2026年慢病共病患者一体化防控管理题库

2026年慢病共病患者一体化防控管理题库一、判断题（每题1分，共10分）1.慢病共病是指个体同时患有2种及以上慢性疾病，且疾病之间可相互影响、增加管理复杂度。答案正确2.慢病共病一体化管理的核心是“以疾病为中心”，针对每一种疾病分别制定专科诊疗方案。答案错误解析一体化管理核心是“以患者为中心”，而非“以疾病为中心”，需整合不同疾病的管理目标，避免单病指南叠加导致的过度医疗、多重用药风险。3.对于65岁及以上老年共病患者，血压控制目标应统一严格控制在130/80mmHg以下，无需考虑个体耐受情况。答案错误4.慢病共病管理中，多重用药是指患者同时使用5种及以上药物，是老年共病患者不良事件的重要危险因素。答案正确5.慢病共病的防控仅需要临床医生参与，公共卫生人员、社区护士、药师无需纳入管理团队。答案错误6.对共病患者开展随访管理时，应同步评估所有共存慢病的控制情况、用药依从性、药物不良反应及生活方式行为，而非仅评估单病种指标。答案正确7.高血压合并2型糖尿病的共病患者，优先推荐的降压药物类型为β受体阻滞剂单药起始治疗。答案错误8.慢病共病的一级预防目标是减少共病的发生，主要针对健康人群和高危人群开展危险因素综合干预。答案正确9.共病患者出现治疗冲突时（如不同疾病的运动、饮食或用药要求存在矛盾），应优先遵循获益最大、风险最低、患者最关切的原则调整方案。答案正确10.慢病共病患者的自我管理支持仅需要在患者就诊时开展，出院/诊后无需持续跟进。答案错误二、单项选择题（每题2分，共40分）1.目前我国慢病共病的高发人群主要集中在哪个年龄段？A.18-34岁青年人群B.35-44岁中年人群C.65岁及以上老年人群D.0-17岁儿童青少年人群答案C2.慢病共病一体化管理的核心模式是？A.专科分科就诊模式B.医防融合、全周期连续管理模式C.急性病救治模式D.单病种质控模式答案B解析一体化管理打破专科分割、医防割裂的壁垒，建立覆盖预防、筛查、诊疗、随访、康复的全周期连续管理模式，其余选项均为传统单病或急性医疗模式，不符合共病管理要求。3.以下哪项评估工具是用于老年共病患者衰弱筛查的常用工具？A.FRAIL量表B.匹兹堡睡眠质量指数量表C.焦虑自评量表（SAS）D.疼痛数字评分量表（NRS）答案A4.对于慢病共病患者的用药管理，以下哪种做法是错误的？A.定期由临床药师开展用药重整B.优先选择证据充分、可同时覆盖多种慢病治疗目标的药物C.为快速控制各项指标，尽量多开不同作用机制的药物联合使用D.评估药物间相互作用，避免存在明确配伍禁忌的药物联用答案C5.高血压合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的共病患者，在选择降压药物时，应慎用以下哪类药物？A.非选择性β受体阻滞剂B.长效钙通道阻滞剂（CCB）C.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）D.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）答案A6.慢病共病患者的双向转诊指征中，以下哪种情况属于基层医疗机构向上级医院转诊的情况？A.病情稳定，各项指标控制达标达3个月以上B.出现新发严重并发症、治疗方案调整困难C.治疗方案明确，病情趋于稳定D.术后康复期需要长期随访管理答案B7.根据慢病共病的三级预防策略，以下哪项属于二级预防的内容？A.针对全人群开展健康宣教，倡导健康生活方式B.对高危人群定期开展共病早期筛查，早发现、早诊断、早干预C.对已确诊的共病患者开展规范管理，预防并发症发生D.对出现严重功能障碍的共病患者开展康复治疗，提高生活质量答案B解析一级预防为病因预防，旨在降低人群发病风险；二级预防为“三早”预防，通过筛查实现疾病早诊早治；三级预防为疾病管理与康复，旨在减少并发症、降低致残率、提高生活质量。8.2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的共病患者，在无禁忌证的情况下，应优先启用以下哪类药物以改善心血管预后？A.格列奈类降糖药B.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）C.磺脲类降糖药D.α-糖苷酶抑制剂答案B9.慢病共病管理团队中，临床药师的核心职责是？A.负责患者的疾病诊断和治疗方案制定B.负责患者的定期随访和生活方式指导C.负责用药重整、药物相互作用评估、用药依从性指导D.