2025年膀胱肿瘤诊疗指南

2025年膀胱肿瘤诊疗指南一、流行病学与筛查2025年数据显示，全球膀胱肿瘤年新发病例约79.5万，死亡病例约23.2万，其中尿路上皮癌占比90%以上，吸烟仍是首要危险因素，约50%的男性患者与30%的女性患者发病归因于吸烟，职业性接触芳香胺类物质、慢性膀胱炎、膀胱结石、马兜铃酸暴露等仍为明确危险因素。我国发病呈现男性高于女性（约3.5:1）、城市高于农村的特征，且40岁后发病率显著上升，60-79岁为高发年龄段。筛查方面，针对高危人群（吸烟≥20包年、职业暴露史、膀胱肿瘤家族史、慢性膀胱刺激症状≥6个月、曾罹患尿路上皮癌）推荐每年进行一次尿液脱落细胞学检查联合尿液肿瘤标志物（如NMP22、FISH、UroVysion）检测，对于合并肉眼血尿的高危人群，应直接行膀胱镜检查。低危人群（无上述危险因素）不推荐常规筛查，但出现无痛性肉眼血尿、尿频尿急等尿路刺激症状时需及时就诊。二、诊断与分期（一）影像学检查1.超声检查：作为初始筛查首选，经腹超声可发现≥1cm的膀胱肿瘤，但对膀胱三角区、颈部及前壁病变易漏诊，经尿道超声分辨率更高，可显示肿瘤浸润深度，有助于T分期评估。2.CT检查：多期增强CT是术前分期的关键手段，平扫可显示肿瘤钙化、结石，动脉期可观察肿瘤血供，静脉期及排泄期可清晰显示肿瘤与膀胱壁的关系、是否侵犯周围组织（如前列腺、精囊、子宫、阴道）及淋巴结转移情况，对T2期以上肿瘤的诊断准确率约85%，对区域淋巴结转移的诊断准确率约75%。3.MRI检查：对于怀疑有膀胱外侵犯的病例，推荐行盆腔MRI平扫+增强扫描，DWI序列可提高微小转移灶的检出率，对T3期及以上肿瘤的诊断准确率优于CT，可清晰显示肿瘤与周围肌肉、骨骼的关系，尤其适用于肾功能不全、对碘造影剂过敏的患者。4.核素骨扫描：仅用于有骨痛症状、碱性磷酸酶升高或T3期以上的患者，以排除骨转移。（二）内镜检查1.普通膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的金标准，可直接观察肿瘤的位置、大小、形态、数目、基底宽窄及与输尿管口的关系，同时可取组织进行病理活检。对于多发、复发或怀疑原位癌的患者，应进行随机活检（包括膀胱三角区、颈部、侧壁、后壁各取1-2块组织）。2.荧光膀胱镜检查：采用5-氨基酮戊酸等光敏剂，可提高原位癌及微小肿瘤的检出率，其诊断灵敏度较普通膀胱镜高20%-30%，尤其适用于非肌层浸润性膀胱癌术后复查。3.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：既是治疗手段也是诊断方法，对于疑似膀胱肿瘤的患者，应尽量行完整的TURBT，将肿瘤及周围2cm正常膀胱壁黏膜完整切除，深度达膀胱肌层（至少深肌层），以明确病理诊断及T分期。对于无法完整切除的大体积肿瘤，可取部分组织活检。（三）病理诊断病理诊断应明确肿瘤的组织学类型、分级、浸润深度及淋巴结转移情况。尿路上皮癌是最常见的类型，约占90%，其他少见类型包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、肉瘤等。分级采用WHO2016年分级标准，分为低级别尿路上皮癌（LGUC）和高级别尿路上皮癌（HGUC）。分期采用AJCC8thTNM分期系统，T分期分为Tis（原位癌）、Ta（非浸润性乳头状癌）、T1（浸润固有层）、T2（浸润肌层，包括T2a浸润浅肌层，T2b浸润深肌层）、T3（浸润膀胱周围组织，包括T3a显微镜下浸润，T3b肉眼可见浸润）、T4（浸润邻近器官，如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁）；N分期分为N0（无区域淋巴结转移）、N1（单个淋巴结转移，最大径≤2cm）、N2（单个淋巴结转移，最大径2-5cm，或多个淋巴结转移，最大径≤5cm）、N3（单个或多个淋巴结转移，最大径>5cm）；M分期分为M0（无远处转移）、M1（远处转移，包括M1a区域外淋巴结转移，M1b其他器官转移）。