2026年新版病历书写题库及答案

2026年新版病历书写题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2021年《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.关于“主诉”的书写要求，以下哪一项是错误的？A.简明扼要，一般不超过20个字B.能导出第一诊断C.原则上使用诊断名称D.主要症状或体征及持续时间答案：C3.患者因“反复上腹痛3年，黑便1天”入院。既往有“十二指肠溃疡”病史。现病史中对该病史的正确描述是：A.患者自诉有“十二指肠溃疡”病史3年B.患者3年前于我院诊断为“十二指肠溃疡”，经治疗后好转C.患者既往有“十二指肠溃疡”病史3年，具体诊疗经过不详D.患者有“十二指肠溃疡”病史答案：B4.关于日常病程记录的书写频次，以下正确的是：A.病危患者至少每天1次B.病重患者至少每2天1次C.病情稳定患者至少每3天1次D.病情稳定的慢性病患者至少每5天1次答案：C5.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.下列哪项不属于“抢救记录”必须包含的内容？A.病情变化情况B.抢救起止时间及具体措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.患者家属的意见及签字答案：D7.关于“医嘱”的书写，以下说法正确的是：A.长期医嘱单和临时医嘱单可以合并B.医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.手术、抢救时，护士可代开医嘱答案：C8.患者入院后超过多少小时未书写入院记录，需书写“首次病程记录”及“入院记录”？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D9.“会诊记录”应当由谁在申请发出后多少小时内完成？A.申请医师；24小时B.会诊医师；48小时C.申请医师；48小时D.会诊医师；24小时答案：B10.下列哪项是“出院记录”中“出院诊断”部分必须包含的？A.入院时情况B.诊疗经过C.病理诊断D.出院后用药建议答案：C11.关于病历书写中数字的使用，以下正确的是：A.血压：110/70mmHgB.体温：三十六点五摄氏度C.白细胞计数：10千/微升D.住院天数：二十天答案：A12.患者因车祸外伤入院，意识不清，无法提供病史。其病史应如何记录？A.病史由患者家属提供，记录为“家属代诉”B.病史不详，待查C.病史由护送人员提供，并注明来源D.以上均可，但需注明病史陈述者及其可靠性答案：D13.关于“术前小结”的内容，不包括以下哪项？A.简要病情及术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.手术步骤的详细描述答案：D14.修改病历的正确方式是：A.采用刀刮、胶粘、涂黑等方式去除原字迹B.在原记录错误处旁边书写正确内容并签名C.在错误字迹上画双线，并注明修改时间、修改人签名D.重新抄写整页病历，并替换原页答案：C15.关于“死亡记录”的书写，以下错误的是？A.必须在患者死亡后24小时内完成B.必须记录死亡原因C.必须记录抢救经过D.必须由科主任签名答案：D16.“疑难病例讨论记录”的讨论意见部分，主要应记录：A.各级医师发言的详细摘要B.主持人总结性意见及后续诊疗方案C.患者家属的疑问D.护理方面的注意事项答案：B17.下列哪项是“输血治疗知情同意书”必须包含的内容？A.输血史B.输血指征C.拟输血成分、血型和数量D.以上都是答案：D18.关于“病危（重）通知书”的描述，正确的是：A.一式一份，存入病历B.只需向患者本人告知C.需记录发出时间并精确到分钟D.无需医师签名答案：C19.患者张三，男，65岁。书写病历时，其姓名和年龄的正确写法是：A.张三，65B.张三，65岁C.张三，65yD.张三，65y答案：B20.关于电子病历的书写，以下符合规范的是：A.采用电子签名即可，无需手写签名B.修改电子病历时，系统需保留修改痕迹C.上级医师可随意使用下级医师账号审核病历D.打印的电子病历版本无需加盖公章答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语C.文字工整，字迹清晰，表述准确D.上级医师有审核、修改下级医师病历的责任E.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记答案：A,B,C,D,E2.“入院记录”中“现病史”部分必须围绕主诉展开，内容包括：A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.家族史E.有鉴别意义的阴性症状答案：A,B,C,E3.关于“体格检查”的书写，以下正确的有：A.应当按照系统顺序进行书写B.生命体征单独列出C.专科情况应当根据专科需要记录D.阴性体征无需记录E.对残疾者需记录其残疾部位及程度答案：A,B,C,E4.下列哪些情况必须书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.临床试验性检查和治疗C.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗D.医保目录外的所有药品使用E.患者病情危重，可能产生不良后果答案：A,B,C5.“病程记录”通常包括以下哪些内容？A.患者当前的主诉、症状、体征B.对病情的分析和诊疗计划C.重要医嘱更改及理由D.重要的辅助检查结果及临床意义E.患者的花费情况答案：A,B,C,D6.关于“出院记录”中的“入院情况”描述，正确的是：A.应简明扼要，与入院记录一致B.重点记录与本次住院相关的主要症状和体征C.需详细复现全部现病史D.包括重要的既往史、个人史等E.包括入院诊断答案：A,B,D,E7.关于“医嘱”的停止，以下说法正确的有：A.长期医嘱停止时，应在原医嘱的停止栏内注明日期和时间B.临时医嘱一般只执行一次，执行后自动失效C.出院、转科、死亡医嘱属于长期医嘱D.手术、分娩、转科后需重整医嘱E.重整医嘱时，原长期医嘱自动失效答案：A,B,D8.下列哪些文书属于“病历”的组成部分？A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.护理记录E.医学影像检查报告答案：A,B,C,D,E9.关于病历的时限要求，以下正确的有：A.门（急）诊病历应在患者就诊时完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成C.死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成D.手术安全核查记录在手术开始前完成E.麻醉术前访视记录在麻醉实施前完成答案：A,C,D,E10.在书写电子病历时，为保障信息安全与质量，应注意：A.设置医务人员审查、修改的权限和时限B.采用可靠的电子签名，与手写签名等效C.建立病历质量监控系统D.确保系统能完整呈现所有病历内容E.