2026年医保知识考试题及答案

2026年医保知识考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，国家建立健全以（）为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和慈善医疗救助等为补充的、多层次的医疗保障体系。A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.补充医疗保险答案：A2.2026年，城乡居民基本医疗保险的财政补助标准和个人缴费标准，由（）确定。A.国家医疗保障局B.省级人民政府C.国务院D.市级人民政府答案：C3.职工基本医疗保险的参保人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。A.继续按月B.按年C.不再D.视情况答案：C4.下列哪项医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.在定点医疗机构发生的符合“三个目录”的住院费用C.在定点零售药店购买符合规定的药品费用D.符合规定的急诊抢救医疗费用答案：A5.国家建立（）制度，对参保人员经基本医疗保险、大病保险等支付后个人负担的符合规定的医疗费用给予保障。A.基本医疗保险B.医疗救助C.长期护理保险D.商业健康保险答案：B6.参保人员跨省异地就医，办理（）备案后，在就医地开通异地就医直接结算的定点医药机构就医，可持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。A.长期居住B.临时外出C.转外就医D.以上均可答案：D7.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品，（）纳入《基本医疗保险药品目录》。A.可以B.不得C.经批准可以D.部分可以答案：B8.医保电子凭证的全国通用性，主要体现在（）。A.可在全国所有定点医药机构使用B.可在全国任何支持医保电子凭证的定点医药机构使用C.仅限在参保地使用D.仅限在省内使用答案：B9.职工基本医疗保险个人账户的资金来源不包括（）。A.职工个人缴纳的全部基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分C.个人账户的利息收入D.财政补贴答案：D10.国家组织药品集中采购（简称“集采”）的主要目标是（）。A.增加药品企业利润B.提高药品价格C.降低虚高药价，减轻群众药费负担D.减少药品品种答案：C11.参保人因病情需要，从低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构住院治疗时，（）。A.住院起付标准连续计算B.需重新计算住院起付标准C.不设住院起付标准D.由医院决定答案：B12.医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后，对个人及其家庭造成的难以承受的自付费用部分，给予（）。A.全额报销B.定额补助C.一定比例的救助D.一次性补助答案：C13.国家建立（）制度，主要覆盖因年老、疾病、伤残等导致长期失能的参保人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。A.医疗救助B.大病保险C.长期护理保险D.生育保险答案：C14.定点医药机构发生欺诈骗保行为，医疗保障行政部门可以作出的处理不包括（）。A.责令退回医保基金B.处以罚款C.解除服务协议D.吊销医疗机构执业许可证答案：D15.参保人小王，在三级医院住院，目录内总费用15000元，该医院政策范围内报销比例为80%，起付线为1000元。不考虑其他因素，基本医保基金应支付（）元。A.12000B.11200C.14000D.10000答案：B解析：（150001000）80%=11200元。16.关于“双通道”管理机制，以下说法正确的是（）。A.指通过定点医院和定点药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求B.指医保报销的两个不同系统C.指患者就医的两个不同路径D.指药品生产和流通的两个环节答案：A17.国家医疗保障信息平台的核心子系统是（）。A.公共服务系统B.业务基础系统C.医保智能监管系统D.全国统一的医保信息业务编码系统答案：D18.城乡居民大病保险的保障对象是（）。A.全体公民B.城镇职工C.城乡居民基本医疗保险参保人D.贫困人口答案：C19.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员应当持（）就医、购药，并主动出示接受查验。A.本人身份证B.本人社会保障卡或医保电子凭证C.户口本D.单位介绍信答案：B20.深化医疗保障制度改革的基本原则，不包括（）。A.坚持应保尽保、保障基本B.坚持稳健持续、防范风险C.坚持提高个人缴费，降低政府责任D.坚持促进公平、筑牢底线答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险的“三个目录”包括（）。A.药品目录B.耗材目录C.诊疗项目目录D.医疗服务设施标准目录E.医院等级目录答案：ACD2.下列哪些医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？（）A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的（符合规定的急诊除外）C.体育健身、养生保健消费、健康体检D.因工伤、交通事故、医疗事故等明确由第三方负担的E.符合基本医疗保险药品目录的药品费用答案：ABCD3.关于职工基本医疗保险个人账户，以下说法正确的有（）。A.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.可以用于支付参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费D.可以用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等E.个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承答案：ABCE4.国家医疗保障局在打击欺诈骗保专项行动中，重点检查的行为包括（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.分解住院、挂床住院D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施E.为参保人员提供合理、必要的医疗服务答案：ABCD5.异地就医直接结算的好处包括（）。A.减轻参保患者垫资压力B.简化报销流程，省去来回奔波C.统一执行就医地目录、参保地政策D.所有医疗费用均可直接结算E.有利于医保部门监管答案：ABCE6.深化医疗保障制度改革的总体目标中，到2030年，全面建成（）的医疗保障制度体系。A.以基本医疗保险为主体B.医疗救助为托底C.商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展D.完全由政府财政负担E.个人无需缴费答案：ABC7.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式B.推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.完善按病种分值（DIP）付费D.全面实行按项目付费E.对基层医疗服务可按人头付费答案：ABCE8.下列哪些属于我国多层次医疗保障体系的组成部分？（）A.