负责公共卫生服务项目的信息登记和上报答案C10.对于存在多重用药的老年共病患者，开展用药重整时，应首先停用的药物是？A.有明确临床指征、可改善预后的一线药物B.无明确适应证、存在明确获益风险比不佳的药物C.患者依从性良好、无不良反应的药物D.可同时覆盖两种慢病治疗目标的药物答案B11.以下哪项不属于慢病共病的共同危险因素？A.吸烟B.过量饮酒C.高盐高脂饮食D.规律每周150分钟中等强度运动答案D12.慢病共病患者个体化管理目标设定的原则不包括？A.结合患者的年龄、功能状态、预期寿命综合设定B.所有患者统一按照单病种指南的严格目标执行C.充分考虑患者的个人意愿和治疗偏好D.权衡治疗方案的获益与风险，避免过度医疗答案B13.以下哪种共病组合在我国基层慢病管理人群中患病率最高？A.高血压合并2型糖尿病B.慢性肾病合并类风湿关节炎C.哮喘合并骨质疏松D.阿尔茨海默病合并银屑病答案A14.对共病患者开展生活方式干预时，以下哪种做法符合一体化管理要求？A.针对每种疾病分别制定完全独立的饮食、运动要求，不考虑方案的可执行性B.整合不同疾病的生活方式要求，制定患者可长期坚持的统一综合干预方案C.强制要求患者严格执行所有饮食禁忌，不考虑患者的生活习惯D.生活方式干预对共病控制无明确作用，无需开展答案B15.慢病共病患者的随访频率，以下哪项是最合适的？A.所有患者统一每1个月随访1次B.所有患者统一每3个月随访1次C.根据患者的病情稳定程度、共病数量、并发症风险分层确定，病情不稳定者增加随访频率D.患者没有不适症状就不需要随访答案C16.老年共病患者容易出现体位性低血压，在服用降压药物期间，建议家庭自测血压时应加测哪个体位的血压？A.平卧位B.站立位C.坐位D.侧卧位答案B17.以下哪项指标可用于综合评估共病患者的长期慢病管理效果，而不是仅反映单一疾病的控制情况？A.单一空腹血糖值B.单次血压测量值C.健康相关生活质量（HRQoL）D.单次低密度脂蛋白胆固醇值答案C18.对于合并慢性肾病（CKD3期及以上）的高血压共病患者，选择降压药物时应定期监测以下哪项指标？A.血肌酐和血钾B.血常规白细胞计数C.空腹血糖D.血清总胆红素答案A19.慢病共病一体化防控体系中，基层医疗卫生机构的核心定位是？A.疑难复杂共病患者的诊疗和方案制定B.共病患者的长期随访、规范管理、高危人群筛查和首诊C.罕见共病病例的临床研究D.终末期共病患者的重症救治答案B20.共病患者在治疗过程中出现药物不良反应时，首先应采取的措施是？A.立即停用所有正在使用的药物B.评估不良反应与药物的关联性，在医生/药师指导下调整相关药物，避免骤停必需治疗药物C.自行加倍服用其他药物抵消不良反应D.不做处理，继续原方案服药直到下次就诊答案B三、多项选择题（每题3分，共30分）1.慢病共病一体化管理相较于传统单病种管理的优势包括以下哪些？A.减少重复检查和多重用药，降低医疗费用B.避免单病指南叠加导致的治疗矛盾C.为患者提供连续、整合的医疗服务，提高就医体验D.聚焦单个疾病的指标达标，提升单病种控制率答案ABC解析传统单病种管理以单个疾病控制为核心，易导致治疗方案叠加、多重用药、服务碎片化，一体化管理以患者为中心，整合服务、权衡风险，选项D为单病种管理特点，不属于一体化管理优势。2.老年共病患者综合评估的内容应包括以下哪些维度？A.共存慢病的控制情况及并发症风险B.老年综合征（衰弱、跌倒、认知功能、尿失禁等）C.用药情况及药物相互作用风险D.社会支持情况、居家照护能力答案ABCD3.以下哪些措施属于慢病共病的可干预危险因素，需要在防控中重点关注？A.不健康饮食B.身体活动不足C.长期心理压力大、焦虑抑郁状态D.年龄增长答案ABC解析年龄、遗传因素属于不可改变的危险因素，不健康生活方式、心理因素均为可干预的共同危险因素，是人群防控的重点。4.慢病共病管理中，需要纳入管理团队的成员包括以下哪些？A.临床专科医师、基层全科医生B.临床药师、社区护士C.公共卫生医师、健康管理师D.患者及家属、社区志愿者/社工答案ABCD5.对于高血压合并2型糖尿病的共病患者，以下哪些综合管理目标是符合指南推荐的？A.一般患者血压控制在130/80mmHg以下，老年衰弱患者可适当放宽B.糖化血红蛋白（HbA1c）一般控制在7.0%以下，根据年龄、并发症情况个体化调整C.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）根据ASCVD风险分层控制，极高危者控制在1.8mmol/L以下D.