

结合，进一步加强服务资源整合和政策协同，统筹规划体系

布局，完善工作体制机制，提高康复服务质量水平，不断满

足精神障碍患者多层次、多样化社区康复服务需求。积极营

造社会关爱精神障碍患者的良好氛围，携手精神障碍患者及

其家庭共享小康社会美好成果，为建设幸福江门提高有力支

撑。

（二）主要目标。

到2025年，全市精神障碍社区康复服务全覆盖，60%以

上居家精神障碍患者接受社区精神康复服务，以家庭为基

础、机构为支撑、“社会化、综合化、开放式”的精神障碍

社区康复服务体系基本建立，精神障碍患者病情复发率、致

残率显著降低，社会适应能力和劳动生产能力明显增强，自

理率和就业率不断提高。

（三）实施步骤。

第一阶段。20xx年底前，各县（市、区）制定开展精神

障碍社区康复工作方案。每个镇（街）设立1个社区精神康

复综合服务站。有序开展精神障碍社区康复服务工作，对适

宜参加且愿意接受社区康复服务的患者提供康复服务，并逐

步建立康复服务信息台账，对精神障碍社区康复机构服务人

员开展岗前培训并形成长效机制，确保精神障碍社区康复服

务人员均接受培训。

第二阶段。到2023年底前，每个镇（街）在设立1个

社区精神康复综合服务站的基础上，再设立不少于1个服务

点。在全市范围内全面开展精神障碍社区康复服务，各县

（市、区）均能全面建成精神障碍患者社区康复服务信息台

账，建立精神障碍康复服务综合评价体系。精神障碍社区康

复站（点）开展辐射居家的康复服务，40%以上的居家精神

障碍患者接受社区康复服务。

第三阶段。到2025年底前，各县（市、区）100%开展

精神障碍社区康复服务，辖区内60%以上的居家患者接受社

区康复服务，形成一批具有推广价值的技术规范和服务品牌

项目。

二、主要任务

（一）建立服务场所。为社区康复提供服务场所，以县

（市、区）为主体，整合城乡社区综合服务资源，建设镇（街）

精神康复综合服务站,在城乡社区综合服务平台设置社区精

神康复服务点，20xx年底前，通过新建、改造、整合资源，

每个镇（街）设立1个镇（街）社区精神康复综合服务站。

在2023年底前，每个镇（街）完成不少于1个村（居）服

务点设置。服务场所应设有文娱活动室、生活技能训练室、

心理咨询室、健身康复场所、办公室及公共卫生间等基本用

房，配备基本设施和适宜的精神障碍患者康复训练设备器

材。在互不干扰、互不影响的前提下，可充分利用医院现有

设施，实现资源共享。

责任单位各县（市、区）人民政府

（二）建设康复服务体系。镇（街）康复综合服务站统

筹开展辖区内有精神康复需求对象的日间托养、康复训练、

职业培训、社交技能训练、心理疏导、事前预防、危机介入、

实时支援、个案跟进等专业服务。建立精神障碍居家患者定

期探访制度，实现月访率达到100%,将家庭照护者居家康复、

照护技能培训纳入社区精神康复服务基本服务范围。支持建

立精神障碍患者家庭照护和精神健康志愿服务队伍，为精神

障碍患者家庭提供照护资讯、政策资讯等专业服务，组织精

神障碍患者开展同伴支持服务，鼓励精神障碍患者参与社区

志愿服务活动，发挥自身价值作用，积极接触社会、融入社

会。

责任单位各县（市、区）人民政府

（三）建立服务管理信息平台。依托智慧养老信息平台,

建立精神障碍社区康复服务管理平台，实现社区精神康复服

务接入受理、服务对象和服务组织评估、服务资源管理等功

能。与卫健、残联等业务系统对接，实现信息共享，有效整

合各类精神康复服务资源，精准对接服务需求与供给，科学

管理社区精神康复服务。

责任单位市民政局、市卫健局、市公安局、市残联、市

政数局、各县（市、区）政府

（四）建立康复服务转介机制。精神卫生专业机构要由

专门康复部门（科）开展精神障碍患者出院康复评估，并向

精神障碍患者和监护人提供社区康复建议及相关信息。市各

精神专科医院设立日间医院，为刚出院患者提供向社区或家

庭过渡的康复街衔接服务。适宜参加社区康复的患者，经患

者和监护人同意后可由医院或日间医院转介到相应地区的

精神障碍患者社区康复资源平台。建立绿色通道，精神障碍

患者社区康复期间病情复发的，可通过精神障碍社区康复机

构向医院快速转介。对病情稳定、具有就业意愿且具备就业

