2026年感染科护理病历书写规范考试卷及答案

2026年感染科护理病历书写规范考试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，护理记录中，对于“患者拒绝测量体温”这一情况，正确的记录方式是：A.患者不配合，未测体温。B.患者拒绝测量体温，已告知其重要性及风险，患者表示理解但仍拒绝。C.患者不测体温。D.遵医嘱，患者拒绝测体温。答案：B2.感染科患者，男，45岁，诊断为“病毒性肝炎（乙型）慢性重度”。入院评估时，关于其传染病史及接触史的记录，核心内容不包括：A.本次发病时间、主要症状及演变过程。B.患者直系亲属的健康状况。C.有无不洁饮食史、输血或血制品史、手术史。D.周围有无类似病例，有无疫区居住或旅行史。答案：B3.在书写“发热待查”患者的护理记录时，对发热症状的描述，以下哪项最符合规范？A.患者发热，给予物理降温。B.患者午后发热，体温最高39.2℃（腋温），伴畏寒、无寒战，发热时精神萎靡。C.患者高烧，用了退烧药。D.体温38.5℃，发热。答案：B4.关于感染科隔离病房的护理记录，下列做法错误的是：A.记录患者所采取的隔离种类（如飞沫隔离、接触隔离、空气隔离）及开始时间。B.记录家属探视时是否遵守隔离防护要求。C.因在隔离病房，所有护理操作记录可简化为“完成常规护理”。D.记录患者对隔离措施的理解与配合程度。答案：C5.患者，女，32岁，确诊为“肺结核（涂阳）”，今日行支气管镜检查后返回病房。护理记录重点应不包括：A.检查名称、实施时间及返回病房时间。B.患者术后生命体征、意识状态。C.有无咯血、呼吸困难、胸痛等情况。D.支气管镜的型号及操作医生姓名。答案：D6.记录患者出入水量时，关于“出量”的记录内容，下列哪项是必须明确记录的？A.尿液的颜色（如淡黄、深黄、血性）。B.患者出汗量的估计值。C.粪便的性状（如稀水样、糊状）。D.呕吐物的具体成分（如为胃内容物、胆汁样）。答案：A7.对于使用“万古霉素”进行抗感染治疗的患者，护理记录中需特别关注并记录的内容是：A.有无胃肠道反应。B.有无“红人综合征”、听力变化及肾功能相关指标。C.有无皮疹、皮肤瘙痒。D.有无静脉炎发生。答案：B8.在护理记录中描述患者的疼痛，使用“疼痛数字评分法（NRS）”进行评估并记录，以下正确的是：A.患者诉伤口疼痛，评分5分。B.患者主诉腹痛，NRS评分6分，位于右下腹，为持续性胀痛，腹部拒按。C.患者疼痛，给予止痛药后缓解。D.患者NRS评分3分，疼痛。答案：B9.感染性休克患者使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）时，护理记录的关键点不包括：A.药物名称、浓度、输注速度（ml/h或μg/kg/min）。B.用药部位及穿刺点情况。C.根据血压调整泵速的详细过程及调整后血压变化。D.该药物的药理作用机制。答案：D10.关于护理记录中时间的书写规范，正确的是：A.所有记录均采用12小时制，需注明AM或PM。B.采用24小时制记录，如“14:30”。C.时间记录可以简写，如“9点30分”写成“9:30”。D.交接班时间记录为“8am-4pm”。答案：B11.患者，诊断为“艾滋病合并肺孢子菌肺炎”，出现呼吸困难。记录其呼吸状况时，最应避免的描述是：A.呼吸急促，30次/分，口唇发绀，使用辅助呼吸肌。B.患者喘不上气。C.血氧饱和度监测示88%（鼻导管吸氧3L/min）。D.主诉胸闷、气短，不能平卧。答案：B12.在书写“多重耐药菌感染”（如MRSA）患者的床边交班报告时，必须首先明确的信息是：A.患者的经济状况。B.患者所感染的多重耐药菌名称及已采取的隔离措施。C.患者今日的饮食情况。D.患者家属的联系方式。答案：B13.关于“医嘱执行记录”的书写，错误的是：A.记录执行医嘱的内容、时间，并签全名。B.临时医嘱需在执行后立即记录。C.对于“即刻执行（st）”的医嘱，需记录实际执行时间，要求在规定时间内完成。D.