《中国乳腺癌诊疗指南》(2025版)

《中国乳腺癌诊疗指南》(2025版)第一章筛查与预防1.1风险评估与分层管理乳腺癌的预防与筛查首要步骤是进行精准的风险评估。根据中国女性乳腺癌的流行病学特征，指南将女性人群分为一般风险人群和高风险人群。对于一般风险人群，推荐定期进行乳腺X线检查；而对于高风险人群，则建议采取更为密切的监测策略，包括乳腺磁共振成像（MRI）及必要的基因检测。风险评估模型应结合家族史、遗传病史、既往乳腺良性病史、月经初潮年龄、绝经年龄、生育史以及激素使用情况等多维度因素。特别指出，一级亲属（如母亲、姐妹）中有乳腺癌或卵巢癌病史的个体，其风险显著增高。此外，携带BRCA1/2基因致病性突变的女性被视为极高风险人群，其终身患病风险可高达70%以上。对于此类人群，指南建议在咨询遗传咨询师的基础上，考虑进行增强型筛查或预防性干预措施。1.2筛查策略与推荐频率针对中国女性乳腺腺体普遍较为致密的特点，单一的检查手段可能存在漏诊风险。因此，指南推荐采用“触诊+影像学”相结合的综合筛查模式。对于20至39岁的女性，推荐每月进行一次乳房自我检查，并建议每1至3年由专业医生进行临床体格检查。鉴于该年龄段乳腺密度高且发病率相对较低，不推荐常规进行乳腺X线检查。对于40至45岁的女性，除了每月自检和年度临床查体外，建议每年进行一次乳腺X线摄影检查。鉴于中国女性乳腺致密的特点，若X线检查提示为致密型乳腺，建议联合超声检查以提高检出率。对于45岁至69岁的女性，这是乳腺癌的高发年龄段，指南强烈推荐每1至2年进行一次乳腺X线联合超声检查。对于具有明确高危因素的女性，应将筛查间隔缩短至每年一次，并每1至2年补充一次乳腺MRI检查。对于70岁以上的女性，若身体状况良好且预期寿命在10年以上，应继续坚持每2年一次的乳腺X线检查。1.3化学预防与生活方式干预对于具有显著高危因素但暂不愿或不宜进行预防性手术的女性，可考虑化学预防。选择性雌激素受体调节剂（如他莫昔芬、雷洛昔芬）及芳香化酶抑制剂（如依西美坦）已被证实能降低高危人群的侵袭性乳腺癌发病风险。然而，使用此类药物需严格评估子宫内膜癌、血栓形成及骨质疏松等潜在副作用，必须在肿瘤科医生指导下进行。生活方式干预是预防的基础环节。建议保持健康的体重指数（BMI在18.5-23.9之间），避免中心性肥胖；坚持规律的体育锻炼，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动或75分钟的高强度运动；严格限制酒精摄入，最好戒酒；避免长期使用外源性雌激素替代治疗，尤其是绝经后联合治疗；提倡母乳喂养，并合理调整膳食结构，增加蔬菜水果摄入，减少高脂高糖饮食。第二章诊断与病理学评估2.1影像学诊断策略当临床触及肿块或筛查发现异常时，需进行进一步的影像学评估。乳腺超声是首选的检查手段，尤其适用于鉴别囊实性病变及引导微创活检。对于40岁以上女性或超声评估为BI-RADS4类及以上的病变，必须进行乳腺X线摄影检查，以评估是否存在微钙化等恶性征象。磁共振成像（MRI）在对病变的良恶性鉴别、肿瘤范围评估（尤其是多灶性、多中心性病变）以及新辅助化疗疗效监测方面具有不可替代的优势。对于高危人群筛查、隐匿性乳腺癌寻找原发灶、植入式假体周围乳腺评估以及新辅助化疗前的基线评估，MRI均为强推荐指征。在影像学报告书写上，应严格遵循ACRBI-RADS分级标准，为临床决策提供标准化依据。2.2病理组织学诊断病理诊断是乳腺癌确诊的金标准。空芯针穿刺活检（CNB）是获取组织标本的首选方法，相较于细针穿刺抽吸（FNA），它能提供更充分的组织学信息，包括免疫组化分型，便于制定术前治疗方案。对于影像学发现的可疑钙化灶，建议采用立体定位或超声引导下的真空辅助微创活检（VAB）系统，以确保完整切除可疑病灶并进行精准诊断。病理报告应包含肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、切缘状况以及淋巴结转移情况。组织学类型以浸润性导管癌（非特殊型）最为常见，其余特殊类型如浸润性小叶癌、髓样癌等具有不同的生物学行为，需在报告中明确标注。2.3分子分型与免疫组化标准乳腺癌的精准治疗高度依赖于分子分型。指南依据ER、PR、HER2及Ki-67的表达情况，将乳腺癌分为LuminalA型、LuminalB型、HER2阳性和三阴性乳腺癌（TNBC）。雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性定义为≥1%的肿瘤细胞核着色。对于PR的表达，指南强调其不仅作为预后指标，更是内分泌治疗的重要预测指标，当PR高表达（>20%）时，通常提示较好的内分泌治疗反应。人表皮生长因子受体2（HER2）状态的判定至关重要。首先进行免疫组化（IHC）检测，IHC3+直接判定为HER2阳性；IHC0或1+判定为阴性；IHC2+需进一步进行原位杂交（ISH）检测（如FISH或DISH），若HER2/CEP17比值≥2.0且平均HER2拷贝数≥4.0，则判定为阳性。值得注意的是，2025版指南特别强调了HER2低表达（IHC1+或IHC2+/ISH-）的概念，此类患者可能从新型抗体偶联药物（ADC）中获益。Ki-67增殖指数是区分LuminalA型和B型的关键指标，通常以14%或20%为界，但在实际应用中需结合病理科中心的质控情况和临床特征综合判定。2.4基因检测与多基因表达谱为了进一步细化治疗决策，指南推荐在特定情况下进行基因检测。对于HER2阴性、腋窝淋巴结阴性的患者，可考虑行21基因检测（OncotypeDX）或70基因检测（MammaPrint）等，以评估复发风险，辅助判断是否需要化疗。对于三阴性乳腺癌或具有家族遗传倾向的年轻患者，推荐进行BRCA1/2胚系突变检测，这不仅关乎家族遗传咨询，也决定着铂类药物及PARP抑制剂的使用指征。此外，对于激素受体阳性晚期乳腺癌，推荐检测ESR1突变、PIK3CA突变等，以指导内分泌治疗及靶向药物的选择。第三章外科治疗原则3.1原发灶的外科处理外科手术是早期乳腺癌治愈性治疗的核心。指南强调，在保证肿瘤安全切缘的前提下，应尽可能保留乳房外形，提高患者生活质量。保乳手术（BCS）已成为临床早期乳腺癌的首选术式。保乳的绝对禁忌症包括：既往曾接受过乳腺或胸壁放疗且放疗剂量已达极限、妊娠期间放疗（除非推迟至分娩后）、病变广泛无法通过单一切口获得阴性切缘且切缘持续阳性、切缘阳性再次扩切仍无法达到美容或肿瘤安全要求者。对于保乳手术的切缘，指南明确指出，“浸润性癌切缘阴性”定义为墨染切缘处无肿瘤浸润，通常不需要再扩切；而对于导管原位癌（DCIS），建议至少获得2mm以上的阴性切缘。全乳切除术（TM）适用于具有保乳禁忌症、不愿接受保乳手术或由于多中心病灶无法保乳的患者。全乳切除术后可考虑一期或二期乳房重建，重建材料包括自体组织（如TRAM皮瓣、DIEP皮瓣）或假体。对于全乳切除的患者，若未进行重建，建议提供义乳佩戴咨询。3.2腋窝淋巴结的外科处理前哨淋巴结活检（SLNB）是评估临床腋窝淋巴结阴性（cN0）患者腋窝分期的标准术式。其准确率高，且能显著降低上肢淋巴水肿的发生率。示踪剂推荐采用蓝染料联合放射性核素（如99mTc-硫胶体）的双示踪法，以提高检出率。对于前哨淋巴结宏转移（1-2枚）且计划接受全乳放疗的保乳患者，可考虑免行腋窝淋巴结清扫（ALND），即符合ACOSOGZ0011和IBCSG23-01试验条件的患者。但对于前哨淋巴结转移≥3枚，或前哨淋巴结微转移但未接受放疗的患者，仍推荐进行ALND。对于临床腋窝淋巴结阳性（cN1）的患者，若新辅助化疗后转为临床阴性（ycN0），指南推荐进行SLNB以评估腋窝病理完全缓解状态。若SLNB检出阳性淋巴结，则需进行补充ALND；若未检出，则可免行ALND。对于新辅助化疗前已证实cN1且未进行新辅助化疗的患者，直接行ALND仍是标准治疗。3.3乳房重建与整形手术肿瘤整形技术（OncoplasticSurgery）的应用使得广泛切除肿瘤后的乳房修复成为可能。对于肿瘤体积较大、切除后预计乳房畸形明显的患者，可采用容量移位或容量替代技术进行修复。对于全乳切除患者，无论是即刻还是延期重建，均需在多学科团队（MDT）讨论下决定。需特别注意，保留乳头乳晕复合体（NSM）的乳房切除术需严格筛选患者，确保乳头后方无肿瘤累及，以降低局部复发风险。第四章放射治疗原则4.1全乳放疗与部分乳腺照射对于接受保乳手术的患者，术后全乳放疗是标准治疗，能显著降低同侧乳房复发率及乳腺癌死亡率。常规全乳放疗剂量为50Gy/25次，随后对瘤床区进行补量照射10-16Gy。对于部分低危老年患者（如≥65岁，激素受体阳性，T1N0M0），可考虑省略放疗，但需接受规范的内分泌治疗。随着放疗技术的进步，部分乳腺照射（APBI）成为研究热点。