无需进行生活方式干预，仅靠药物控制即可达标答案ABC6.共病患者存在以下哪些情况时，需要启动多学科会诊（MDT）调整管理方案？A.多种疾病治疗方案存在明确冲突，单学科决策困难B.存在严重多重用药问题，药物不良反应风险高C.患者合并严重并发症、多器官功能受损D.病情稳定，连续2次随访各项指标均达标答案ABC解析MDT适用于疑难、复杂、存在决策冲突的共病患者，病情稳定者按常规方案随访即可，无需启动多学科会诊。7.慢病共病患者的自我管理支持内容包括以下哪些？A.疾病相关知识健康教育B.用药、饮食、运动的个性化技能指导C.心理支持和同伴支持D.自我监测指标的技能培训（如自测血压、血糖）答案ABCD8.以下关于共病患者用药管理的说法，正确的有哪些？A.优先选择“一药多效”的药物，如使用ACEI/ARB类药物同时控制血压、减少糖尿病肾病蛋白尿B.定期（至少每半年1次）开展用药重整，及时停用无明确指征的药物C.为了提高指标达标速度，可随意增加药物种类和剂量D.关注非处方药物、保健品的使用情况，避免与处方药物产生相互作用答案ABD9.慢病共病一体化防控的全周期流程包括以下哪些环节？A.健康人群和高危人群的危险因素干预，预防共病发生B.高危人群定期筛查，实现共病的早期发现C.确诊患者的规范诊疗、个体化方案制定D.稳定期患者的长期随访、康复指导、并发症预防答案ABCD10.以下哪些情况提示共病患者的管理效果良好？A.患者共存慢病的关键指标长期稳定在个体化目标范围内B.患者未发生严重药物不良反应，用药依从性良好C.患者生活质量保持稳定，能够维持正常的社会功能D.患者反复因慢病急性加重住院答案ABC四、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者男性，72岁，社区常住居民，既往有10年高血压病史、8年2型糖尿病病史、5年慢性阻塞性肺疾病病史，平日自行服用5种降压、降糖、平喘药物，吸烟40年，每日吸烟20支，日常活动后偶有胸闷，近3个月未到社区卫生服务中心随访，1周前自行加用2种“保健中成药”，近日站立时出现头晕、黑朦，到社区就诊，测量坐位血压152/86mmHg，站立3分钟后血压124/70mmHg，空腹血糖8.9mmol/L。请结合慢病共病一体化管理要求，回答以下问题：（1）列出该患者目前存在的主要健康问题。（4分）（2）针对该患者的情况，社区管理团队应采取哪些一体化管理措施？（6分）答案：（1）主要健康问题：①存在3种慢性疾病（高血压、2型糖尿病、COPD）共病，日常随访不规范，血糖、血压控制未达个体化目标；②存在多重用药问题（5种处方药物+2种无明确指征的保健中成药，共7种药物），合并体位性低血压，不除外药物相关不良反应；③存在可干预的核心危险因素（长期吸烟）；④日常活动后胸闷，需警惕心血管并发症、COPD进展风险。（2）管理措施：①开展全面综合评估：完善心电图、糖化血红蛋白、肺功能、肝肾功能、电解质等检查，评估并发症情况；由临床药师开展用药重整，停用无明确指征的保健中成药，调整降压方案，避免使用非选择性β受体阻滞剂，排查体位性低血压原因，梳理药物相互作用风险；②制定个体化管理目标：考虑患者为老年共病患者，结合耐受情况适当放宽血压、血糖控制目标，避免过度严格控制导致缺血、跌倒等不良事件；③开展整合式生活方式干预：针对性开展戒烟指导，制定适合COPD患者耐受度的个性化运动方案，给予低盐低糖、符合慢阻肺营养要求的饮食指导；④规范分层随访：将患者纳入共病重点管理人群，适当增加随访频率，指导患者自我监测血压（含站立位血压）、血糖，掌握药物不良反应识别方法；⑤畅通双向转诊通道：若检查发现存在严重心血管并发症、COPD急性加重或方案调整困难，及时转诊至上级医院，待病情稳定后转回社区连续管理；⑥强化患者健康教育：告知多重用药的潜在风险，指导患者避免自行加用药物、保健品，提升长期治疗依从性。解析：本题考查社区老年共病患者的综合管理能力，需体现以患者为中心的一体化管理思路，避免单病思维割裂评估与干预，覆盖评估、用药、生活方式、随访、转诊、健康教育多个核心维度。2.某街道社区卫生服务中心辖区内65岁及以上老年人口共1.2万人，2025年老年人健康体检数据显示，该人群慢病共病患病率达62%，其中高血压合并糖尿病占比最高，存在共病患者随访不规范、单病管理方案冲突、多重用药比例高、患者依从性差等问题，中心拟搭建辖区慢病共病一体化防控管理体系。请结合慢病共病一体化防控的要求，列出该中心构建共病防控体系的核心工作内容。（10分）答案：该中心构建慢病共病一体化防