因患者外出检查，将已准备好的口服药放置床头柜，待其返回后服用，可提前记录为“已执行”。答案：D14.记录患者发生“跌倒/坠床”不良事件时，护理记录的首要内容是：A.立即通知家属并做好解释。B.详细记录事件发生的时间、地点、经过、患者当时状况及生命体征。C.分析事件发生的原因。D.记录上报护士长的时间。答案：B15.对于“肝衰竭”患者神志的评估与记录，应首选：A.Glasgow昏迷评分（GCS）。B.患者意识清醒、嗜睡、昏睡或昏迷的定性描述。C.肝性脑病分期（如Ⅰ-Ⅳ期）。D.患者对答是否切题。答案：C16.护理记录中，关于患者心理社会状况的记录，恰当的是：A.患者情绪低落，担心疾病传染给家人，表现为沉默、叹气，已给予心理疏导。B.患者心情不好。C.患者不配合治疗，脾气差。D.患者有心理问题。答案：A17.患者行“腰椎穿刺术”后，护理记录应重点观察并记录：A.穿刺点的敷料是否干燥，有无渗血渗液。B.患者有无头痛、恶心、呕吐等症状。C.患者去枕平卧的时间及遵嘱执行情况。D.以上所有内容。答案：D18.在感染科，书写“死亡护理记录”时，不需要记录的内容是：A.死亡原因及诊断。B.停止一切抢救措施的时间及依据。C.尸体料理的过程及所用物品。D.对死者家属进行心理安慰的具体谈话内容。答案：D19.关于“护理计划”的制定与记录，正确的是：A.针对“体温过高”的护理问题，措施应写为“遵医嘱使用退烧药”。B.护理计划应基于护理评估，体现个体化，措施具体可执行。C.所有感染科患者的护理计划都必须包括“隔离措施”。D.护理计划一旦制定，在患者住院期间不应更改。答案：B20.电子病历书写中，关于签名规范，正确的是：A.可以使用复制、粘贴的方式生成相同签名。B.必须由执业护士本人使用个人专用账号登录并手写体签名或电子密钥确认。C.实习护士书写记录后，由带教老师审核并签名，实习护士无需签名。D.因系统故障，可事后统一补签所有记录。答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.感染科护理病历书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.重点记录患者阳性症状、体征及特殊治疗、护理。C.使用医学专业术语，文字工整，字迹清晰。D.为保护患者隐私，可使用化名或缩写代替真实姓名。E.记录时间具体到分钟。答案：A,B,C,E2.对于“腹泻”患者的护理记录，需要详细描述的内容有：A.腹泻的次数、量、颜色、性状（如稀水样、黏液脓血便）。B.有无伴随症状，如腹痛、里急后重、发热、脱水征象。C.已采取的护理措施，如饮食指导、肛周皮肤护理、补液情况。D.粪便标本留取及送检情况。E.患者对腹泻的焦虑情绪。答案：A,B,C,D3.关于“抗生素使用”的护理记录要点，正确的有：A.记录抗生素的名称、剂量、给药途径、时间、频次。B.记录抗生素皮试结果（如为需皮试药物）。C.记录用药后疗效观察，如体温变化、感染相关指标（WBC、PCT等）趋势。D.记录用药后不良反应观察，如皮疹、腹泻、肝肾功能异常等。E.只需记录静脉输注的抗生素，口服抗生素无需记录。答案：A,B,C,D4.在护理记录中，下列哪些情况需要记录患者或家属的知情同意情况？A.进行特殊检查或操作前（如胸腔穿刺、中心静脉置管）。B.使用昂贵的自费药品或材料前。C.患者拒绝接受某项重要治疗或护理时。D.常规测量生命体征时。E.进行保护性约束前。答案：A,B,C,E5.书写“危重患者护理记录单”时，必须包含的核心项目有：A.生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）及监测频次。B.出入水量（包括输液、饮水量及尿量、引流量等）的详细统计。C.患者24小时饮食总热量。D.各种管道（如呼吸机、深静脉导管、引流管）的通畅、固定、在位情况。E.病情变化、护理措施及效果评价。答案：A,B,D,E6.关于“输血”护理记录，必须双人核对并记录的内容包括：A.血液制品的种类、血型、血量、唯一编码。