颈肩腰腿痛康复诊疗规范

颈肩腰腿痛的康复诊疗规范

一、概述

颈肩腰腿痛是临床常见病、多发病，多以慢性疼痛为主，呈反复发作，据统

计，人在一辈子中，儿乎100%有颈腰痛的体验，该类疾病给患者带来很大痛苦,

严重者影响到生活和工作能力。有数十种疾病可引起颈肩腰腿痛，但最常见的是

颈椎病、肩周炎和腰椎间盘突出症。

（一）颈椎病

1.颈型颈椎病该型最常见，症状多轻微，以颈部症状为主。在颈椎退变的

起始阶段，髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低，进而引起椎间隙的松动与不

稳，常于晨起、过劳、姿式不当及寒冷刺激后蓦地加剧。主要表现：以青壮年多

见，颈部酸、痛、胀及不适感，约半数，患者颈部活动受限或者强迫体位。个别患

者上肢可有短暂的感觉异常。主要体征：一侧或者双侧斜方肌压痛。X平片可

浮现颈椎屈度变直，但椎间隙无变窄。

2.神经根型颈椎病表现为脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障

碍。颈椎间盘的膨出、突出、后关节骨质增生、钩椎关节骨刺形成、三关节的松

动及移位均可造成对脊神经根的刺激和压迫。由于发病因素较多，表现亦较复杂，

如前根受压为主，有肌力改变，若后根为主则感觉障碍较重在临床上以两者并存

多见。主要体征：根性痛、根性肌力障碍，腱反射改变，颈椎挤压试验及脊神经

根牵拉试验阳性。颈椎挤压试验阳性者多见于髓核突出及椎节不稳，X片可浮现

生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎增生等。

3.脊髓型颈椎病该型较少见，主要压迫或者刺激脊髓而浮现感觉、运动

和反射障碍，特殊是浮现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。表

现：①（锥体束征）先从下肢无力、双腿发紧、抬步沉重感，渐而浮现跛行、易跪

倒、足尖不能离地、步态拙笨等。②肢体麻木主要是脊髓丘脑束受累所致。

在脊髓丘脑束内的痛、温度觉纤维与触觉纤维分布不同，于是受压迫的程度亦有

所差异。痛、温觉可能明显障碍，而触觉可能彻底正常。③植物神经症状胃

肠、心血管的表现、大小便改变。主要体征：反射亢进、踝、膝阵挛、肌肉萎

缩、手部持物易坠落，最后呈现为痉挛性瘫痪。反射障碍二头肌、三头肌和

快反射、下肢的

膝反射和跟腱反射早期活跃，后期减弱和消失。病理反射以Hoffmann反射阳性

率为高，其次是骸阵挛、踝阵挛及Babinski征。屈颈试验明显阳性，X线椎管矢

径小、骨刺形成明显（椎体后缘）、后纵韧带骨化等。

4.椎动脉型颈椎病该类型是由各种机械性与动力性因素导致椎动脉遭受

刺激或者压迫，以致血管狭窄、折曲而造成以椎基底动脉供血不全为主要症候群。

但最近有研究表明，一侧椎动脉受压不会造成基底动脉供血不足，所以该类型的

发病率不高。临床特点：①偏头痛：常因头颈部蓦地旋转而诱发，以颍部为剧，

多呈跳痛或者刺痛，普通为单侧。②迷路症状：耳聋、耳鸣。③前庭症状如眩晕,

记忆力减退。④精神症状：精神抑郁、健忘、失眠、多梦。⑤猝倒，植物神经症

状，胃肠、呼吸及心血管症状。主要体征：患者头向健侧时头晕或者耳鸣加重，

严重者可浮现猝倒。X片：钩椎关节增生、椎间孔狭小（斜位片）或者椎节不

稳（梯形变）。

5.混合型在实际临床工作中，混合型颈椎病也比较常见。常以某一类型

为主，其他类型不同程度地合并浮现，病变范围不同，其临床表现也各异。

（二）肩周炎

肩周炎是肩关节周围炎的简称，俗称冻结肩、五十肩。它是肩周肌肉、肌腱、

滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症，致关节内外粘连，妨碍肩关节活动的退行性

变。

肩周炎多发生于四十岁以上的中老年人，与退行性变有明显的关系。就其病

因可分为：①肩部病因：肱二头肌长头或者短头肌腱炎，冈上肌腱炎，冈上肌腱

或者肩袖撕裂，肩峰下滑囊炎等。②肩外原因：颈椎病或者颈椎间盘突出症

所致颈脊神经根性放射痛，放射至肩背部，引起肩部肌痉挛，限制间关节活动,

导致肩关节粘连。根据病理变化可将病程分3期，早期肱二头肌长头肌腱炎或者

冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎等以疼痛为主。中期肩周围肌肉、肌腱、滑囊和关

节囊等软组织慢性炎症形成关节内外粘连，以肩关节活动受限为主。后期，经治

疗或者自然恢复，疼痛逐渐缓解，盂肱关节活动功能恢复。

主要体征：患肩部肌肉压痛，背阔肌和大小圆肌、斜方肌痉挛，重者肌萎缩，

肩关节活动度受限。检查外展动作时应注意将肩胛下角固定，以测得真正的外展

角度。X片早期无改变，病程长者可见到肩部骨质疏松，肩峰下见到钙化阴影。

（三）腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（lumbardischerniation,LDH）主要是指下腰椎，特别是L35、