对于年龄≥50岁、单灶、T1-2N0、ER/PR阳性、无脉管癌栓且切缘阴性的低危患者，可考虑进行APBI，包括外照射、插植放疗或术中放疗，以缩短治疗周期。4.2区域淋巴结放疗区域淋巴结（包括锁骨上、内乳、腋顶）放疗的指征需严格把握。对于原发灶T3-4期或腋窝淋巴结转移数≥4枚的患者，强烈推荐进行区域淋巴结放疗。对于1-3枚腋窝淋巴结阳性的患者，需评估是否存在其他高危因素（如年龄<40岁、脉管癌栓、LuminalB型等），若存在高危因素，建议补充区域淋巴结放疗。对于内乳淋巴结的照射，目前多采用深度剂量学模拟，若内乳淋巴结复发风险较高（如内侧肿瘤且腋窝淋巴结阳性），应考虑照射。4.3术后放疗与新辅助化疗后的放疗决策对于新辅助化疗后的患者，放疗靶区的确定应依据化疗前的临床分期和化疗后的手术病理分期综合决定。若新辅助化疗后肿瘤降期明显，但初始分期为cN2-3或ypN+，仍需进行区域淋巴结放疗。放疗通常在全疗程化疗结束后进行，但对于部分需要先进行放疗的高危患者（如局部晚期），也可在化疗中期进行穿插放疗。全乳切除术后放疗（PMRT）的指征主要包括：原发灶T5cm及以上，或腋窝淋巴结转移数≥4枚，或T1-4且1-3枚淋巴结阳性伴有高危因素（如年龄≤40岁、激素受体阴性、脉管癌栓等）。放疗靶区通常包括胸壁和锁骨上区。第五章系统性治疗（新辅助与辅助）5.1新辅助化疗新辅助治疗的目的在于降期保乳、评估体内药敏以及消除微转移灶。对于肿瘤较大（T>3cm）、腋窝淋巴结阳性、HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，指南推荐优先考虑新辅助治疗。化疗方案的选择应基于分子分型。对于三阴性乳腺癌，推荐采用含紫杉类和蒽环类的剂量密集方案，并建议联合卡铂或PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）以提高病理完全缓解率。对于HER2阳性乳腺癌，推荐采用TCbHP（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案，疗程为8个周期。对于激素受体阳性且HER2阴性的患者，若需要化疗，通常采用TC或AC-T方案。新辅助治疗期间，建议每2个周期进行影像学评估（超声或MRI），并在治疗结束前确认手术时机。对于未达到pCR的患者，术后应进行强化辅助治疗（如卡培他滨用于TNBC，T-DM1用于HER2阳性）。5.2辅助化疗辅助化疗的决策需综合考虑肿瘤大小、淋巴结状态、分子分型及多基因检测结果。对于低危LuminalA型患者，可免除化疗。对于具有高复发风险的患者，化疗是必要的。辅助化疗的标准方案包括：TC方案（多西他赛+环磷酰胺，4周期）、AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛或紫杉醇，共8周期）。对于高危患者，推荐采用剂量密集方案（如双周TC），以改善生存。蒽环类药物的使用需注意心脏毒性，累积剂量建议控制在合适范围内，或采用脂质体多柔比星替代。5.3辅助内分泌治疗对于激素受体阳性的患者，内分泌治疗是降低复发风险的关键，治疗时长通常为5-10年。绝经前患者：首选他莫昔芬（TAM）治疗5-10年。对于具有高危复发风险的患者，推荐采用卵巢功能抑制（OFS，药物去势或手术去势）联合芳香化酶抑制剂（AI）治疗，时长为5年。OFS联合AI较TAM能显著降低高危患者的复发风险。绝经后患者：首选芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）治疗5年。对于初始应用TAM2-3年的患者，可换用AI继续治疗，使总疗程达到5-10年。对于高复发风险的患者，推荐在5年AI治疗后，继续使用AI或氟维司群延长治疗至10年。内分泌治疗期间需监测骨密度，并给予双膦酸盐（如唑来膦酸）或RANKL抑制剂（地舒单抗）进行骨保护，这同时也具有辅助抗乳腺癌转移的作用。5.4辅助抗HER2靶向治疗对于HER2阳性的患者，靶向治疗是标准治疗。曲妥珠单抗是基础药物，治疗时长为1年。对于淋巴结阳性或肿瘤大于2cm的高危患者，推荐在化疗基础上联合帕妥珠单抗（双靶治疗）。对于小肿瘤（T1c及以下且淋巴结阴性）的患者，可考虑紫杉醇联合曲妥珠单抗（单周疗法）或T-DM1（如KATHERINE研究提示对于新辅助治疗后未达pCR的患者）。