胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路

胰腺囊性肿瘤判别诊疗思绪影像科

孙辉红（sunhvhong@163.com)胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路1/68胰腺囊性肿瘤诊疗存在难点及程度总体占胰腺肿瘤1-5%和胰腺囊性病变10-15%，病理上良性、交界性和恶性，良恶性肿瘤含有一定判别关键点胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路2/68胰腺囊性肿瘤分类(WHO标准)

原发肿瘤外分泌良性浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤导管内乳头状黏液腺瘤成熟囊性畸胎瘤交界性中度发育不良黏液囊性肿瘤中度发育不良导管内乳头状黏液肿瘤实质性假乳头状肿瘤恶性导管细胞癌未分化癌浆液性囊腺癌黏液性囊腺癌:非侵袭侵袭导管内乳头状黏液癌:非侵袭侵袭———乳头状黏液癌腺泡细胞囊腺癌实质性假乳头状癌内分泌功效和非功效胰岛细胞肿瘤继发肿瘤囊性肿瘤样病变假性囊肿储留囊肿寄生虫性囊肿先天性囊肿壶腹旁十二指肠囊肿内源性囊肿淋巴上皮样囊肿子宫内膜囊肿胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路3/68囊性病变分类假性囊肿（最多见，占囊性病变70-90%)囊性肿瘤（以下三种占囊性肿瘤90%)浆液性囊腺瘤/粘液性囊腺肿瘤/导管内乳头状粘液肿瘤（IPMN)胰腺原发实质性肿瘤囊性变实质性假乳头状肿瘤非功效性胰岛细胞肿瘤腺泡细胞囊腺癌腺鳞癌巨细胞肿瘤成熟囊性畸胎瘤胰腺转移性肿瘤囊性变,最常见为胃癌、肾癌和黑色素瘤转移胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路4/68临床上常见:浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma)粘液性囊腺肿瘤(mucinouscystictumor)导管内乳头状粘液肿瘤（intraductalpapillary-mucinoustumorIPMN)胰腺原发实质性肿瘤囊性变实质性假乳头状肿瘤实质性假乳头状肿瘤(solidpseudopapillarytumor)非功效性胰岛细胞肿瘤腺泡细胞囊腺癌腺鳞癌

胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路5/68依据囊特征,分为四型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路6/68Ⅰ型:假性囊肿真性囊肿大囊型浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤分支型导管内乳头状黏液性肿瘤良性囊性病变胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路7/68Ⅰ型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路8/68Ⅱ型:只见于良性小囊型浆液性囊腺瘤,有经典征象。

胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路9/68Ⅱ型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路10/68Ⅲ型:大囊型浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤(癌)均可有相同表现,难以判别。

胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路11/68Ⅲ型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路12/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路13/68Ⅳ型:黏液性囊腺癌实质性假乳头状肿瘤非功效性胰腺神经内分泌肿瘤主胰管型/混合型导管内乳头状黏液性肿瘤。腺泡细胞囊腺癌均为恶性肿瘤（MT)胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路14/68Ⅳ型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路15/68性别、年纪、部位浆液性囊腺瘤

女性,50-60岁,各部黏液性囊性肿瘤

女性,40-60岁,胰体尾导管内乳头状黏液性肿瘤

男性多见,50-70岁,胰头体、胰管实质性假乳头状肿瘤:

女性,35岁左右,胰体尾胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路16/68浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma)

好发于50～60岁女性肿瘤为良性,胰腺各部均可胞浆内有丰富糖原和PAS染色阳性,不含粘蛋白。中心纤维区肿瘤细胞间有丰富微小血管纤维间隔。不一样程度强化胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路17/68病理标本小囊型（占70%～80%)边界清楚,呈多房型小囊(小囊直径<2cm,更多见<1cm),类似海绵状,偶见特征性肿瘤中心有疤痕和/或钙化。大囊型

