2026年病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)

2026年病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据2022年3月1日起施行的《医疗机构病历管理规定（2022年版）》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C3.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是错误的？（）A.应简明扼要，一般不超过20个字。B.能导出第一诊断。C.主要症状或体征及持续时间。D.可以使用诊断名称代替症状。答案：D4.入院记录中，“现病史”的核心内容不包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况。B.伴随症状。C.患者的一般情况。D.婚育史和月经史。答案：D5.对病危患者应当根据病情变化（）书写病程记录。A.随时B.每日至少1次C.每2日至少1次D.每周至少2次答案：A6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.下列哪项不是病程记录的常规内容？（）A.患者的病情变化情况。B.重要的辅助检查结果及临床意义。C.上级医师查房意见。D.患者家属的经济状况。答案：D8.关于“抢救记录”的书写，以下哪项正确？（）A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明。B.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。C.记录抢救时间应当具体到小时。D.参加抢救的医务人员可以不签名。答案：B9.医嘱中，长期备用医嘱的缩写是（）。A.SOSB.prnC.St.D.qd答案：B10.患者对青霉素过敏，应在病历的哪个部分进行醒目、明确的标注？（）A.首页B.入院记录C.体温单D.医嘱单答案：A11.关于“会诊记录”，以下说法错误的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。B.会诊记录应当另页书写。C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。答案：C12.下列哪项属于“辅助检查”范畴？（）A.血常规报告单B.手术同意书C.出院记录D.死亡病例讨论记录答案：A13.出院记录中，“出院情况”不包括（）。A.出院时患者的一般情况。B.出院时存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果。C.出院诊断。D.出院医嘱。答案：D14.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C15.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写（）。A.签名B.全部内容C.诊断D.医嘱答案：A16.关于病历的修改，以下哪项符合规范？（）A.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历。B.修改时，应当用红笔划双线，并保持原记录清晰、可辨。C.修改后，不需注明修改日期和修改人签名。D.电子病历的修改，系统可以不保留修改痕迹。答案：B17.患者入院后超过（）小时转科，接收科室应书写转入记录。A.8B.24C.48D.72答案：B18.“初步诊断”是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时，应当（）排列。A.按重要性B.主次分明C.按症状出现顺序D.按病因答案：B19.下列哪项是“既往史”的内容？（）A.患者的工作单位及职业。B.疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。C.患者的婚姻状况。D.患者的直系亲属健康状况。答案：B20.体温单底栏的填写内容不包括（）。A.大便次数B.尿量C.血压D.药物过敏答案：D21.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.6B.12C.24D.48答案：A22.关于“麻醉记录”的书写，以下哪项不正确？（）A.由麻醉医师书写。B.记录患者一般情况、生命体征等。C.记录麻醉方式、麻醉用药及效果。D.手术结束后即可丢弃。答案：D23.下列文书中，属于“知情同意书”范畴的是（）。A.病危（重）通知书B.病程记录C.会诊记录D.术前小结答案：A24.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结的记录是（）。A.阶段小结B.转科记录C.交接班记录D.术前讨论记录答案：A25.关于“医嘱”的要求，以下哪项正确？（）A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。B.临时备用医嘱（SOS）在24小时内有效。C.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写。D.每项医嘱可以包含多个医疗操作。答案：A26.下列哪项是“个人史”的内容？（）A.出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，冶游史。B.月经初潮年龄、周期、经期天数、末次月经时间。C.父母、兄弟、姐妹健康状况。D.预防接种史。答案：A27.手术安全核查记录需由（）三方共同完成并签名。A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.主刀医师、一助、二助C.科主任、护士长、经治医师D.患者、家属、医师答案：A28.关于“疑难病例讨论记录”，以下说法正确的是（）。A.讨论记录可记入病程记录中。B.讨论日期、主持人及参加人员姓名无需记录。C.讨论意见是指最后形成的结论性意见。D.每位发言者的意见可以不记录。答案：C29.患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录是（）。A.病程记录B.首次病程记录C.入院记录D.出院记录答案：C30.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.使用医学术语，文字工整，字迹清晰。C.为保护患者隐私，可以随意涂改关键信息。D.表述准确，语句通顺，标点正确。答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用（）。A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.自行创造的缩写符号答案：A,B,C2.入院记录中的“既往史”应包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史F.输血史G.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E,F,G3.关于病程记录，下列哪些说法是正确的？