建立备份机制，防止数据丢失答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.主诉是促使患者就诊的______（或）______（或）______。答案：主要症状、体征、持续时间5.既往史包括患者既往的______和______史、______史、______史、______史。答案：疾病、手术、外伤、输血、食物药物过敏6.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写，但需经______医师审阅、修改并签名。答案：经治、实习、试用期、执业7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及______等。答案：专业技术职务8.会诊记录应分别另页书写，申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者______、会诊时间及会诊医师签名。答案：医疗机构名称9.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在______主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。答案：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师10.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知______、患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。答案：拟施麻醉的相关风险四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，围绕主诉展开，时间范围从发病到本次就诊。既往史是患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史等，时间范围是本次发病之前。现病史描述的是当前正在经历的疾病过程，而既往史描述的是过去已发生的健康事件。2.列出“手术记录”中必须包含的至少八项内容。答案：（1）一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）；（2）手术日期；（3）术前诊断；（4）术中诊断；（5）手术名称；（6）手术者及助手姓名；（7）麻醉方法；（8）手术经过；（9）术中出血量、输血量、输液量；（10）术中患者情况；（11）术后处理措施；（12）术后注意事项；（13）标本送检情况；（14）手术医师签名。3.在什么情况下可以下达“口头医嘱”？执行口头医嘱时，护士应注意什么？答案：在抢救危重患者和手术中，可以下达口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救或手术结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。4.简述“死亡记录”的主要内容。答案：死亡记录的主要内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、工作单位、住址、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。（2）入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。（3）医师签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：患者李华，男，70岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史15年，“糖尿病”病史10年。查体：BP90/60mmHg，P110次/分，R24次/分。神清，痛苦面容，双肺底可闻及少量湿啰音，心率110次/分，律齐，心音低钝。心电图示：急性广泛前壁心肌梗死。入院后立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并予“阿司匹林300mg嚼服”、“氯吡格雷300mg口服”、“吗啡3mgiv”等治疗。于15:00患者突然出现意识丧失，心电监护示室颤，立即予200J非同步电除颤一次，并持续胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时予“肾上腺素1mgiv”等抢救。至15:25，患者恢复自主心律，血压升至100/65mmHg，但意识未恢复，转入CCU继续治疗。问题：1.请为患者李华书写一份规范的“抢救记录”。（请按照抢救记录的格式和内容要求进行书写，包含所有必要要素）2.根据病历书写规范，本次抢救的相关医嘱应如何记录？答案：1.抢救记录示例：抢救记录抢救时间：2026年5月10日15:00至15:25病情变化情况：患者于15:00在急诊监护病房内突发意识丧失，呼之不应，心电监护示心室颤动。抢救措施：（1）立即行200J非同步电除颤一次。（2）立即持续行胸外心脏按压。（3）立即行气管插管术，接呼吸机辅助呼吸（模式：SIMV，参数：FIO2100%，潮气量500ml，频率12次/分）。（4）建立中心静脉通道，予肾上腺素1mg静脉注射。（5）持续心电、血压、血氧饱和度监测。抢救结果：经上述抢救，患者于15:25恢复自主心律，为窦性心律，心率108次/分，血压100/65mmHg（多巴胺泵入维持），血氧饱和度95%。但意识未恢复，双侧瞳孔对光反射迟钝。抢救结束后转入心脏重症监护室（CCU）继续治疗。参加抢救医务人员：王立（主治医师）、张伟（住院医师）、刘芳（主管护师）、赵敏（护师）。记录时间：2026年5月10日15:40记录医师签名：张伟2.医嘱记录：抢救过程中下达的口头医嘱，执行护士（刘芳、赵敏）应立即复诵无误后执行。抢救结束后，医师（王立或张伟）应即刻（6小时内）在临时医嘱单上据实补记所有抢救时使用的药物和操作。补记的医嘱内容应包括：药品名称、剂量、用法、执行时间（精确到分钟），并由补记医师签名。例如：“15:00非同步电除颤200J一次st！”“15:00肾上腺素注射液1mg静脉注射st！”“15:05气管插管术st！”“15:05呼吸机辅助呼吸st！”同时，在长期医嘱单上，应开出转入CCU后的相关长期医嘱，如“转入CCU”、“特级护理”、“病危”、“持续心电血压血氧监测”、“呼吸机辅助呼吸”等。案例二：患者王芳，女，45岁，因“发现右侧乳腺肿块1月”于2026年4月1日入院。入院诊断：右乳肿块待查：乳腺癌？入院后完善检查，乳腺B超及钼靶提示右乳外上象限实性占位，BI-RADS4C类。空心针穿刺活检病理回报：右乳浸润性导管癌。经术前讨论，于2026年4月5日在全麻下行“右乳癌改良根治术”。术后患者恢复良好，于2026年4月15日出院。术后病理：右乳浸润性导管癌，肿物大小2.0×1.5×1.5cm，腋窝淋巴结（0/15）未见癌转移，免疫组化：ER（+，90%），PR（