能力的精神障碍患者，经功能评估合格后，可由精神障碍社

区康复机构直接向相关单位推荐就业，或转介到残疾人就业

服务机构、其他就业服务机构推荐就业。精神障碍患者就业

后，社区康复机构可协助做好有关辅导工作。鼓励各类企事

业单位设置公益性庇护性工作岗位，支持企业为方便精神障

碍者就近就便就业创办或与精神康复托养机构共同合办辅

助性就业服务载体，为精神障碍患者提供更多就业机会。

责任单位各县（市、区）政府、市民政局、市卫健局、

市残联、市人社局

（五）患者社区康复纳入社区建设管理重点工作，制定

社区精神康复服务管理规范，完善社区精神康复政府购买服

务机制。民政部门可积极拓展镇（街）双百社工站（点）服

务功能，设置1名专（兼）职社区精神康复服务联络员，承

担辖区居家精神障碍患者的基本情况、康复评估、跟踪随访

等信息报送工作，为精神障碍患者建档、立卡、造册，做到

“一人一档一案”，提供个性化服务，促进精神障碍者积极

融入社会。民政部门、卫生健康部门和残联组织应当强化精

神障碍患者家庭成员相关知识和技能培训，培养患者家庭关

注患者病情变化，掌握相关康复知识技能，照料好患者日常

生活，引导患者及其家属积极参与精神障碍社区康复，要充

分利用广播、电视、网络、报刊等，广泛开展公益宣传活动,

加强全民心理健康科普宣传，提升心理健康素养，增强社会

对精神障碍社区康复的普遍认知。支持行业组织建设，建立

不同规模的精神障碍患者家庭照护支援中心，为家庭提供照

护资讯、政策资讯、情感支持等专业服务。精神卫生和康复

服务机构应当主动开展教育资讯服务，组织对精神障碍患者

及其家属等进行技能培训，形成全社会关心支持社区康复工

作的良好氛围。

责任单位市民政局、市公安局、市卫健局、市残联、各

县（市、区）政府

（六）强化扶持政策。村（居）民委员会应当为生活困

难的精神障碍患者家庭提供帮助，并向所在地镇（街）以及

县级有关部门反映患者及家庭情况和要求，依法将生活困难

的精神障碍患者及其家庭纳入社会救助保障范围，及时解决

其生活救治困难，对符合条件的精神障碍致残者落实困难残

疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度，确保补贴资金按

时、足额发放到位。

责任单位市民政局、市财政局、市残联、各县（市、区）

政府

（七）加强队伍建设。通过招聘引进等方式，广泛建立

以精神科医师、社会工作者为核心，以护士、心理治疗师、

心理咨询师、公共卫生医师、康复师、社区康复协调员、其

他社区康复服务人员为重要专业力量的综合服务团队。加强

精神障碍社区康复服务理论研究和科技创新，重点突破一批

基础性、关键性、实用性康复技术。设立精神障碍社区康复

服务培训基地，大力开展精神障碍社区康复服务培训。通过

设立社会工作岗位、加强社会工作培训等方式，积极引入和

培育一支熟练掌握精神障碍社区康复服务知识技能的社会

工作者队伍。责任单位市民政局、市人社局、市卫健局、市

残联

三、工作要求

（-）明确责任单位。民政部门牵头推进精神障碍社区

康复服务工作，制定实施方案，明确部门责任，建立任务清

单，完善工作机制，加强专业社工队伍建设，建设社区精神

康复服务信息管理平台。残联做好精神障碍患者办理残疾人

证宣传动员、评残指引以及核发残疾人证工作，反映精神残

疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，依托现有康园中心等

服务机构，做好符合条件精神障碍患者的日间托养、职业康

复等服务，开展精神残疾预防和康复知识宣传。卫生健康部

门要将精神障碍社区康复服务纳入精神卫生服务体系，负责

为社区精神康复机构提供医疗技术支持，促进精神障碍预

防、治疗、康复工作有机衔接；建立精神障碍患者健康档案,

对在家居住的精神障碍患者进行定期随访.，指导患者服药和

开展康复训练。财政部门要按规定将精神障碍社区康复工作

经费纳入部门预算，提供资金保障。人力资源和社会保障部

门要支持开发残疾人就业岗位，健全就业服务体系，保障残

疾人平等就业的机会和权利，积极向用人单位推荐残疾人就

业。公安部门对三级以上重性精神障碍进行信息采集和管

控。政务服务数据管理部门组织协调推进精神障碍有关数据

