2026年社区病历书写规范考试试题及答案

2026年社区病历书写规范考试试题及答案1.根据我国现行社区病历书写及基层医疗卫生机构病历管理相关规范，病历书写的核心根本原则是（）A.条理清晰，重点突出B.客观、真实、准确、及时、完整、规范C.表述简洁，用词规范D.字迹清楚，签名完整答案：B解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》以及国家卫健委发布的《基层医疗卫生机构病历质量管理要求》，病历是医疗活动过程的法定记录，也是处理医疗纠纷、保障医患双方合法权益的核心依据，其核心根本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范，其余选项均为病历书写的具体格式要求而非核心根本原则，因此本题选择B。2.社区卫生服务中心普通门诊接诊常见病患者，接诊医师完成病历书写的时限要求是（）A.接诊12小时内完成B.接诊24小时内完成C.接诊即时完成D.当日下班前完成答案：C解析：按照基层病历书写规范的明确要求，普通门诊病历、急诊病历均应当在接诊时即时完成；仅针对因抢救急危重症患者未能及时书写病历的特殊情况，允许医师在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，因此本题选择C。3.社区居民健康档案纳入正式病历管理范畴，对于纳入社区规范管理的原发性高血压患者，健康档案（病历内容）的最低更新频率为（）A.每1个月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每12个月1次答案：B解析：根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》以及2023年国家卫健委更新的基层慢性病分级管理要求，原发性高血压、2型糖尿病等纳入社区规范管理的慢性病患者，每季度至少开展1次面对面随访，每次随访必须测量生命体征、评估病情调整方案、更新病历（健康档案）内容，因此最低更新频率为每3个月1次，若患者病情不稳定则需要增加随访和更新频率，因此本题选择B。4.社区卫生服务机构向二三级医院转出患者，转出记录的完成时限要求为（）A.转出前即时完成B.转出后24小时内完成C.转出后48小时内完成D.接到转入医院反馈后完成答案：A解析：我国双向转诊管理规范明确要求，转出患者前，转出机构的接诊医师必须完成转出记录，明确记录患者的基本人口学信息、主要病史、已经采取的检查检验措施、诊断结论、当前治疗方案、转出原因与目的、需要转入医院进一步明确诊疗的问题，同时标注转出医师签名和转出时间，因此转出记录必须在转出前即时完成，保障转入机构能够第一时间获取完整的患者病情信息，因此本题选择A。5.针对急危重症患者抢救过程中，接诊医师未能及时书写病历的，补记病历的法定时限要求为（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条明确规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，该要求适用于各级各类医疗机构，包括基层社区卫生服务机构，因此本题选择B。6.下列关于社区电子病历签名的要求，符合现行规范的是（）A.电子病历无需医师签名，系统自动留存操作记录即可B.经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.实习医师书写的电子病历，可以直接生成操作记录无需带教医师签名D.可以由护士代为医师签署电子签名答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》的要求，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，操作人员应当以本人实名认证的账号登录系统进行操作，电子病历应当由书写医师本人完成电子签名，经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力，实习、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本机构合法执业的带教医师审核并签名，因此本题选择B。7.对于病情稳定的慢性病家庭病床患者，社区医师病历书写的最低病情记录频率为（）A.