污水池清污作业票

第第页污水池清污作业票编号：WSCQW202X0X0X000作业申请单位XF安全知识站作业申请时间202X年X月X日X时X分作业内容污水池清污地点及部位污水池清污级别特级□一级☑二级□污水池清污方式作业人及证书编号XXX（特种作业操作证：T37028319900205XXXX）作业单位XF安全知识站有限公司作业负责人XXX气体取样分析时间X月X日X:XX月X日X:XX月X日X:X代表性气体可燃气体、蒸汽分析结果/%分析人XF安全知识站关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电安全作业票（LD20260820006）风险辨识结果触电、火灾爆炸、高处坠落、灼烫、中毒窒息污水池清污作业实施时间自202X年X月X日X时X分至202X年X月X日X时X分止序号安全措施是否涉及确认人1作业设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到作业条件√XXX2断开与作业设备相连接的所有管线，加盲板（2）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板√XXX3作业点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离√XXX4油气罐区内作业点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业×/5高处作业已采取防火花飞散措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备√XXX6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部污水池清污作业，已采取防火隔绝措施×/7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m√XXX8现场配备灭火器（4）台，灭火毯（2）块，消防水带（1）套√XXX9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地√XXX10作业点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业√XXX11作业点10m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及作业点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，30m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业√XXX12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人√XXX13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位√XXX14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求√XXX15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区√XXX16其他安全措施：现场指定专人监护，风力大于5级时停止露天污水池清污作业。编制人：XF安全知识站√XXX安全交底人XF安全知识站接受交底人XXX、XXX（作业人员）监护人XXX（已培训合格，持监护人证）作业负责人意见同意作业。已落实现场各项安全防护措施，作业人员资格有效。签字：XXX（作业负责人）202X年X月X日X时X分所在单位意见同意作业。设备及管线已置换合格，现场安全条件具备。签字：XXX（车间主任）202X年X月X日X时X分安全管理部门意见同意作业。安全措施已逐项复核，符合一级污水池清污安全规定。签字：XXX（安全部有关人员）202X年X月X日X时X分污水池清污审批人意见同意一级污水池清污作业。请严格落实现场监护与气体连续监测。签字：XXX（主管副总经理/安全总监）202X年X月X