对于新辅助治疗后未达到病理完全缓解的HER2阳性患者，辅助治疗应升级为T-DM1（恩美曲妥珠单抗），以显著降低复发风险。第六章晚期乳腺癌解救治疗6.1治疗原则与目标晚期乳腺癌的治疗属于姑息性治疗，主要目标是延长总生存期（OS）、提高生活质量、缓解肿瘤相关症状。治疗策略需遵循“分层治疗”和“线序治疗”原则。对于激素受体阳性、无症状或轻微症状、无内脏危象的患者，优先选择内分泌治疗联合靶向治疗；对于肿瘤进展迅速、伴有内脏危象或内分泌耐药的患者，优先选择化疗。6.2HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗对于既往未接受过内分泌治疗的绝经后患者，首选AI联合CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、阿贝西利、达尔西利）。对于既往接受过AI治疗的患者，可换用氟维司群或选择性雌激素受体下调剂（SERD，如Elacestrant），并继续联合CDK4/6抑制剂。对于在CDK4/6抑制剂治疗后进展的患者，可根据PIK3CA突变状态选择AKT抑制剂（Capivasertib）或PI3K抑制剂（Alpelisib）联合内分泌治疗。对于多线内分泌治疗失败后，可考虑化疗，如单药紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨或吉西他滨。近年来，抗体偶联药物SacituzumabGovitecan（Trop-2ADC）在该类人群中也显示出良好疗效。6.3HER2+晚期乳腺癌治疗对于未接受过抗HER2治疗的患者，一线首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合紫杉类化疗（TCbH或THP）。对于曲妥珠单抗治疗失败的患者，二线首选T-DXd（TrastuzumabDeruxtecan），其疗效显著优于T-DM1。T-DXd已成为二线治疗的金标准。对于T-DXd治疗失败后的患者，可考虑换用T-DM1、酪氨酸激酶抑制剂（如吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼）联合化疗，或马吉妥昔单抗联合化疗。值得注意的是，T-DXd具有独特的旁观者效应，对于HER2低表达（IHC1+或2+/ISH-）的晚期乳腺癌，指南推荐T-DXd作为优选方案之一。6.4三阴性乳腺癌（TNBC）治疗化疗是TNBC的基础治疗。对于初治的转移性TNBC，首选紫杉类或蒽环类单药/联合化疗。对于PD-L1阳性的患者，推荐化疗联合免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗或阿替利珠单抗）。对于BRCA1/2胚系突变相关的TNBC，推荐使用铂类药物或PARP抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕利）。对于多线化疗后的TNBC患者，SacituzumabGovitecan（SG）是标准治疗选择，能显著延长生存。此外，对于携带AKT1、PIK3CA或PTEN突变的TNBC，可考虑使用AKT抑制剂联合化疗。第七章特殊人群与支持治疗7.1妊娠相关乳腺癌妊娠期乳腺癌的治疗需兼顾母体预后与胎儿安全。手术（保乳或改良根治）在妊娠期任何阶段均是安全的。对于妊娠早期（前三个月），应尽量避免化疗和放疗；妊娠中晚期，可谨慎使用紫杉类、蒽环类等化疗药物，但禁用抗代谢药物及曲妥珠单抗、内分泌治疗。放疗应推迟至分娩后。终止妊娠并不提高母体生存率，决策应基于孕周、肿瘤分期及患者意愿。7.2老年乳腺癌对于65岁以上的老年患者，治疗决策应基于生理年龄而非实际年龄，需进行老年综合评估（CGA）。对于身体机能良好的患者，应遵循标准治疗指南；对于体弱或合并症严重的患者，可采取降阶梯治疗，如单纯内分泌治疗或简化手术方案，注重生活质量。7.3男性乳腺癌男性乳腺癌较少见，绝大多数为激素受体阳性。治疗原则参照女性乳腺癌，但手术通常首选全乳切除（因乳腺体积小，保乳价值有限）。辅助内分泌治疗首选他莫昔芬，不推荐使用芳香化酶抑制剂（除非联合OFS）。对于HER2阳性的男性患者，靶向治疗指征同女性。7.4支持性护理骨髓抑制是化疗最常见的不良反应，需定期监测血常规，及时使用G