（）A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D.病程记录需记录上级医师查房意见。答案：A,B,C,D4.下列哪些内容需要在“出院记录”中体现？（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱、医师签名答案：A,B,C,D,E5.关于“知情同意书”，以下哪些描述符合规定？（）A.需由患者本人签署。B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。答案：A,B,C,D6.下列哪些记录需要在规定时限内完成？（）A.首次病程记录：入院后8小时内。B.入院记录：入院后24小时内。C.抢救记录：抢救结束后6小时内补记。D.手术记录：术后24小时内。E.死亡记录：患者死亡后24小时内。答案：A,B,C,D,E7.手术相关病历文书包括（）。A.术前小结B.术前讨论记录C.手术安全核查记录D.手术清点记录E.手术记录F.麻醉记录答案：A,B,C,D,E,F8.关于病历的保管与借阅，以下哪些是正确的？（）A.住院病历由医疗机构负责保管。B.门（急）诊病历原则上由患者负责保管。C.其他医疗机构因科研、教学需要可以随意借阅病历。D.申请人复制病历，医疗机构可以提供复制服务。答案：A,B,D9.下列哪些属于病历书写中禁止的行为？（）A.篡改病历B.伪造病历C.在病历中做必要的、规范的修改D.隐匿病历E.抢夺病历答案：A,B,D,E10.“体格检查”应当按照系统循序进行书写，内容包括（）。A.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）B.一般情况C.皮肤、粘膜D.全身浅表淋巴结E.头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用（）色或（）色墨水。答案：蓝黑、碳素2.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉应简明扼要，能导出（），一般不超过（）个字。答案：第一诊断、204.入院记录中，现病史应围绕（）进行系统描述。答案：主诉5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。答案：患者本人6.医嘱分为（）医嘱和（）医嘱。答案：长期、临时7.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、（）、（）、核对签名。答案：停止日期和时间、医师签名8.体温单的（）栏用于记录患者住院期间周数。答案：40-42℃9.手术安全核查记录应有（）、（）、（）三方核对、确认并签字。答案：手术医师、麻醉医师、巡回护士10.患者入院不足（）小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。答案：2411.（）是指患者住院期间，由经治医师根据患者病情变化所书写的连续性记录。答案：病程记录12.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和（）。答案：会诊意见记录13.死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、（）、（）。答案：死亡诊断、医师签名14.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及（）。答案：格式四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：√2.主诉中可以使用诊断名称，如“发现高血压病1年”。（）答案：×3.既往史中，预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。（）答案：√4.首次病程记录中，“病例特点”是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。（）答案：√5.日常病程记录可由实习医务人员、试用期医务人员书写，但需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√6.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。（）答案：√7.病危（重）通知书一式两份，一份交患者家属，一份归入病历保存。（）答案：√8.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（）答案：√9.出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。（）答案：×10.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）答案：√五、简答题（每题5分，共10分）1.简述病历书写的基本要求。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）使用蓝黑或碳素墨水书写（电子病历应符合相应规定）。（3）使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（8）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.简述“现病史”的书写内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。六、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3天，加重2小时”于2025年10月26日上午9时急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”史5年。入院后查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，心肌酶谱显著升高。经治医师李医生（执业医师）立即下达医嘱，并准备进行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。患者意识清楚，但情绪紧张。李医生向患者及家属（患者妻子在场）交代了病情、治疗方案、手术必要性及风险。患者本人表示理解并同意手术。手术于10月26日11时开始，13时结束，过程顺利。术后患者安返病房。请根据以上案例，回答以下问题：1.李医生在患者入院后8小时内，必须完成哪些核心病历文书的书写？（3分）2.为进行急诊PCI手术，李医生需要获取哪些知情同意文书？签署时应注意哪些要点？（4分）3.针对该手术，术后24小时内需要完成哪些手术相关记录？（3分）答案：1.李医生在患者入院后8小时内必须完成的核心病历文书包括：（1）首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成，内容应包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（2）入院记录：原则上应在患者入院后24小时内完成，但危重患者应及时完成。鉴于患者为“急性心肌梗死”危重病例，应争取尽早完成。（注：虽入院记录时限为24小时，但针对危重病例，实践中要求尽快完成，此处考察对核心文