l_5~S］、L3y的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐

骨神经所引起的一系列症状体征。在腰椎间盘突出症的患者中，L5>l_5~SI突

出占90%以上，年龄以20〜50岁多发，随年龄增大，%~3发生突出的危（

wei）险性增加。诱发因素有退行性变、职业、吸烟、心理因素、医原性损伤、

体育活动以及寒冷、肥胖等

根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关

系及不同的影像学检查，有多种分型方法，但多是病理分型的演变。病理上将腰

椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后

型和游离型。前三型为未破裂型，占73%,后三型为破裂型，约占27%O根据

以上分型法，前四型非手术治疗可取得满意疗效，后二型应以手术治疗为主。掌

握腰椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特殊是在非手术治疗中，

正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。

腰椎间盘突出症的患者多表现下腰痛，影响到腰背部及患侧臀部。腰痛是

最早的症状，由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的基础上发展起来的，所

在在突出以前的椎间盘退行性变即可浮现腰腿痛。坐骨神经痛是由于神经受到刺

激放射至患下肢引起的，这种疼痛多表现为股后部、小腿外侧、足跟、足背外侧

及拇趾。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数患者自觉

下肢发凉、无汗或者浮现下肢水肿，这与腰部交感神经根受到刺激有关。中央型

巨大突出者，可浮现会阴部麻木、刺痛、排便及排尿艰难，男性阳萎，双下肢

坐骨神经疼痛。腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌

力减弱多见。

主要体征：疼痛较重者步态为跛行，突出间隙、棘上韧带、棘间韧带及棘

旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感。压痛点也可浮现在受累神经分支或

者神经干上，如臀部、坐骨切迹、胭窝正中、小腿后侧等。腰椎间盘突出症患

者常浮现腰椎曲度变直，侧凸和腰舐角的变化，这是为避免神经根受压机体自

我调节造成的，患者越年轻，其自我调节能力越强，脊柱侧凸、平直或者后凸

的程度就越重。直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验。其诊断

腰椎间盘突出

症的敏感性为76%~97%。直腿抬高试验阳性也可浮现于急性腰扭伤、强直性脊

柱炎、腰舐椎肿瘤、能髓关节和髓关节病变中，但阳性率很低，此时直腿抬高加

强试验是区分真假腰椎间盘突出症的有效办法。L/L5和l_5~SI突出时，直腿抬

高试验阳性率最高，而高位腰椎间盘突出，则阳性率较低。。

影像学检查：腰椎间盘突出症的平片征兆有：①脊柱腰段外形的改变，正位

片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎生理前凸明

显减小、消失，甚至反常后凸，腰舐角小。②椎体外形的改变，椎体下缘后半部

浅弧形压迹。③椎间隙的改变，正位片可见椎间隙摆布不等宽，侧位片椎间隙前

后等宽甚至前窄后宽。CT征兆：①突出物征兆，突出的椎间盘超出椎体边缘，

与椎间盘密度相同或者稍低于椎间盘的密度，结节或者不规则块，当碎块较小而

外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时，

在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，

与椎间盘失去连续性，除了在一个层面挪移外，还可上下迁移，还可向椎管内

突出，此时，在椎间管内可见到游离的髓核碎块软组织影。②压迫征兆，硬膜

囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征兆，黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、