B.输血开始及结束时间。C.输血前、中、后患者的生命体征。D.有无输血反应及处理过程。E.送血员的工作证号。答案：A,B,C,D7.患者，男，50岁，诊断为“肝硬化失代偿期合并自发性细菌性腹膜炎”，其护理记录中应重点评估和记录腹部体征的变化，包括：A.腹部外形、腹围测量值。B.腹痛的部位、性质、程度。C.腹部压痛、反跳痛、肌紧张情况。D.肠鸣音的次数/分。E.移动性浊音的变化。答案：A,B,C,D,E8.护理记录中，关于“跌倒/坠床风险评估”的记录，正确的是：A.入院时或病情变化时进行评估，记录评估工具（如Morse评分）及得分。B.根据风险等级，记录已采取的预防措施（如床栏保护、警示标识）。C.风险评估得分只需记录在评估单上，护理记录中无需体现。D.患者发生跌倒后，需重新评估风险并记录。E.高风险患者需每班进行风险评估并记录。答案：A,B,D9.对于“呼吸道传染病”患者（如流感、肺结核）的护理记录，需特别强调的内容有：A.呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）的性质、程度及痰液性状、量。B.隔离措施的执行情况（如口罩佩戴、通风）。C.痰标本的留取与送检情况。D.患者及家属的健康教育内容（如咳嗽礼仪）。E.病室空气消毒的频率与方法。答案：A,B,C,D10.电子护理病历书写中，常见的不规范行为包括：A.提前记录或补记未观察到的内容。B.不同患者之间复制、粘贴记录，仅修改少量数据。C.使用非正式缩写或简称（如将“左下肢”写成“左肢”）。D.记录存在逻辑错误（如记录“患者昏迷，对答切题”）。E.记录内容与医生病历或医嘱存在明显矛盾。答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共15分）1.护理记录应当遵循____、____、____、____、____、____的原则。答案：客观、真实、准确、及时、完整、规范2.首次护理记录应在患者入院后____小时内完成。答案：83.护理记录中，所有____和____必须清晰可辨，并签署全名。答案：数字、签名4.对患者进行疼痛评估时，除主观描述外，可使用____、____、____等标准化评估工具。答案：数字评分法（NRS）、面部表情疼痛评分法（FPS）、语言描述评分法（VRS）（任选三个，答案不唯一，合理即可）5.记录患者意识状态改变时，如怀疑肝性脑病，应使用____进行分期记录；如为颅脑疾病或损伤，常使用____进行评估。答案：肝性脑病分期、格拉斯哥昏迷评分（GCS）6.感染科患者出现高热采取物理降温后，应在____时间点复测体温并记录效果。答案：降温后30分钟7.护理记录中，记录患者“主诉”时，应尽量使用____。答案：患者本人的语言8.“患者于14:00呕吐一次，为胃内容物，量约100ml，非喷射状。”这段记录包含了呕吐的____、____、____、____四个要素。答案：时间、次数、性状、量四、简答题（每题5分，共25分）1.简述感染科护理病历书写中，关于“隔离措施”记录应包括哪些具体内容？答案：感染科护理病历中关于“隔离措施”的记录应包括：①实施的隔离种类，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离或保护性隔离；②隔离开始的时间；③具体的隔离措施执行情况，如是否单间安置、患者佩戴口罩情况、医护人员防护用品的穿戴、物品专用及消毒处理、限制探视等；④患者及家属对隔离措施的知晓与配合程度；⑤解除隔离的标准和时间（如适用）。2.当记录患者“病情变化”时，护理记录应如何体现处理的及时性和连续性？答案：记录病情变化时，应体现处理的及时性和连续性：①准确记录发现病情变化的具体时间；②详细描述变化的具体表现（症状、体征、监测数据）；③立即记录所采取的措施，包括通知医生的时间、医生姓名、医嘱内容及执行情况；④记录采取措施后，对患者病情变化的再次观察与评估结果（效果评价）；⑤如果病情持续变化或处理方案调整，应按时间顺序连续记录，形成完整的处置链。