资源共享和开放，协助解决精神障碍社区康复服务管理平台

在开发利用中遇到的重大问题。

(-)加强资金支持。建立多元化资金投入方式，统筹

保障精神障碍社区康复服务所需经费，有效利用财政公共预

算负金、政府固定资产投资、福利彩票公益金，引导和鼓励

公益慈善、社会捐赠等有益补充，支持发展精神障碍社区康

复服务，研究加大对精神障碍社区康复服务设施的扶持、人

才培训支持。帮扶具备就业能力、有就业意愿的精神障碍患

者就业，按照相关政策规定落实各项补贴。支持符合条件的

精神障碍社区康复社会组织依法取得慈善组织公开募捐资

格，开展公开募捐活动。鼓励社会力量通过设立专项基金、

定向捐赠等公益慈善方式，资助精神障碍社区康复服务。

（三）加强监督指导。将精神障碍社区康复服务发展纳

入县（市、区）政府目标管理体系和平安建设考核体系，确

保精神障碍社区康复服务工作落实。建立市、县两级精神专

家技术督导组，定期开展督查指导工作。各部门要加强协调

沟通，对在工作中遇到的困难和问题，及时研究解决，共同

做好政策扶持和监督管理工作。同时，加大相关政策及工作

推进的宣传力度，为全社会关心帮助精神障碍患者及家庭，

支持精神障碍社区康复服务工作营造良好的舆论氛围。

社区康复服务工作实施方案为了进一步加强残疾人社

区康复工作，不断加大残疾人基本康复服务需求，按照中国

残疾人联合会（残联函（20xx）206号）《关于印发的通知》

（惠市残联（20xx）33号）等文件精神，我区决定采取政府

采购服务方式，通过确定1家服务机构，成立惠城区残疾人

社区康复示范站°

一、服务目标

通过社区康复示范站服务模式、机制建设，结合线上智

慧系统畅通残疾人资源筹措、联动渠道，打造残疾人便捷性

服务平台，为周边残疾人及其家庭提供康复服务，并将运用

先行先试方式，进一步向全区推广与复制区康复示范站优秀

成效经验。

二、服务方式

采取中心服务和上门相结合的康复训练、康复护理和社

会工作等综合康复服务。

1.中心服务

①为残疾人建立康复服务档案；

②根据实际情况,，为残疾人制定相应的康复计划；

③为有康复需求的各类别残疾人及家庭提供托养、护

理、心理疏导、康复咨询、知识普及等服务；

④为有辅具需求的各类别残疾人提供辅助器具适配或

租借服务；

2.上门服务

①上门为需要的残疾人提供精准性的居家康复训练服

务；

②为有需要的或不便于出门的残疾人及其家属提供上

门义诊、康复服务。

三、服务内容

L康复需求与服务调查

开展残疾人康复需求和服务状况调查，做好一人一档建

设，为残疾人制定康复计划；

2.康复训练根据残疾人实际情况为残疾人提供功能评

估、运动治疗、物理治疗、作业治疗、生活能力训练、语言

矫治和训练指导等服务；

3.康复护理由具有执业资格的护理人员上门为残疾人

提供饮食护理、生活照料等各项康复护理服务，或由中心提

供残疾人日间照料及康复护理服务；

4•支持性服务为残疾人或家属建立资源网络，提供心理

辅导、资源链接及转介、康复咨询、知识普及、居家安全评

估、生活适应辅导等服务；

5.辅助器具适配及租借各类残疾人辅助器具适配及使

用指导，辅助器具租借服务；

四、经费使用

根据《关于印发的通知》（惠市残联（20xx）33号）文

件要求，按照1000元/人/年的残疾人康复补贴经费，经费

预算为10万元。

五、实施流程

（-）发布公告信息。在惠城区残疾人联合会官方网站

发布公告，公告发布时间为7天。

（二）报名与资格审查、评审。报名时间为公告截止后

5个工作日内。本次申报采取现场报名方式进行。申请项目

文件资料必须在报名截止时间前送达初审办公室。逾期送达

或没有按照文件要求提交全部资料，或者投标文件没有对文

件在各方面都做出实质性响应，可能导致其申报无效或被拒

绝。

项目评审由区残联及相关镇（街道）残联理事长、残疾

人代表、法律顾问等人员，就要求的响应情况进行评议和比

较，评出其技术评分和综合评分。将所有得分相加得出综合

得分。原则上综合得分最高的确定为本次服务机构。出现综

合得分相同的情况或对需要共同认定的事项存在争议的，由

评审小组按照少数服从多数的原则做出结论。

（三）发布结果。在惠城区政府官方网站上发布评选结

果（公