小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。MRI征兆：①椎间盘脱出物与原髓核

在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②脱出物超过椎体后缘5mm或者

5mm以上并呈游离状。③脱出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬

膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或者下方。

如有钙化，其信号强度明显减低。

二、主要功能障碍

（一）疼痛

疼痛是颈肩腰腿痛最常见的症状，也是患者就诊的主要原因。疼痛以慢性疼

痛为主，反复发作。疼痛发作的诱因有劳苦、受凉、扭伤等。颈椎病和腰椎间盘

突出症的急性期多以神经根性疼痛为主，有烧灼感。了解疼痛的部位、持续时间，

疼痛的诱发因素，疼痛的性质，与活动的关系，改善或者加重的影响因素对评定

和治疗有重要的指导意义。神经根受累常有反射痛的表现。

（二）活动受限

关节活动受限是继疼痛后颈肩腰腿痛又一常见表现，主要是颈椎、腰桂和

肩关节活动范围减小。肩关节的伸屈、外展、内外旋转受限。颈椎、腰椎的前屈、

后伸，摆布侧屈和摆布旋转受限。在观察脊柱运动时，要注意动作是否平滑，是

否有不对称性的动作存在。脊柱屈曲或者伸展时，矢状面上的弧度应平滑地增大

或者减小，侧滑时似“弓”形。主动运动测试可确定某一脊柱区域的病变，如

当颈椎在主动屈仙浮现疼痛时，可先将上颈椎伸展后再将颈椎屈曲，若此动作

不增加疼痛，则可确定疼痛来源于上颈椎区域。关节功能的被动运动测试主要

观察动作幅度和终点感觉。脊柱的运动应由一关节逐渐改变到下一关节，任何

相邻关节的活动蓦地搀大或者减小都意味着功能失常。在被动运动时，每一关

节都有终点感觉，终点感觉可分为软终点感觉、坚终点感觉利硬终点感觉。软

终点感觉由软组织相近或者软组织牵张所产生，坚终点感觉为关节囊和韧带受牵

张所引起；硬终点感觉是骨骼或者软骨彼此相遇时产生。当关节或者其周闱软

组织浮现病损时可产生病理性终点感觉，如瘢痕组织增生，弹性感降低，肌肉

痉挛有弹性但柔韧性降低，结缔组织季缩有坚毅之感，关节内肿胀，终点感觉

前移且阻力变小，韧带松弛，终点感觉后移。

（三）神经功能受累

颈椎病和腰椎间就突出症常影响到神经的功能，受累位置和程度如何，常

用神经测试来检查，神经测试包括深肌腱反应、感觉、肌力、肌张力、颅神经、

协调能力和病理反射测式。在进行测试时，要避免对神经伤害加重的动作，如神

经根受刺激症状明显时，应尽量不做脊柱轴性旋转的动作。通过一项神经测试不

可能对疾病作出明确的诊断，所以神经测试常与功能测试相结合，如肌肉力量降

低可能是肌肉、关节或者神经功能失调的结果。神经的动性测试使用特殊的动作

将神经牵伸挪移来测试的，如臂丛神经牵伸试验、直腿抬高试验。

三、康复治疗护理措施

（一）药物治疗

药物治疗分中药和西药，二者各有口服和外用方剂。最常用的药物是非留

体抗炎药，对于疼痛较重者可加用小剂量的地塞米松和维生素类药物。早期神经

根水肿引起的剧烈疼痛，用甘露醇脱水有一定的治疗作用。中药的三七伤片、大

活络丹以及外用的膏药，对治疗颈肩腰腿痛有独到之处。神经受累的患者可赋予

筋脉滴注神经营养药物。

（二）物理治疗

1.电疗法直流电乌头酊离子导入：将乌头酊液均匀地涂泗到直流

电疗机的阳极衬垫上，作为主电极放于治疗部位，阴极衬垫与阳

极可并置或者对置。电流剂量：0.1mA/cm2,治疗时间每次20min,

每日一次，7ro次为一疗程。电脑中频疗法：一组或者两组电

极放于治疗部位，电流剂量为耐受量，治疗时间每次20min,

每日一次，10次为一疗程。超短波疗法：急性期用无热量或名

微热量，治疗时间8romin,恢复期用温热量，15min,每日

一次，7、

10次为一疗程。

橡皮板状电极（14cmX20cm）腰腹对置，对伴有坐骨神经痛的患者采用腰一患肢小腿并置，

治疗间隙2~3cm,治疗剂量于急性期常采用无热量或者微热量，时间从5~6分钟开始，可

增加到10〜12分钟，每日一次。于慢性期，剂量可改为温热量或者热量，时间15〜20分

钟，每日一次，15〜20次为一疗程。

2.传导热疗法蜡疗法：盘蜡，蜡饼厚度2on,放置于治疗部位，每次30min,

每日一次，10次为一疗程。中药熏蒸：先用加热的中药蒸气熏蒸治疗部位，20min

后，将加热的中药布袋放于治疗部位，30min,隔日一次，7次为一疗程。

（三）推拿

治疗时要辨证施术，分期治疗、急性期以止痛解痉为主。治疗手法：息者

俯卧位，腰部放松，医者立于一侧，点按环跳、承扶、殷门、委中、承山穴1

分钟。将腰部及下肢膀胱经涂以少量红花油，从腰推至足跟，反复5~7次.滚

揉腰背部至有温热感。在点患侧太溪、解溪、足三里、风市、充门，以有酸涨感

为宜，轻抖双下肢。恢复期以促进髓核还纳、松解粘连手法为主。治疗手法有弹

拨法、牵伸法、旋转法、搬腰法和直腿抬高法。

（四）关节松动术

1.脊柱关节松动术常用手法：脊柱中央后前按压、脊柱中央后前按压并右

侧屈、脊柱中央先后按压、单侧脊柱外侧后前按压、横向按压棘突、旋转、纵向

运动、屈曲、直腿抬高和牵伸手法。

2.肩关节松动术①盂肱关节，可用分离牵引、向足滑动、渐进性向足滑动、

渐进性上举、向后滑动、向前滑动等手法。②肩锁关节，可用向前滑动手

法。③胸锁关节，可用向后滑动、向前滑动、向下滑动、向上滑动手法。

④肩胛胸壁软组织松动。

（五）牵引

腰椎间盘突出症的治疗方法不少，其中牵引被认为是较有效的治疗方法。根

据牵引的大小和作用时间的长短，可将牵引分为快速牵引和慢速牵引。快速牵引

分量大，作用时间短，多数一次治疗即可，可在牵引的同时加中医的手法。慢速

牵引分量小，每次牵引时间30分钟~1小时不等，需多次牵引，也是临床治疗腰

椎间盘突出症的常用方法。

1、快速牵引

快速牵引以中医的“人工拉压复位”法最为典型。后来，逐渐发展成机械传

动的快速水平牵引O近几年有研究者将中医的斜扳和旋转手法与机械传动的快速

水平牵引相结合创造了多方位牵引床或者称三维牵引，该牵引由计算机控制，多

动作组合，作用时间短，患者无痛苦，多数一次治疗即可。

快速牵引的治疗机理可能有如下几方面：①提高疼痛阈值。由于该牵引在瞬

间完成，于是可通过某种方式提高痛阈。②缓解肌肉痉挛。快速强力地伸展腰部

肌肉，可使之浮现反射性肌肉松驰，缓解疼痛。③增加椎管及椎间管的容积。④

纠正腰椎小关节的病理性倾斜。小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突

出可继发小关节倾斜和不稳。⑤瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力

明显加大，使突出物特殊是中央型突出，产生向腹侧的压力。同时，瞬间牵引使

椎间隙增加，椎间盘内压明显下降，此两力的共同作用可使突出物部份还纳或者

变形，减轻压迫症状。⑥增加侧隐窝的容积。⑦松解神经根粘连。腰椎间盘突

出致局部组织破坏和P物质释放引起的炎症。髓核组织中粘多糖和蛋白造

成的局部自身免疫性反应，神经根受压引起的创伤性炎症，可使神经根与破裂

口突出物发生粘连和纤维化。快速牵引可松解神经根周围组织粘连，改善神经

的感觉和运动功能。⑧快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形,

增加了神经根、硬膜囊的相对空间，达到治疗目的。

适应症和禁忌症

临床除用于治疗腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑

脱、早期强直性脊柱炎。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、舐骼

关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、孕妇、

腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。此外，对于后纵韧

带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。不良反应：牵引

后6小时~2日内有部份患者腰及患下肢疼痛加重，还有的表现腹胀、腹痛，另

有操作不当造成肋骨骨折、下肢不彻底瘫痪、马尾损伤的报导。

2、慢速牵引

小分量持续牵引是沿用很久的方法，疗效也是肯定的。慢速牵引包括不少方

法，如自体牵引（重力牵引）、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点

是作用时间长，而施加的分量小，大多数患者在牵引时比较舒适，在牵引中还可

根据患者的感觉对牵引分量进行增加或者减小。

慢速牵引的治疗机理：缓解腰背部肌肉痉挛，慢速牵引是持续性对肌肉牵引，

所以对缓解肌肉痉挛有明显的效果，痉挛缓解后腰背痛随之减轻；椎间隙增宽，

不少观察表明持续牵引时腰椎间隙增宽，此效应于牵引后的20分钟基本消失，

椎间隙增宽可使突出物部份还纳，减轻对神经根的机械刺激。同时椎间孔面积也

增加，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使症状缓解或者消失;