三、治疗（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）NMIBC包括Ta、T1和Tis期肿瘤，约占所有膀胱肿瘤的75%，治疗目的是去除肿瘤、降低复发率及进展风险。1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：是NMIBC的标准治疗方式，手术需遵循“完全切除、深度足够、范围充分”的原则，对于Ta期低级别肿瘤，可行单纯TURBT；对于T1期高级别肿瘤或多发肿瘤，需行二次TURBT，以减少肿瘤残留，二次TURBT应在首次术后4-6周进行。2.术后辅助治疗：膀胱灌注化疗：所有NMIBC患者术后均应行膀胱灌注化疗，首次灌注应在术后24小时内进行（术中未发生膀胱穿孔者），常用药物包括表阿霉素、吡柔比星、丝裂霉素等，剂量根据药物种类及患者体重调整，灌注时间约30分钟。对于低危NMIBC患者（单发、Ta期低级别、肿瘤<3cm），推荐行单次术后灌注化疗；对于中危NMIBC患者（多发、Ta期高级别、T1期低级别、肿瘤>3cm），推荐行单次灌注后，每周1次灌注化疗，共8-12周；对于高危NMIBC患者（T1期高级别、Tis、多发复发高级别肿瘤），推荐行膀胱灌注卡介苗（BCG）治疗，剂量为81mg/次，每周1次，共6周，随后维持治疗：第3、6、12、18、24、30、36个月各灌注1次，每次间隔3个月，每次3周，每周1次。膀胱灌注免疫治疗：对于BCG治疗失败的高危NMIBC患者，可选用PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）进行膀胱灌注，或行根治性膀胱切除术。3.随访：低危患者术后第1年每3个月复查1次膀胱镜，第2年每6个月复查1次，第3年起每年复查1次；中危患者术后第1年每3个月复查1次膀胱镜，第2-3年每6个月复查1次，第4-5年每年复查1次；高危患者术后第1年每3个月复查1次膀胱镜，第2-3年每3个月复查1次，第4-5年每6个月复查1次，随访期间同时行尿液脱落细胞学检查及尿液肿瘤标志物检测。（二）肌层浸润性膀胱癌（MIBC）MIBC包括T2-T4a期肿瘤，约占所有膀胱肿瘤的25%，治疗目的是根治肿瘤、延长生存期、提高生活质量。1.根治性膀胱切除术（RC）：是MIBC的标准治疗方式，手术范围包括膀胱、前列腺、精囊（男性）或子宫、阴道前壁、卵巢（女性），同时行盆腔淋巴结清扫（PLND），淋巴结清扫范围应包括闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结，必要时清扫骶前、腹主动脉旁淋巴结。对于身体状况不能耐受开放手术的患者，可行腹腔镜或机器人辅助根治性膀胱切除术，其短期疗效（如手术时间、出血量、住院时间）优于开放手术，长期疗效与开放手术相当。2.尿流改道术：包括原位新膀胱术、回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术等，应根据患者的年龄、身体状况、肾功能、术前排尿情况及个人意愿选择。原位新膀胱术适用于年龄<70岁、肝肾功能正常、无尿道狭窄及尿道肿瘤的患者，术后生活质量较高；回肠膀胱术适用于大多数患者，手术操作相对简单，并发症较少；输尿管皮肤造口术适用于身体状况较差、无法耐受复杂手术的患者。3.术前新辅助治疗：对于T2期高级别、T3-T4a期MIBC患者，推荐行术前新辅助化疗，方案为GC（吉西他滨+顺铂）或MVAC（甲氨蝶呤+长春新碱+阿霉素+顺铂），化疗周期为2-4个周期，可降低肿瘤分期，提高手术切除率，延长总生存期，5年生存率可提高约10%。