基本医疗保险（职工医保、居民医保）B.补充医疗保险（大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等）C.医疗救助D.商业健康保险E.慈善捐赠和医疗互助答案：ABCDE9.关于药品集中带量采购，以下描述正确的有（）。A.通过“以量换价”降低药品价格B.所有药品都必须参加国家集采C.保障中选药品的质量和供应D.医疗机构应优先使用中选药品E.对患者用药选择没有影响答案：ACD10.参保人享有的医保权利主要包括（）。A.依法享有基本医疗保障待遇B.有权要求医疗保障经办机构提供医保咨询服务C.有权对侵害自身医保权益的行为进行投诉、举报D.有权监督医保基金的使用和管理E.有权不缴纳基本医疗保险费而享受待遇答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√2.所有处方药都可以在定点零售药店使用个人账户资金购买。（）答案：×解析：需符合国家规定由基本医疗保险基金支付的范围。3.参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金一律不予支付。（）答案：×解析：符合规定的急诊、抢救等医疗费用除外。4.城乡居民大病保险是对参保人发生的高额医疗费用，在基本医保报销后，对个人负担的合规医疗费用给予进一步保障，其资金来源于财政专项拨款。（）答案：×解析：资金从城乡居民基本医保基金中划出，不额外增加群众缴费负担。5.医保电子凭证与实体社会保障卡在医保功能上等效，可以同时使用。（）答案：√6.用人单位为职工缴纳基本医疗保险费时，可以以现金形式发放给职工个人，由职工自行决定是否参保。（）答案：×7.医疗救助对象包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。（）答案：√8.参保人因同一病种15天内再次入院，可以免除住院起付标准。（）答案：×解析：具体政策由各地制定，通常对因同一病种短期内再次入院的起付标准有相应规定（如降低或免收），但并非全国统一免除。题目表述绝对化，故为错。9.国家医疗保障局负责制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。（）答案：√10.个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。（）答案：√四、填空题（每空1分，共10分）1.我国的基本医疗保险制度主要包括________和________。答案：职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立________谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。答案：集体3.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的________。答案：身份证明4.国家建立医疗保障待遇清单制度，明确基本医疗保险的________、________和________。答案：基本制度基本政策基金支付的项目和标准（顺序可调，意思对即可）5.欺诈骗取医疗保障基金的行为，构成犯罪的，依法追究________。答案：刑事责任6.按病种分值（DIP）付费是利用大数据技术，将疾病按“________”与“________”进行组合分组。答案：疾病诊断治疗方式（顺序可调）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险基金不予支付的范围（至少列出五点）。答案：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的（符合规定的急诊抢救除外）；（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。（答对任意五点即得满分）2.什么是“一站式”即时结算服务？答案：“一站式”即时结算服务是指，符合条件的救助对象（如低保对象、特困人员等）在定点医疗机构发生的医疗费用，在完成基本医疗保险、大病保险报销后，系统自动计算医疗救助金额，并由医疗机构先行垫付，救助对象只需支付个人自负部分。该服务简化了救助流程，避免了群众多头跑腿、垫资压力大等问题。3.简述医保个人账户家庭共济的含义与使用范围。答案：医保个人账户家庭共济是指，职工基本医疗保险参保人个人账户结余资金，可用于支付其配偶、父母、子女（以下简称家庭成员）在定点医药机构就医、购药时发生的由个人负担的费用。具体使用范围包括：（1）支付家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；（2）支付家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（3）支付家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。家庭成员需在医疗保障信息平台绑定。4.列举四项参保人员可能涉及的欺诈骗保行为。答案：（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（2）重复享受医疗保障待遇；（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（4）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金；（5）虚构医药服务项目骗取医疗保障基金。（答对任意四项即得满分）六、案例分析/应用题（共20分）案例一（10分）：参保人老李，68岁，退休职工，某市职工医保参保人。2026年3月，因急性心肌梗死在市内三级甲等定点医院住院治疗，住院总费用为85000元。所有诊疗项目和药品均符合该市基本医疗保险“三个目录”范围（即均为政策范围内费用）。已知该市职工医保退休人员在三级医院的住院报销政策如下：起付标准（起付线）为800元；起付标准以上至最高支付限额以下的部分，基金支付比例为92%；本年度最高支付限额（封顶线）为30万元。问题：1.本次住院，基本医疗保险基金将为老李支付多少医疗费用？（请列出计算过程）2.如果老李还参加了该市职工大额医疗费用补助（俗称“大病保险”），对基本医保报销后的个人自付合规医疗费用，超过1万元的部分按80%进行二次报销。请问，在享受大病保险待遇后，老李本次住院的个人最终实际负担费用是多少？（请列出计算过程）答案：1.基本医保基金支付金额计算：政策范围内费用：85000元起付线：800元基本医保基金支付金额=(85000800)92%=842000.92=77464元基本医保基金支付金额=(85000800)92%=842000.92=77464元答：基本医疗保险基金支付77464元。2.大病保险报销及个人最终负担计算：第一步：计算基本医保报销后个人自付合规费用。个人自付合规费用=政策范围内费用基本医保支付金额=8500077464=7536元。（由于7536元未超过大病保险起付线1万元，故本次住院大病保险不予报销。）第二步：计算个人最终实际负担。个人最终实际负担=个人自付合规费用=7536元。答：老李本次住院个人最终实际负担费用为7536元。（注：此案例中，因个人自付合规费用未达到大病保险起付标准，故大病保险未启动报销。若计算结果超过起付线，则需计算大病保险报销额。）案例二（10分）：某市医疗保障局在2026年度的智能监控和现场检查中，发现“安康医院”（定点医疗机构）存在以下疑似违规行为：①将部分患者的“普通针刺”项目（物价收费标准30元/次）记录为“特殊穴位针刺”（80元/次）进行收费和医保结算；②让一些病情稳定、可以出院的患者先办理出院，间隔几天后再办理入院，病历显示为不