松解神经根粘连，虽然慢速牵引对解除神经根粘连的效果不如快速牵引明显，但

对于手术后神经根粘连发生的一系列症状，有较好的疗效。

适应症和禁忌症

慢速牵引在国内应用比较广泛，其适应症为：腰椎间盘突出症，腰椎退行

性变引起的腰腿痛，急性腰扭伤，腰椎小关节疾患。禁忌症：慢速牵引由于牵引

分量小，作用缓慢，其不良反应比快速牵引少，但由于牵引时间长，胸腹部压迫

重，呼吸运动受到明显的限制，所以对老年人特殊是有心肺疾病的患者应特殊谨

慎，此外慢速牵引分量过大也可造成神经根刺激或者伤害

四、康复教育

（一）颈椎病的康复教育

与颈争力：站立，两足分开与肩同宽，两手叉腰，抬头望天，低头看地，自

然呼吸。

前伸探海：头颈前伸并转向右下方，双目前下视，似向海底窥视，然后还原

向左。

回头望月：头颈向右后上方竭力转，，双目转视右后上方，似向天空望月亮一

样，头颈转向左后上方，双目望月。

往后观瞧：头颈向右后转，目视右方；头颈向左后转，目视左方。

金狮摇头：头颈向左、右各环绕数周。

（二）肩周炎的康复教育

功能锻炼①上肢前伸上举，患者面向墙上的“肋木”，患手抓住“肋木”从

低向高逐渐上举。②外展上举，患肢外侧对“肋木”，手抓住“肋木”由下向上。

③外旋，肘关节屈曲90°,上臂贴于胸壁，前臂外展，使肩外旋。④内收，肘

关节屈曲，前臂经胸前触摸对侧的肩关节。⑤后伸，前臂内旋，绕过背部，患侧

手竭力触摸对侧肩胛下角。也可双手反握体操棒，放在腰部，通过屈曲肘关节沿

背部向上拉。⑥环臂站立位，面对肩关节环绕轮，手握把柄，作摇轮动作。无

训练轮时，健侧手扶椅背，腰部前屈，得肢自然下垂，手握2~5Kg重物，上肢

摇动划圈。

（三）腰椎间盘突出症的康复教育

腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，以提高腰背肌肉张力，改变和纠

正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。

1、早期练习方法

腰背肌练习：五点支撑法，仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臂部离床，

腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行。三点支撑法，在前法锻炼的基础上，待

腰背稍有力量后改为三点支撑法：仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑身体抬

起臀部。飞燕式，俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同

时抬起离床，如飞燕，然后放松。

2、恢复期练习方法

体前屈练习：身体直立双腿分开，两足同肩宽，以嵌关节为轴，上体尽量前

倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，使手向地面接近。做1~2分钟，还原。

重复3〜5次。

体后伸练习：身体直立双腿分开，两足同肩宽。双手托扶于臂部或者腰间,

上体尽量伸展后倾，并可轻轻震颤，以加大伸展程度。维持人2分钟后还原，

重复3~5次。

体侧弯练习：身体开立，两足同肩宽，两手叉腰。上体以腰为轴，先向左侧

弯曲，还原中立，再向右侧弯曲，重复进行并可逐步增大练习幅度。重复6~8

次。

弓步行走：右脚向前迈一大步，膝关节弯曲，角度大于90。，左腿在后绷直，

此动作近似武术中的右弓箭步。然后迈左腿成左弓步，摆布腿交替向前行走，上

体直立，挺胸抬头，自然摆臀。每次练习5~10分钟，每天2次。

后伸腿练习：双手扶住床头或者桌边，挺胸抬头，双腿伸直交替后伸摆动，

要求摆动幅度逐渐增大，每次3~5分钟，每天1~2次。

提戢练习：身体仰卧，放松。左髅及下肢尽量向身体下方送出，同时右嵌右

腿尽量向上牵引，使骸部关节做大幅度的上下扭动，摆布交替，重复1~8次。

蹬足练习：仰卧位，右璇、右膝关节屈曲，膝关节尽量接近胸部，足背勾紧，

然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后将大小腿肌肉收缩紧张一下，约5秒种摆布。

最后放下还原，摆布腿交替进行，每侧下肢做20~30次。

伸腰练习：身体直立，两腿分开，两足同肩宽，双手上举或者扶腰，同时身

体做后伸动作，逐渐增加幅度，并使活动主要在腰部而不是髅能部。还原歇息再

做，

重复8~10次，动作要缓慢，自然呼吸不要闭气，适应后可逐渐增加练习次数。

悬腰练习：两手悬扶在门框或者横杠上，高度以足尖刚能触地为宜，使身体呈半

悬垂状，然后身体用力，使臂部摆布绕环交替进行。疲劳时可稍事歇息重复进

行3~5次。

颈椎病的康复

一、

颈椎病(cervicalspondylosis)是由颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎

组织病理变化累及颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经引起的一系列临床症状和

体征。颈椎在脊柱中体积最小，但活动度最大，容易产生劳损。从生物力学来讲，

颈椎有5个关节复合体，即一个椎间盘，2各关节突关节和2个钩椎关节。神经

根与钩椎关节和椎间盘比邻，很容易受两者退变的影响，从而产生相应的临床症

状和体征。

颈椎病在人群中的发病率高，男女发病相当，高发年龄30~50岁。诱发因

素有不少，如不良的睡姿、不当的工作姿式、不当的锻炼、头颈部的外伤、咽喉

部炎症、寒冷潮湿的气候等。颈椎间盘退行性变及由此继发的椎间关节退变是本

病的发病基础。颈椎退变过程中，首先改变的是椎间盘，然后累及椎间关节，一

般以C5、C6、C6P7、C4、C5的顺序发生。人的颈椎间盘变性从20岁就可能

开始，30岁以后退变明显，随着其积累性损伤，椎间盘的纤维环变性、肿张、

断裂，使裂隙形成，导致椎间盘膨出或者突出，椎间隙变窄。随退变的加重，椎

体上、下缘韧带附着处产生牵拉性骨赘，这些骨赘和突出的椎间盘可压迫脊髓

或者神经根，产生相应的表现。颈椎前屈时，脊髓被拉长，脊髓变细，横断面

积减小。颈椎后伸时椎管横断面积减少如果此时伴有椎间盘突出、

钩椎关节增生、椎体后缘骨赘以及黄韧带肥厚，则会造成脊髓或者神经根伤害。

二、康复评定

颈椎病分型至今还没有统一的标准，根据不同组织结构受累而浮现的不同临床

表现，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型以及混合型。有的在此

分型的基础上再加交感神经型，因交感神经与椎动脉关系密切，常将其合并在推

动脉型中。

（一）颈型颈椎病

该型是在颈椎退变的起始阶段，髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低，进

而引起椎间隙的松动与不稳，常于晨起、过劳、姿式不当及寒冷刺激后蓦地加剧。

青壮年多发，以颈部酸、胀、痛为主，约半数病人有颈部活动障碍，个别的有上

肢短暂的异常感觉。查体主要是一侧或者双侧斜方肌压痛，棘突和棘间可有压痛,

普通较轻。X平片颈椎生理曲度减小。MRI椎间盘退变。

（二）神经根型颈桂病

髓核突出。小关节的骨质增生或者创伤性关节炎，钩椎关节的骨刺形成等对神经

根造成压迫和炎性刺激。本型的发病因素较多，病理改变复杂，临床表现各异。

主要表现有以下几方面。①颈部症状髓核组织突出刺激局部窦椎神经，有明

显的

颈部疼痛，椎旁肌、棘突、棘间压痛，颈椎活动度减小。②根性痛其范围与受

累得脊神经分布区相一致。与根性痛相伴的是该神经分布区的感觉功能障碍。③

肌力障碍以前根受累者明显，早期肌张力增高，但很快减弱并浮现肌肉萎缩，

在手部以大小鱼际肌及骨间肌最明显。④腱反射改变即受累神经根所参预的反

射弧浮现异常。早期呈现活跃，中、后期减退或者消失。检查时应与对侧相比，

单纯的根性受累不应有病理反射。⑤特殊试验增加脊神经张力的试验阳性，

尤以急性期及后根受累为多见。颈椎挤压试验阳性者多以髓核突出和椎间关节

不稳为多。

X平片多表现颈椎生理曲度消失，椎节不稳，椎间孔狭窄，钩椎增生等。

CT、MRI表现椎间盘突出。

（三）脊髓型颈椎病

较少见，主要由桂管发育性狭窄、椎节不稳、髓核突出、后纵韧带骨化压

迫或者刺激脊髓而浮现感觉、运动和反射障碍，特殊是浮现双下肢的肌力减弱是

诊断脊髓型颈椎病的重要依据。表现：①锥体束征先从下肢无力、双腿发紧、

抬步沉重感，渐而浮现跛行、易跪倒、足尖不能离地、步态拙笨等。②肢体麻木

主要是脊髓丘脑束受累所致。在脊髓丘脑束内的痛、温度觉纤维与触觉纤维分

布不同，于是受压迫的程度亦有所差异。痛、温觉可能明显障碍，而触觉可能

彻底正常。③反射障碍反射亢进、踝、膝阵挛、肌肉萎缩、手部持物易坠落,

最后呈现为痉挛性瘫痪。二头肌、三头肌和梯反射、下肢的膝反射和跟腱反射早

期活跃，后期减弱和消失。病理反射以Hoffmann反射阳性率为高，其次是骸阵

挛、踝阵挛及Babinski征。④自主神经症状胃肠、心血管的表现、大小便改

变。⑤屈颈试验阳性颈椎前屈时，脊髓有效空间减小，双下肢或者四肢可浮

现“触电”样感觉。

X平片椎管矢径小、骨刺形成明显（椎体后缘）、后纵韧带骨化等。CT、

MRI有椎间盘突出、脊髓受压，重者有脊髓变性的表现。

（四）椎动脉型颈椎病

椎节失稳后，钩桂关节松动、变位，累及两侧上下横突孔，浮现轴向或者

侧向移位，刺激或者压迫椎动脉，引起痉挛、狭窄。此外椎间隙的变化也可影

响椎动脉，椎间盘突出或者退变后，相邻椎间隙变窄，椎动脉相对变长，浮现折

曲、狭窄，

而造成以椎基底动脉供血不全为主要症候群。最近有研究表明，一侧椎动脉受压

不会造成基底动脉供血不足，所以该类型的发病率不高。临床特点：①偏头痛：

常因头颈部蓦地旋转而诱发，以颍部为剧，多呈跳痛或者刺痛，普通为单侧。②

迷路症状：耳聋、耳鸣。③前庭症状如眩晕，记忆力减退。④•神症状：精神抑

郁、健忘、失眠、多梦。⑤猝倒，植物神经症状，胃肠、呼吸及心血管症状。

⑥自主神经症状，由于椎动脉周围有大量交感时间的节后神经纤维，因此当椎

动脉受累时，常累及交感神经引起自主神经症状，以胃肠、心血管症状多见，头

晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区痛、胸闷等，个别患者可浮现

Homer征。患者头向健侧时头晕或者耳鸣加重，严重者可浮现猝倒。

X平片：钩椎关节增生、椎间孔狭小（斜位片）或者椎节不稳（梯形变）。

MRI椎间盘突出或者退变的表现，颈椎两侧横突孔不对称，内径变窄。

（五）混合型颈椎病

在实际临床工作口，混合型颈椎病也比较常见。常以某一-类型为主，其他

类型不同程度地合并浮现，病变范围不同，其临床表现也各异。

三、康复治疗

（一）颈型颈椎病的康复治疗

康复治疗原则：以非手术方法治疗为主。牵引、按摩、理疗、针灸均可。

理疗常用超短波，无热或者微热量，12分钟，每日一次，4次为一疗程；电脑中

频或者电刺激，电量为耐受限，20分钟（感应电刺激5分钟）；直流电离子导入

疗法，

药物，8%乌头碱，，电流强度0.1mA/cm2,20分钟，每日一次，4次为一疗程。

（二）神经根型颈椎病的康复治疗

康复治疗原则：仍以非手术治疗为主。牵引有明显的疗效，前倾放松位牵

引，6~8kg,30~40分钟，每日两次，药物治疗较明显。超短波和乌头碱导入、I

-导入都有治疗意义。推拿治疗切忌操作粗暴而弓起意外。

（三）脊髓型颈椎病的康复治疗

康复治疗原则：先试行非手术疗法，如无明显疗效应及早手术治疗。该类

型较重者禁用牵引治疗，特殊是大分量牵引，手法治疗多视为禁忌症。

（四）椎动脉型颈椎病的康复治疗

康复治疗原则：非手术治疗为主。90%的病例均可获得满意疗效。具有以下

情况者可考虑手术：有明显的颈性眩晕或者猝倒发作；经非手术治疗无效者；经

动脉造影证实者。

（五）颈椎牵引

牵引时间从生物力学的观点来看，是给颈椎施加牵张力，使其发生应变，

椎间隙加宽，椎间盘压力减小，缓解神经根、脊憾和血管受压，调整颈椎神经、

血管和神经之间的关系，改善颈椎的生理功能。相对与椎间盘和韧带，椎体为刚

性物体，在受到应力作用是，几乎不产生应变，而椎间盘属于粘弹性物质，所以

牵引时主要是椎间盘和韧带发生蠕变。根据蠕变方程拟合曲线和实际测量的结

果，在蠕变曲线最初的10~20min内，椎间盘的应变随时间上升的较快，而后逐

渐减慢，50min后，即使时间再延长，应变也不增加。说明颈椎牵引时间10~

30min较合适。但另有观察表明，用5kg分量牵引，在牵引的最初5min内，颈

椎的应变随牵引力的增大明显增加，18min后应变反而下降，说明牵引时间以不

超过20min为宜。

牵引角度

关于牵引角度，虽然报导不一，但大多认为以颈椎前倾10°~20。较合适。

当牵引力向前倾斜一个小角度时，牵引力与颈椎的横截面垂直，能均匀加宽先后

椎间隙，导致椎间孔与椎管均匀扩大，以减轻或者消除颈肩部疼痛。前倾8,~10°

的牵引力，对牵离被嵌顿的小关节也有作用，并使扭曲于横突孔中的推动脉得以

伸展，改善头部的缺血状况，使头晕、头痛得以减轻或者消失。有观察表明，最

大牵引力作用的位置与牵引的角度有关。颈椎前倾角度小时，牵引力作用于上颈

椎，随颈椎前倾角度的加大，作用力的位置下移,颈椎生理曲度改变时，最大

牵引力的位置也有改变。有学者提出，应根据颈椎病的类型确定牵引的角度，

颈型的牵引时颈椎前倾10°~20°,神经根型的前倾20」~30°,脊髓型的后

仰10°~15°,在牵引过程中还应根据患者的反应作适当调整。

牵引分量

牵引分量与患者的年龄、身体状况、牵引时司、牵引方式等有很大的关系，

多数报导为6~15kg。若牵引时间段，患者身体状况好，牵引的分量可适当增加，

若牵引时间长，牵引分量要小些。在牵引时，可根据患者的反应作适当调整。

（六）推拿

推拿的手法主要包括①放松性手法：以拇指揉法和掌揉法为主，也可用滚

法或者按法。②正骨手法：摇正法、搬按法、推王法和反向运动法。③强壮手法:

正骨手法后舒理颈椎旁软组织，常用弹拨法、拿捏法、叩打法和点穴法。④痛区

手法：轻松、镇痛的方法有抚摸、揉捏、按压、震动和叩打法；刺激、兴奋的手

法有拍打、提弹、捻搓、点穴法。

（七）手法治疗：

1、坐位：患者端坐小木凳上，头部前屈15°,并向左侧旋转，旋转度数小

于40°。治疗师站立于病人身后，双手托住病人下颌部位，双手用力沿头面部方

憧憬上牵拉，牵引力为5、10kg,持续「2分钟，歇息2分钟，反复3次。头部再

向右侧旋转，重复以上动作。

2、俯卧位：患者俯卧床上，头面部垫一软枕，治疗师位于患者右侧，右手

拇指压在所要治疗颈椎的棘突上，左手拇指重叠在右手拇指之上，然后垂直往下

推压，振动棘突，每秒2~3次，持续「2分钟，歌息3分钟，反复3次。

（八）运动疗法：急性症状减轻后即可开始应用。训练内容应包括保持和恢

复颈部和肩部活动范围的练习，应用抗阻等长收缩以增强颈部肌肉的练习，以及

牵伸颈部肌肉的练习。

（九）自我锻炼

与颈争力：站立，两足分开与肩同宽，两手叉腰，抬头望天，低头看地，

自然呼吸。

前伸探海：头颈前伸并转向右下方，双目前下视，似向海底窥视，然后还

原向左。

回头望月：头颈向右后上方竭力转，双目转视右后上方，似向天空望月亮

一样，头颈转向左后上方，双目望月。

往后观瞧：头颈向右后转，目视右方；头颈向左后转，目视左方。

金狮摇头：头颈向左、右各环绕数周。

（十）枕头

枕头的高低正常情况下，颈椎的生理曲度是维持椎管内外平衡的基本条

件，如枕头过低，仰卧位入眠时，颈部处于过伸位，导致前凸曲度加大，椎体前

部的肌肉和前纵韧带牵拉易疲劳。与此同时，椎管后方的黄韧带则形成皱褶突入

椎管，增加了脊髓的压力，如已有椎间盘突出、骨质增生则可诱发症状。如枕头

过高，仰卧入眠时颈部过度前屈，后方的肌肉和切带紧张，容易疲劳，此时硬膜

囊后壁受到牵张，颈髓前移。此时，若伴有椎管狭窄，容易浮现脊髓受压。所以，

枕头过高或者过低对颈椎都可产生不利影响。那末枕头的高度，多高才算合适呢?