每日1次B.每周1次C.每2周1次D.每月1次答案：B解析：根据基层家庭病床服务规范，家庭病床患者的病情记录频率根据病情调整：病情不稳定、变化较快的患者需要每日或随时记录，病情稳定的慢性病患者至少每周记录1次病情变化、诊疗方案调整情况，因此本题选择B。8.患者本人具有完全民事行为能力，社区医师开展有创操作、特殊检查治疗前，知情同意书的法定签字主体是（）A.患者本人B.患者配偶C.患者子女D.经患者授权的近亲属答案：A解析：病历书写规范和医疗知情同意相关规定明确，具有完全民事行为能力的患者，知情同意书的法定签字主体为患者本人；仅当患者不具备完全民事行为能力、或者因昏迷、麻醉等原因无法签字时，才由其法定代理人或授权委托人签字，因此本题选择A。9.下列关于病历书写过程中修改错误内容的做法，符合规范要求的是（）A.用涂改液覆盖错误内容后重新书写B.刮除错误内容后重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名D.直接删除错误内容，不保留修改痕迹答案：C解析：《病历书写基本规范》明确要求，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，电子病历修改也应当保留修改痕迹，因此本题选择C。10.根据社区初诊病历书写要求，下列哪项内容属于初诊病历必须记录的核心内容（）A.患者三代以内家族病史全部细节B.所有既往住院病史的完整诊疗记录C.主诉、现病史、生命体征、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名D.患者所有社会关系信息答案：C解析：社区初诊病历要求重点突出、简洁规范，必须记录的核心内容包括主诉、现病史、生命体征、体格检查的阳性体征和必要的阴性体征、已有的辅助检查结果、临床诊断、处理方案、医师签名；对于家族史、既往史可以记录核心信息，无需罗列全部无关细节，因此本题选择C。11.对于纳入社区慢性病管理、开具12周长期处方的患者，下列哪项内容是病历必须记录的核心内容（）A.近期血压血糖控制情况、药物不良反应、本次开具药物的名称、剂量、用法用量、随访要求B.仅需要记录“开长期处方1张”即可C.仅需要记录药物名称无需记录用法用量D.仅需要记录随访时间无需记录疗效评估答案：A解析：根据《长期处方管理规范（试行）》要求，社区医师为慢性病患者开具长期处方前，必须评估患者病情控制情况、药物耐受情况，病历中必须完整记录患者近期疗效、不良反应、处方药物信息、随访要求，保障诊疗安全，因此本题选择A。12.患者因“咳嗽咳痰3天”到社区就诊，明确告知医师自己拒绝血常规检查，要求直接开药，针对该情况医师的正确病历处理方式是（）A.不需要记录，直接开药即可B.记录患者拒绝检查的情况，由患者签名确认，医师记录处理方案后签名C.仅需要医师自己注明即可，不需要患者知情确认D.直接让患者离开，不需要记录答案：B解析：患者拒绝检查或治疗的，医师必须在病历中如实记录患者拒绝的情况，告知拒绝的风险，由患者或其授权人签名确认，医师同时签名，既保障患者的自主选择权，也规避医疗风险，符合病历书写规范要求，因此本题选择B。13.社区病历记录药物过敏史的规范要求是（）A.不需要专门记录，患者不过敏就不用写B.无论患者是否有药物过敏史，都必须专门记录，过敏者记录过敏药物名称，无过敏者注明“无药物过敏史”C.只需要记录青霉素过敏史，其他药物不需要记录D.只需要记录本次就诊用药相关的过敏史即可答案：B解析：社区首诊负责制要求，接诊医师必须明确询问并记录药物过敏史，无论患者是否存在过敏史都必须专门标注，避免发生药物不良反应，因此本题选择B。14.下列哪项内容不属于社区法定病历的范畴（）A.上门居家医疗服务记录B.家庭医生签约服务随访记录C.慢性病患者健康教育记录D.医师私人工作笔记答案：D解析：社区开展医疗、公共卫生服务过程中产生的所有医疗服务记录、公共卫生随访记录都属于法定病历范畴，医师私人用于备忘、未纳入机构正式管理的工作笔记不属于法定病历，因此本题选择D。15.社区接收二三级医院转回患者的，转入记录完成时限要求是（）A.患者转回社区24小时内完成B.患者转回时即时完成C.患者转回48小时内完成D.下次随访时完成答案：A解析：双向转诊规范明确要求，转入机构接到转回患者后，应当在24小时内完成转入记录，记录转入诊断、带回治疗方案、后续社区管理方案，因此本题选择A。