对于顺铂不耐受的患者，可采用GC方案联合卡铂或单药免疫治疗（如帕博利珠单抗）。4.术后辅助治疗：对于术后病理显示pT3-pT4期、淋巴结阳性的患者，推荐行术后辅助化疗，方案同术前新辅助化疗，化疗周期为4-6个周期。对于不能耐受化疗的患者，可选用免疫治疗（如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗）。5.保留膀胱治疗：对于身体状况不能耐受根治性膀胱切除术、拒绝手术或肿瘤局限于膀胱某一区域的患者，可考虑行保留膀胱治疗，包括TURBT联合放化疗。具体方案为：先行TURBT尽可能切除肿瘤残留，随后行放疗（总剂量60-66Gy，分30-33次）联合同步化疗（顺铂或5-FU），治疗后每3个月复查膀胱镜及影像学检查，如发现肿瘤复发，应行根治性膀胱切除术。（三）转移性膀胱癌转移性膀胱癌（M1期）以全身系统治疗为主，治疗目的是缓解症状、延长生存期、提高生活质量。1.化疗：对于体能状态较好（ECOG评分0-1）、肾功能正常的患者，首选GC方案或MVAC方案，客观缓解率约40%-50%，中位生存期约14个月。对于顺铂不耐受的患者，可采用GC方案联合卡铂、紫杉醇+卡铂或吉西他滨+多西他赛等方案。2.免疫治疗：对于PD-L1阳性（CPS≥10）的患者，可选用PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗），客观缓解率约20%-30%，中位生存期约10-15个月。对于PD-L1阴性的患者，可选用免疫治疗联合化疗（如帕博利珠单抗+GC方案），客观缓解率约50%-60%，中位生存期约18-20个月。3.靶向治疗：对于存在FGFR基因融合或突变的患者，可选用FGFR抑制剂（如厄达替尼、佩米替尼），客观缓解率约40%-50%；对于存在HER2基因扩增的患者，可选用曲妥珠单抗联合化疗，客观缓解率约30%-40%。4.支持治疗：对于合并骨转移的患者，应行双膦酸盐或地舒单抗治疗，以预防骨相关事件（如病理性骨折、脊髓压迫）；对于合并尿路梗阻的患者，可行经皮肾穿刺造瘘或输尿管支架置入术，以缓解症状；对于疼痛患者，应根据疼痛程度给予相应的止痛药物（如非甾体类抗炎药、阿片类药物）。四、特殊类型膀胱肿瘤的诊疗（一）膀胱鳞状细胞癌约占膀胱肿瘤的5%，与慢性膀胱炎、膀胱结石、长期留置导尿管等因素有关，恶性程度高，易发生局部浸润及远处转移，治疗以根治性膀胱切除术为主，术前新辅助化疗及术后辅助化疗可提高生存期，常用方案为GC或MVAC，放疗可用于局部晚期或无法手术的患者。（二）膀胱腺癌约占膀胱肿瘤的2%，分为原发性和继发性，原发性膀胱腺癌多位于膀胱三角区、颈部或侧壁，与脐尿管残留、慢性膀胱炎等因素有关，继发性膀胱腺癌多来源于直肠、结肠、前列腺等部位的转移，治疗以根治性膀胱切除术为主，对于无法手术的患者，可选用化疗（如5-FU+顺铂+亚叶酸钙）或靶向治疗（如抗EGFR药物）。（三）膀胱小细胞癌约占膀胱肿瘤的1%，恶性程度极高，易发生远处转移，治疗参考肺小细胞癌的治疗方案，对于局限期患者，可行根治性膀胱切除术联合术前新辅助化疗（EP方案：依托泊苷+顺铂）及术后辅助放疗；对于广泛期患者，以全身化疗为主，方案为EP或IP方案（伊立替康+顺铂），联合免疫治疗可提高疗效。五、治疗相关并发症的处理（一）膀胱灌注化疗并发症常见并发症包括尿频尿急、尿痛等尿路刺激症状、血尿、膀胱黏膜损伤等，多数患者症状较轻，可通过多饮水、口服抗生素及非甾体类抗炎药缓解，症状严重者需暂停灌注，待症状消失后再恢复，必要时更换灌注药物。（二）根治性膀胱切除术并发症1.早期并发症：包括出血、感染、尿漏、肠梗阻等，出血多发生于术后24小时内，可通过输血、介入栓塞等治疗；感染应根据细菌培养结果选用敏感抗生素；尿漏可通过留置尿管、引流管等保守治疗，多数可愈合；肠梗阻轻者禁食、胃肠减压，重者需手术治疗。2.晚期并发症：包括排尿困难、