因个体差异，不好用统一的数值来确定，但普通来说，枕头的合适高度是自己拳

头的1.5倍高。枕芯填充物不要太软，最好用养麦皮、稻壳、绿豆壳等透气好、

经济实惠的物质作镇芯。

四、预后及预防

颈型颈椎病的预后大多数较好。神经根型颈椎病的预后，单纯髓核轻度突

出者，及时治疗，多大可痊愈。髓核突出较重，病程较长，突出物与周围组织有

粘连者，残留一定的后遗症。钩椎关节增生，早期治疗，恢复满意。多节段椎体

退性行变，骨质增生广泛者，预后较差。脊髓型颈椎病的预后，单纯椎间盘突HI,

造成硬膜囊受压，经保守治疗后，恢复满意。因椎间盘突出造成脊髓压迫者预后

较差。椎管矢状径明显变小并伴骨质增生、后纵韧带钙化者预后较差。椎动脉型

颈椎病多因椎节不稳所致，保守治疗后，预后较好。预防主要是避免各种诱发因

素，养成良好的睡姿，避免增加颈部负荷。此外，时常做颈部体操也可治疗和预

防颈椎病的发作。

主要参考文献

1.赵定麟.现代颈椎病学，北京:人们军医出版社.2001:105-133

2.李晶，郑春开.中华理疗杂志,1995,18:99-101

3.倪国新.颈椎牵引时间的初部探讨.中国临床康复.2002,6:487

肩关节周围炎的康复

一、概述

肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织劳

损、慢性炎症，关节内外粘连等引起的以肩部疼痛和功能障碍为主的症候群。

肩周炎多发生于四十岁以上的中老年人，与退行性变有明显的关系。就其

病因可分为：①肩部病因：肱二头肌长头或者短头肌腱炎，冈上肌腱炎，冈上肌

腱或者肩袖撕裂，肩峰下滑囊炎等。②肩外原因：颈椎病或者颈椎间盘突出症

所致颈

脊神经根性放射痛，放射至肩背部，引起肩部肌痉挛，限制间关节活动，导致肩

关节粘连。根据病理变化可将病程分3期，早期肱二头肌长头肌腱炎或者冈上肌

腱炎、肩峰下滑囊炎等以疼痛为主。中期肩周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等

软组织慢性炎症形成关节内外粘连，以肩关节活动受限为主。后期，经治疗或

者自然恢复，疼痛逐渐缓解，盂肱关节活动功能恢复。

（一）肩关节的功能解剖

肩关节是人体所有关节中活动范围最大的关节，以肩为中心，上肢能在三

个平面内运动，使手能达到同侧球形空间的大部份。广义的肩关节应包括盂肱关

节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛-胸壁连接、肩峰下连接等结构。狭义的肩关节

即盂肱关节，盂肱关节稳定性较差，关节韧带薄弱，关节囊松弛，有较大的活动

性，其组成结构易受报发生退形性变。盂肱关节面只为肱骨头的1/4,关节盂的

上、下各有一突起，盂上结节为肱二头肌长头附着处，盂下结节为肱三头肌长头

附着处。

关节周围有一圈顽强的盂唇，有纤维束组成。盂唇常因损伤而发生退变、

分离和撕裂。关节囊由斜形、纵形和环形纤维构成，其后下部起于关节盂唇的周

缘及相邻关节盂的骨质，其前部附着于肩胛颈直至喙突基底。肱二头肌长头腱附

着处关节囊较宽而掀起。盂肱关节的支持韧带有喙肱韧带、盂肱韧带，其他支持

结构还有肩袖、肱二头肌长头腱。

肩关节能在三维空间完成多项运动，参预盂肱关节运动的肌肉不少，外展

主要靠三角肌，上臂从外展位内收至中立位时，由背阔肌、大圆肌和胸大肌完成。

当上臂外展超过肩部，尚需三角肌后部、喙肱肌、肩胛下肌及肱二头肌短头协助。

上臂前屈与肩胛骨垂直主要为三角肌前部控制。后伸主要为背阔肌控制，随伸展

加大，胸大肌胸肋部的作用减小，由三角肌后部协助，屈肘后伸则由肱三头肌长

头协助。外旋靠冈下肌和小圆肌的收缩。内旋靠肩胛下肌和大圆肌，并由背阔肌、

三角肌和胸大肌协助。

（二）肩关节的活动范围

前屈和后伸运动，前屈是指自中立位开始，肱骨远端沿身体的矢状面向前，

逐渐远离身体，范围普通大于90°。后伸是指自肩关节的中立位肱骨进行与前

屈方向相反的矢状面运动，范围普通位45°o外展和内收运动，外展是指以盂

肱关节为中心，上肢沿冠状面自中立位开始向外并侧举，当肱骨内旋时，肩部的

外展不超过90°,当肱骨外旋时，外展可超过90°并完成上举运动。内收是指

远端于冠状面内支具向中线的运动，内收活动范围约为45°。上举和下降，上

肢在前屈和外展状态下，上举可达到180°,肩部的上举包括盂肱关节的运动、

肩胛骨的旋转、滑动、锁骨的升高和旋转。下降是上举运动的相反运动，但盂肱

关节下降的运动节律并非是上举的逆转。内旋和外旋，上肢中立位、屈肘90°

肩部外旋普通小于90°,肩部外展90°时外旋和内旋的总和约120°,肩部最

大上举时，旋转度最小。水平面的前屈和后伸，以身体冠状面为基准，肩部的水

平后伸范围普通小于45。，水平前屈范围为135°o在这180°的水平内收和外

展中，肩胛骨的水平运动约占45°o

二、康复评定

年龄对确定肩周疾患有一定的匡助，幼儿期颈肩区病变多由极性创伤和发

育不良引起。15,35岁，肩痛多由慢性损伤、肩关节半脱位，肩锁关节损伤引

起。36~55岁，肩痛和活动受限多由慢性劳损，粘连性关节囊炎，钙化性肌腱

炎引起，大于55的岁患者，多由肩关节退变、肩锁关节炎、胸锁关节炎及关节

内粘连引起。

了解肩部疼痛的部位和功能障碍的程度，有利于确定肩周炎的性质。肩锁

关节和胸锁关节损伤表现局部疼痛，肩关节活动受限，将上肢置于体侧疼痛减轻。

年轻患者常有外伤史，老年患者有骨性关节炎等慢性病史。冈上肌钙化性肌腱炎，

既往有不同程度的慢性肩痛，蓦地加剧，上举内旋时疼痛加重。撞击综合征患者

的肩外侧疼痛，前屈外展时疼痛加重，夜间疼痛加重，有时疼痛有撕裂感。肱二

头肌肌腱病变，肩前区二头肌间沟处疼痛，屈肘位疼痛减轻，外旋疼痛加重。粘

连性关节炎，肩痛程度不一，有钝痛或者刀割样疼痛放射至前臂，关节活动各方

向受限。骨性关节炎，老年多见，表现肩部持续性钝痛，活动过度后加重，关

节内有碾磨感，关节活动度不同程度受限。

X平片早期无改变，病程长者可见到肩部骨质疏松，肩峰下见到钙化阴影。

X平片虽能看到骨结构的变化，如骨折、骨质增生、骨肿瘤等，有时也能看到钙

化性肌腱炎，但对于肩关节盂唇撕裂，关节囊病变，肩关节不稳、肩袖撕裂等不

能作出诊断。MRI对软组织的分辨率高，比CT更清晰，而且可作多层次多方位

的扫描，能对肩袖组成的肌肉、肌腱的变化清晰显像。

三、康复治疗

早期疼痛较重的患者可口服非越体抗炎药，直流电乌头碱离子导入、微热量

超短波、封闭、轻手法推拿等。若肩关节活动度降低，在上述治疗的基础上用肩

关节松动术和功能锻炼。

（一）物理治疗

早期以疼痛为主的治疗。

超短波：患肩部对置，无热量或者微热量，每日一次，每次10~12min。7次

为一疗程。

直流电离子导入：乌头碱或者普鲁卡因放于阳极下导入，每日一次，每次20min。

7次为一疗程。

紫外线：红斑量照射肩部皮肤，隔日一次，共3次。

低、中频电疗法：选用止痛处方，每日一次，每次20min,7~10次为一疗程。

以关节活动度障碍为主的治疗。

蜡疗：盘蜡法，每日一次，每次30min,10~15次为一疗程。

超短波：患肩部对置，温热量，每日一次，每次12~15min,10~15次为一

疗程。

中频电疗法：剂量耐受限，每日一次，每次20min。10~15次为一疗程。

脉冲磁疗：中剂量，每日一次，每次20~30min。10〜15次为一疗程。

（二）肩关节松动术

①盂肱关节，可用分离牵引、向足滑动、渐进性向足滑动、渐进性上举、向

后滑动、向前滑动等手法。②肩锁关节，可用向前滑动手法。③胸锁关节，可用

向后滑动、向前滑动、向下滑动、向上滑动手法,④肩胛胸壁软组织松动。