16.对于65岁及以上老年人社区健康体检的体检记录，纳入病历管理后更新频率要求为（）A.每1年1次B.每2年1次C.每3年1次D.每5年1次答案：A解析：国家基本公共卫生服务规范明确要求，社区为65岁及以上老年人每年开展1次免费健康体检，体检结果必须纳入健康档案（病历）更新，因此更新频率为每年1次，本题选择A。17.门诊病历首页（封页）必须记录的内容不包括下列哪项（）A.患者姓名、性别、年龄、联系方式B.患者工作单位、住址C.药物过敏史D.患者的婚姻生育史细节答案：D解析：门诊病历首页需要记录患者基本信息、过敏史，婚姻生育史仅针对妇科等相关就诊记录按需记录，不属于首页必须记录的内容，因此本题选择D。18.下列关于数字书写的要求，符合病历书写规范的是（）A.体重、血压、剂量等计量数字一律使用阿拉伯数字书写B.体重、血压一律使用汉字数字书写C.诊断序号可以混用汉字和阿拉伯数字D.日期可以按个人习惯书写答案：A解析：病历书写规范要求，病历中的日期、时间、计量数字一律使用阿拉伯数字书写，诊断序号等应当统一格式，不得混用，因此本题选择A。19.社区医师上门为居家失能老人提供医疗服务，服务记录的完成时限要求是（）A.服务结束后24小时内完成B.服务即时完成C.服务结束后48小时内完成D.当周内完成即可答案：A解析：根据基层居家医疗服务规范，上门提供医疗服务后，医师应当在服务结束后24小时内完成服务记录，归入患者病历，因此本题选择A。20.封存的社区病历原件，保管主体是（）A.患者本人B.患者家属C.社区卫生服务机构D.当地卫健委答案：C解析：医疗纠纷处理相关规定明确，封存的病历原件由医疗机构负责保管，社区病历由社区卫生服务机构（医疗机构）负责保管，因此本题选择C。1.下列属于社区病历书写范围的有（）A.普通门诊、急诊病历B.家庭病床病历、居家医疗服务记录C.双向转诊转出、转入记录D.居民健康档案、慢性病随访记录、家庭医生签约服务记录E.健康体检记录、健康教育记录答案：ABCDE解析：社区卫生服务机构开展基本医疗和基本公共卫生服务过程中产生的所有服务记录，都纳入病历管理范畴，以上全部内容都属于社区病历的范围，因此全选。2.下列关于社区病历保管的要求，符合规范的有（）A.纸质门诊病历原则上由机构保管，建立门诊病历档案B.电子病历应当定期备份，实现异地存储，保证数据安全C.任何情况下都不得向患者本人提供病历复制件D.病历调阅应当按照规定登记，不得擅自泄露患者隐私E.电子病历应当保证能够随时输出纸质版本答案：ABDE解析：按照规定，患者有权申请复印或者复制自己的病历资料，医疗机构应当提供服务并加盖证明印章，因此C选项错误，其余选项均符合规范要求。3.患者转往上级医院时，转出记录必须包含的内容有（）A.患者基本信息、主要病史、体格检查情况B.已经完成的辅助检查结果、目前诊断C.已经采取的治疗措施及病情变化情况D.转出原因、转出去向、转出医师签名E.患者的医保类型信息答案：ABCD解析：转出记录核心目的是为转入机构提供完整的病情信息，医保类型不属于转出记录必须包含的病情相关核心内容，其余四项均为必须记录内容，因此选择ABCD。4.下列情况中，医师必须在病历中如实记录的有（）A.患者拒绝进行相关检查、拒绝治疗B.患者要求自动离开医疗机构C.患者自行使用外院带入药物D.患者存在药物、食物过敏史E.患者既往疫苗接种史答案：ABCDE解析：以上所有情况都与患者本次诊疗和后续健康管理直接相关，医师必须如实记录在病历中，因此全选。5.社区慢性病随访病历必须记录的内容包括（）A.患者本次随访的症状、生命体征（血压、血糖等）B.本次随访药物调整情况、药物不良反应情况C.健康教育内容开展情况D.下次随访时间安排E.患者的饮食运动情况答案：ABCDE解析：基层慢性病随访管理要求，以上所有内容都属于随访病历必须记录的内容，全面反映患者病情控制情况和管理过程，因此全选。6.下列不符合病历书写规范要求的做法有（）A.采用不规范的简化字、异体字书写B.书写病历后不签名C.上级医师修改下级医师病历后，不签名不注明时间D.如实记录患者的病情和诊疗过程E.按照统一的医学术语书写答案：ABC解析：病历书写要求使用规范汉字，书写完成后必须签名，修改病历必须标注修改人、修改时间，因此ABC选项不符合规范要求，DE是正确做法。7.下列关于诊断记录书写的要求，符合规范的有（）A.