DRG支付方式改革实施方案

DRG支付方式改革实施方案一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照国家卫生健康委统一部署，以规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量和效率为目标，稳妥推进按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，构建多元复合式医保支付体系。（二）基本原则。坚持公平与效率统一，保障基本医疗需求与控制不合理费用支出相结合；坚持试点先行与逐步推广相结合，确保改革平稳有序；坚持政府主导与市场机制相结合，激发医疗机构内生动力；坚持技术支撑与精细管理相结合，提升改革实效。（三）总体目标。通过DRG支付方式改革，到2025年基本建成覆盖全面、方法科学、运行规范的DRG支付体系，医疗费用不合理增长得到有效控制，医疗服务行为更加规范，医疗服务质量和效率显著提升，群众就医体验持续改善。（四）实施范围。本方案适用于辖区内所有公立医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等，逐步扩大至符合条件的民营医疗机构。重点关注医疗服务量大、费用高、技术难度大的重点专科和病种。二、组织保障（一）成立领导小组。成立由市政府分管领导任组长，市卫健委、市医保局、市财政局、市卫健委等相关部门负责人为成员的DRG支付方式改革领导小组，负责统筹协调推进改革工作。领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，负责日常工作。（二）明确职责分工。市医保局负责DRG分组、权重确定、支付标准制定、结算支付等工作；市卫健委负责医疗机构服务行为规范、医疗服务质量监管、医务人员培训等工作；市财政局负责配套资金保障、支付方式改革相关财政政策制定等工作；市卫健委等相关部门按照职责分工，密切配合，形成工作合力。（三）建立工作机制。建立定期调度机制，每月召开领导小组会议，研究解决改革推进中的重大问题；建立信息报送机制，各相关部门每月向领导小组办公室报送工作进展情况；建立考核评估机制，将DRG支付方式改革工作纳入相关部门和医疗机构年度考核内容。三、DRG分组与权重确定（一）分组原则。按照国家统一制定的DRG分组与权重确定原则，结合本市医疗资源现状、医疗服务特点、医保基金收支情况等因素，科学确定本市DRG分组与权重。（二）分组方法。采用国际通行的DRG分组方法，以疾病诊断、治疗方式、手术操作、年龄、性别等因素为分组依据，将具有相似临床路径和资源消耗模式的病种组合成一个DRG。（三）权重确定。根据本市医疗机构服务量、病例难度、技术水平等因素，科学确定各DRG权重，确保支付标准合理反映医疗服务成本和难度。四、支付标准制定与结算（一）支付标准制定。根据DRG分组与权重，结合本市医疗服务价格、医保基金收支情况等因素，科学制定各DRG支付标准。支付标准包括基本医保支付标准、个人自付比例等。（二）结算方式。采用按月预结算、年终清算的方式，定期与医疗机构进行结算。预结算周期为一个月，年终对全年结算数据进行清算，结算周期为一年。（三）结算流程。医疗机构每月向医保经办机构报送医疗服务数据，医保经办机构审核后进行预结算。年终，医保经办机构对全年结算数据进行清算，并将结算结果反馈给医疗机构。五、医疗服务行为规范（一）规范诊疗行为。医疗机构应当严格执行临床路径，规范诊疗行为，避免不必要的检查、治疗和用药。医保经办机构应当加强对医疗机构诊疗行为的监管，对违反诊疗规范的行为进行处罚。（二）规范用药行为。医疗机构应当严格执行药品目录，规范用药行为，避免不合理用药。医保经办机构应当加强对医疗机构用药行为的监管，对违反用药规范的行为进行处罚。（三）规范收费行为。医疗机构应当严格执行医疗服务价格政策，规范收费行为，避免乱收费。医保经办机构应当加强对医疗机构收费行为的监管，对违反收费规范的行为进行处罚。六、配套措施（一）信息系统建设。建立全市统一的DRG支付方式改革信息系统，实现医疗服务数据、医保基金数据、结算数据等数据的互联互通，为DRG支付方式改革提供技术支撑。（二）医务人员培训。组织开展DRG支付方式改革相关培训，提高医务人员对DRG的认知水平和应用能力。培训内容包括DRG分组、权重确定、支付标准、诊疗规范等。（三）绩效考核改革。将DRG支付方式改革与医疗机构绩效考核相结合，引导医疗机构提高医疗服务质量和效率。绩效考核指标包括医疗服务质量、医疗费用控制、患者满意度等。（四）医保基金监管。加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。建立医保基金监管长效机制，确保医保基金安全高效使用。七、实施步骤（一）前期准备阶段。成立领导小组，制定实施方案，开展DRG分组与权重确定工作，建立信息系统，组织开展医务人员培训。（二）试点运行阶段。选择部分医疗机构开展DRG支付方式改革试点，积累经验，完善制度。（三）全面推广阶段。在试点基础上，逐步扩大DRG支付方式改革范围，全面推开DRG支付方式改革。（四）持续改进阶段。定期评估DRG支付方式改革效果，不断完善制度，提升改革实效。八、监督与评估（一）建立监督机制。建立由医保经办机构、医疗机构、社会监督员等组成的监督机制，对DRG支付方式改革进行全程监督。（二）开展评估工作。定期开展DRG支付方式改革评估工作，评估内容包括医疗服务质量、医疗费用控制、患者满意度等。（三）持续改进工作