3.请列出至少五项在感染科护理记录中常见的、需要避免使用的模糊不清或非专业性用语。答案：①病情平稳（应描述具体生命体征及状态）；②一般情况可（应具体描述精神、饮食、睡眠、活动等）；③患者诉不适（应具体描述不适的部位、性质、程度）；④遵医嘱给药（应写清药物名称、剂量、用法）；⑤已宣教（应写清宣教的具体内容及患者反馈）；⑥睡眠尚可（应记录实际睡眠时长和质量）；⑦大小便正常（应记录次数、性状）；⑧无特殊（应避免使用，需具体说明观察内容无异常）。4.对于“应用呼吸机辅助通气”的危重患者，护理记录应重点观察和记录哪些与呼吸机相关的项目？答案：应重点观察和记录：①呼吸机模式、参数设置（如潮气量、呼吸频率、吸氧浓度、PEEP等）及更改情况；②人工气道（气管插管/气管切开）的深度、固定情况、气囊压力；③气道通畅情况，吸痰的频率、痰液性状、量及吸痰前后血氧饱和度的变化；④人机配合情况，有无人机对抗；⑤呼吸机报警情况及处理；⑥呼吸机管路情况，冷凝水处理及管路更换时间；⑦呼吸机相关性肺炎（VAP）预防措施的执行情况。5.简述护理记录中“效果评价”部分的重要性及书写要求。答案：重要性：效果评价是护理记录的核心环节，它体现了护理工作的闭环管理，是评判护理措施是否有效、病情是否好转的依据，也为后续护理计划的调整提供基础。书写要求：①必须针对已实施的护理措施或治疗进行评价；②评价应具体、可衡量，避免使用“效果好”“欠佳”等模糊词语；③使用客观指标或患者主诉进行描述，例如“物理降温30分钟后复测体温降至37.8℃”、“患者主诉腹痛较前减轻，NRS评分由6分降至3分”；④如果措施未达到预期效果，应分析原因并记录后续计划。五、案例分析题（第1题12分，第2题8分，共20分）案例一：患者，李某，男性，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴气促5天”以“重症肺炎、I型呼吸衰竭”收入感染科ICU。入院时T39.5℃，P112次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，SpO₂85%（面罩吸氧10L/min）。神志模糊，烦躁。血气分析示PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg。医嘱予经口气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式），并予亚胺培南西司他丁钠抗感染、去甲肾上腺素维持血压等治疗。作为责任护士，请根据入院初期的病情，列出至少6个主要的护理问题/诊断，并为每个护理问题拟定至少两项具体的护理措施（只需写出护理问题/诊断和措施，无需书写完整记录）。答案：1.护理问题/诊断：气体交换障碍与肺部感染、呼吸衰竭有关。护理措施：①遵医嘱实施机械通气，密切监测呼吸机参数及患者人机配合情况，定期监测动脉血气。②按时有效吸痰，保持呼吸道通畅，严格无菌操作。2.护理问题/诊断：体温过高与肺部严重感染有关。护理措施：①监测体温变化，每4小时测量一次，高热时遵医嘱给予物理降温或药物降温。②及时更换汗湿的衣物和床单，做好基础护理。3.护理问题/诊断：组织灌注不足（潜在/现存）与感染性休克、血压低有关。护理措施：①严密监测心率、血压、中心静脉压、尿量变化。②遵医嘱准确泵入血管活性药物（去甲肾上腺素），根据血压调整速度，保证输液通路畅通。4.护理问题/诊断：意识障碍与缺氧、感染中毒症状有关。护理措施：①使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估意识状态。②采取保护性措施，如使用床栏，必要时进行约束，防止意外拔管或坠床。5.护理问题/诊断：有感染传播的危险与患者患重症肺炎（病原体可能经飞沫/气溶胶传播）有关。护理措施：①严格执行接触隔离和飞沫/空气隔离措施（根据病原学结果调整），医护人员做好个人防护。②患者安置于