（三）运动疗法。

1、仰卧位：患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或者助力运动。

2、立位：体前屈，上肢放松下垂，作摆臂运动，使患肢先后内外摆动与划

圆。

3、双手持体操棒或者利用绳索滑轮装置，用健肢匡助患肢做各轴位的助力

运动。

4、双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移，作牵伸肩部软组织的牵伸练习。

5、利用墙壁、肩胛梯或者肋木等，作手指向上爬动作和手指攀高等运动。

6、利用肩轮等器械进行肩部主动运动。

7、利用哑铃作增慢肩胛带肌肉的抗阻运动。

(四)手法治疗。

1、主要手法：

(1)自前向后的被动附属运动，简称APt

(2)自后向前的被动附属运动，简称PAI。

(3)自头向脚的被动附属运动，简称〜

(4)被动生理运动。

2、选择手法原则：

(1)前屈运动障碍为主首选APto

(2)后伸运动障碍为主首选PAI

(3)外展运动障碍为主首选“。

(4)疼痛剧烈者，可采用I、【【级被动附属运动手法。疼痛不很剧烈者采

用山、IV级被动附属运动及各级被动生理运动。

附加：关节松动术治疗：包括肩关节被动附属运动和生理运动。(1)关节松动术的主要方

法：肩关节被动附属运动包括自前向后被动附属运动，简称APt；自后向前的被动附属运动，

简称PA1；白头向足的被动附属运动，简称Caud—。被动生理运动包括肩关节前屈、后伸、

内旋、外旋、内收和外展。这些运动需在特定的体位下完成。(2)关节松动术的手法分级：

根据关节的可动范围和操作时应用手法的幅度大小分为J级。治疗时根据病情选择不同的强

度。级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；HI级用于治疗关节疼痛伴有僵硬；IV级

用于治疗因关节周围软组织粘连、挛缩引起的关节活动受限。

(五)功能锻炼

①上肢前伸上举，患者面向墙上的“肋木”，患手抓住“肋木”从低向高逐

渐上举。②外展上举，患肢外侧对“肋木”，手抓住“肋木”由下向上。③外旋，

肘关节屈曲90°,上臂贴于胸壁，前臂外展，使肩外旋。④内收，肘关节屈曲，

前臂经胸前触摸对侧的肩关节。⑤后伸，前臂内旋，绕过背部，患侧手竭力触摸

对侧肩胛下角。也可双手反握体操棒，放在腰部，通过屈曲肘关节沿背部向上拉。

⑥环臂站立位，面对肩关节环绕轮，手握把柄，作摇轮动作。无训练轮时，健

侧手扶椅背，腰部前屈，得肢自然下垂，手握2~5Kg重物，上肢摇动划圈。

四、预后和预防

肩周炎以中老年人发病较多，虽有的合并关节功能障碍，但预后较好，惟独

极少病人遗留永久肩关节功能障碍。防止受凉、劳苦和外伤是预防肩周炎发生和

复发的关键。中老年时常做颈肩部保健操，能明显降低肩周炎的发病率。

主要参考文献

冯传汉，郭世级，黄公怡.肩关节外科学.天津:天津科学技术出版社,1996:223-240

腰椎间盘突出症的康复

一、概述

腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)主要是指腰椎，特别是L45>

L5-S1、L3y的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐

骨神经所引起的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中，LL5-S1

突出占90%以上，年龄以20~50岁多发，随年龄增大，孰、发生突出的危

险性增加。

(一)腰椎间盘突出的诱发因素

L退行性变腰椎间盘突出症的危(wei)险因素(riskfactor)又称诱发因素，

有不少，其中腰椎间盘退行性变是根本原因。椎间盘的生理退变从20岁即开始,

30岁时退变已很明显。此时，在组织学方面可见到软骨终板的柱状罗列的生长

层消失，其关节层逐渐钙化，并伴有骨形成和血管的侵入。

2.职业特性腰椎间盘突出有明显的职业特性。暴露于反复举重物、垂直

震动、扭转职业的人，腰椎间盘突出症的发病率高。Fremoyer观察表明，需反

复举重物>20kg的人，44.4%的人可浮现腰痛，47.7%浮现中度腿痛。垂直震动职

业如汽车司机、摩托车骑手等。不少学者认为，震动与下腰痛有明显的相关性，

频率为5Hz摆布影响最明显。腰椎间盘长期受颠簸震荡，产生慢性压应力，使

椎间盘退变和突出。长期弯腰工作者，特别是蹲位或者坐位如铸工和伏案工作者,

髓核长期被挤向后侧，纤维环后部长期受到较大的张应力，再加之腰椎间盘后方

纤维环较薄弱，易发生突出，所以并非重体力劳动者是腰椎间盘突出的高危人群。

3.吸烟吸烟也是腰椎间盘突出症的危（wei）险因素。吸烟者下腰痛的发

病率明显高于不吸烟者。其机理是吸烟者呼吸系统疾病增加，咳嗽使腹肌和腹

背肌强烈收缩，腹内压增加从而增加了椎间盘内压。吸烟者动脉血氧分压降低，

椎间盘乳酸产生增加，pH值下降，加速椎间盘基质的崩解。普通认为吸烟与下

腰痛有明显的相关性，旦有剂量对应关系，即吸烟史越长，每日吸的烟越多，

发生下腰痛的几率就越高。

4.心理因素对从事的职业长期厌烦、焦虑或者紧张，有恐怖心理的人群，

发生腰椎间盘突出症的几率高。A型性格的人，易发生下腰痛，因为A型性格

的人总使自己努力完成更重更多的工作，所以椎间盘承受的压应力和剪切应力

大，发生椎间盘突出的几率高，而且多表现在年轻人群中。

5.医原性损伤诊断性治疗、腰穿和腰麻误伤椎间盘，也可增加其突出的

危（wei）险性。

6.体育运动不少体育活动虽能强体健身，但也可增加腰椎间盘突出的可

能性，如跳高、跳远，高山滑雪、体操、足球运动、掷铁饼、铅球等，这些活动

都能使椎间盘在瞬间受到巨大的压应力和旋转应力，纤维环受损的可能性大大增

加。

7.其他因素寒冷、酗酒、腹肌无力、肥胖、多产妇和某些不良站及坐姿，

也是腰椎间盘突出症的危（wei）险因素。

（二）分型

根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关

系及不同的影像学检查，有多种分型方法，多与研究者的研究目的有关，掌握腰

椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特殊是在非手术治疗中，正

确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。根据突出物与椎管的位置（横

断面）分为中央型、后外侧型、椎间孔内型或者称外侧型和椎间孔外型或者称极

外侧型。前两型多见，占85%摆布，后两型少见，且多发于腰3~4和腰4~5

水平。中央型又分为IH度，中央I度：突出居中但以一侧为主，伸展已过中线

2mm;中央II度突出：突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm；中央III度

突出：突出居中，伸延到两侧。病理上将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、

突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离型。前三型为未破裂型,

占73%,后

三型为破裂型，约占27%。根据病理分型法，前四型非手术治疗可取得满意疗效，

后二型应以手术治疗为主。

二、康复评定

（一）临床表现

腰椎间盘突出症的患者多表现下腰痛，影响到腰背部及患侧臀部。腰痛是最

早的症状，由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的基础上发展起来的，