诊断应当按照主要疾病、次要疾病、并发症的顺序排列B.病因诊断应当放在首位C.没有明确诊断的，可以记录“待查”并注明疑似诊断方向D.多个诊断分别排列，标注序号E.可以仅写“不适”不写诊断结论答案：ABCD解析：接诊医师应当根据患者病情给出明确的诊断结论，不得仅写不适不写诊断，未明确诊断的可以注明待查，因此E选项错误，其余正确。8.电子病历系统应当具备的功能要求包括（）A.身份实名认证功能，确保操作人身份可追溯B.保留修改痕迹功能，记录修改人、修改时间、修改内容C.数据备份功能，防止数据丢失D.信息保密功能，保护患者隐私E.随时打印输出功能，满足调阅使用需求答案：ABCDE解析：以上全部功能都是电子病历系统必须具备的基本功能，符合规范要求，因此全选。9.家庭病床病历必须包含的内容有（）A.家庭病床建立记录、建床原因、建床诊断B.定期病情记录C.诊疗医嘱记录D.撤床记录，记录撤床时的病情和转归E.患者及家属知情同意书答案：ABCDE解析：家庭病床建立前必须获得患者及家属知情同意，建床时完成建床记录，定期记录病情、医嘱，撤床时完成撤床记录，以上全部内容都属于家庭病床病历必须包含的内容，因此全选。10.社区病历书写的意义包括（）A.反映社区诊疗过程，保障医疗质量B.处理医疗纠纷的核心法定依据C.支撑基层公共卫生服务考核管理D.为慢性病长期管理提供连续的健康数据E.提升基层医疗服务连续性答案：ABCDE解析：以上全部都是社区规范书写病历的重要意义，因此全选。1.病历书写可以按照医师个人习惯使用缩写，不需要使用规范医学术语。（）答案：错误解析：病历书写要求使用规范的医学术语，不得使用未经公认的缩写，保障记录的准确性和可读性。2.电子病历可以篡改原始内容，不需要保留修改痕迹。（）答案：错误解析：电子病历修改必须保留原始修改痕迹，记录修改人、修改时间，不得删除或掩盖原始记录。3.对于12岁以下未成年人患者，知情同意书由其法定监护人签字。（）答案：正确解析：未成年人不具备完全民事行为能力，知情同意书由法定监护人签字确认。4.患者既往有过肺结核病史，社区病历不需要记录该病史。（）答案：错误解析：既往重要疾病史必须记录在社区病历中，对本次诊疗和后续健康管理有重要参考价值。5.社区健康档案作为慢性病管理的核心记录，纳入病历管理范畴。（）答案：正确解析：按照现行规范，社区居民健康档案属于法定病历的一部分，纳入机构病历统一管理。6.抢救患者补记病历的时候，不需要注明补记时间和补记人。（）答案：错误解析：补记病历必须注明补记时间和补记人，明确责任。7.长期处方开具前，医师必须评估患者病情，将评估结果记录在病历中。（）答案：正确解析：长期处方管理规范明确要求，开具长期处方前必须进行病情评估，评估结果记入病历。8.患者隐私应当受到保护，病历不得擅自向无关人员泄露。（）答案：正确解析：按照《个人信息保护法》《医疗机构管理条例》要求，医疗机构必须保护患者隐私，不得擅自泄露病历信息。9.初诊病历不需要记录过敏史，复诊的时候再记录就可以。（）答案：错误解析：初诊接诊必须询问并记录药物过敏史，是保障医疗安全的必要要求。10.双向转诊记录是社区病历的必要组成部分。（）答案：正确解析：双向转诊是基层医疗机构的核心工作之一，转诊记录必须纳入患者病历管理。1.案例描述：某社区卫生服务中心家庭医生王某接诊72岁女性患者，有12年2型糖尿病病史，本次因“口干加重1周，自测空腹血糖10.2mmol/L”就诊，王某接诊后进行诊疗，书写病历时存在以下做法：①现病史仅记录“口干1周，血糖高”，未描述口干发作特点、近期饮食运动情况、既往血糖控制情况、当前用药情况；②体格检查仅记录“空腹血糖10.2mmol/L”，未记录血压、心肺听诊等基本体格检查内容；③未记录药物过敏史；④调整降糖药物后仅记录“调药，随访”，未记录药物名称、用法用量、健康教育内容和具体随访时间。请根据社区病历书写规范，指出上述做法的错误之处，并说明正确书写要求。参考答案：上述所有做法均不符合社区病历书写规范要求，具体正确要求如下：（1）现病史书写要求：初诊或病情变化的复诊患者，现病史必须围绕主诉描述起病时间、症状特点、诱发因素、缓解因素、病情进展情况、既往诊疗情况和病情控制情况，本例中应当详细记录患者口干的发作特点、近期饮食、运动、睡眠情况，既往血糖控制水平、当前正在使用的降糖药物方案、用药依从性，为诊断调整提供依据；（2）体格检查书写要求：接诊糖尿病患者必须测量并