边界欠清楚,可为一个囊,或多个囊聚合,但囊直径超出2cm,肿瘤中央无疤痕,囊内壁可见壁结节,胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路18/68海绵状蜂窝状单囊（10%)3种形式90%胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路19/68浆液性囊腺瘤蜂窝状（>6囊，<2cm),致密纤维分隔或呈放射状，中央日光状钙化（30%)，分叶状轮廓、境界清楚，良性肿瘤胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路20/68胰头浆液性囊腺瘤CT表现低密度囊性肿块（海绵状或蜂窝状)----特征性90%囊壁结节或各间隔可强化肿块边缘常较清楚和规则肿瘤常推移周围血管，或无侵犯征象胰管无扩张或轻度扩张，胰体尾萎缩不显著胆道系统扩张也不显著良性，几乎无恶变浆液性囊腺瘤胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路21/68单囊型（10%)判别胰头囊性良性病变真性囊肿假性囊肿有恶性病变粘液性囊腺瘤分支型导管内乳头状粘液肿瘤（IPMN)胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路22/68SCN光滑囊状胰腺任何部位胰管无扩张MCN光滑囊状胰体尾部胰管无扩张IPMN边缘不规则胰头胰管扩张胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路23/68粘液性肿瘤实质性导管类壁光整壁结节黏液性囊性肿瘤浆液性囊腺瘤黏液性囊性肿瘤浆液性囊腺瘤胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路24/68黏液性囊性肿瘤高度潜在恶性几乎100%见于成年女性,40～60岁胰体尾处(?)若恶性,肿瘤标志物(CEA和CA199)可阳性囊内壁为柱状上皮细胞,富含粘蛋白起源与卵巢同源囊>2cm,(<6囊腔)胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路25/68黏液性囊性肿瘤肿瘤有较厚纤维假包膜,肿瘤周缘钙化中间纤细分隔强化壁结节（更倾向恶性)囊壁结节显著和有钙化者,多为恶性。因为黏液产生,有时肿瘤在CT平扫图像上可呈高密度或MRIT1W为高信号。胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路26/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路27/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路28/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路29/68恶性征象囊壁厚度>2mm且不规则、壁结节、显著强化钙化分叶轮廓均具备者,其恶性概率为0.95;均无上述征象者,恶性概率仅为0.02胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路30/68导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN)男性发病多见ERCP显示无胰腺导管狭窄,而以胰腺主导管和/或分支扩张为主,内见黏液栓或肿瘤乳头状充盈缺损;过多黏液妨碍胰液分泌,临床症状类似慢性胰腺炎或复发性急性胰腺炎。胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路31/68因为导管扩张程度不一样,导管内乳头状粘液性肿瘤直径多为2-5cm,最大径可达8cm。IPMN粘液是粘稠或胶样,能够使部分被覆正常形态上皮导管扩张。囊腔内壁光滑、颗粒样或细绒状,后二者提醒乳头状生长,假如有较大乳头时,扩张导管内可见关疣状赘生物或充满软乳头状肿块。肿瘤周围胰腺组织及退化间质常呈灰白色,实性,表现为慢性阻塞性胰腺炎改变,有浸润时在纤维组织内可见到胶冻样区域。胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路32/68IPMNIPMN上皮源性肿瘤不经典增生----具侵袭性恶性肿瘤生长迟缓分为主胰管型、分支胰管影和混合型总体预后很好以前常与慢性胰腺炎混同胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路33/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路34/68主胰管型IPMN胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路35/68与慢性胰腺炎判别慢性胰腺炎,胰管呈串珠状扩张,胰管内见钙化,内为水样密度IPMN,胰管扩张呈整体性,胰管内见结节状,内含粘液CT值较高,T2WI上显著高信号胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路36/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路37/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路38/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路39/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路40/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路41/68分支型IPMN与主胰管沟通发生在胰头及钩突多见生长迟缓胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路42/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路43/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路44/68分支型IPMN与MCN判别IPMNMCN起源胰管起源胰腺实质与胰管相通与胰管不通多见胰头或钩突多见胰体尾部50-70岁35岁左右女性胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路45/68与其它囊性肿瘤判别点,关键是与胰腺导管是否沟通,假如相通,则明确导管内乳头状黏液性肿瘤诊疗,MRCP和ERCP显示肿块与胰腺导管相通更有优势,CPR曲面重建有利于显示相通分支胰管。胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路46/68实质性假乳头状肿瘤年轻女性（35岁)85%胰尾多见囊性和实质性成份混合存在有包膜，境界规则钙化，30%恶性程度随年纪增加。手术治疗后,普通预后很好胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路47/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路48/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路49/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路50/68实质性假乳头状肿瘤胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路51/68非功效性胰腺神经内分泌肿瘤肿瘤常大于5cm,1/3内常有显著坏死和囊变区,肿瘤实质部分较少,成份隔或壁结节,整个肿瘤类似"蜂屋”状,比较特殊实质成份动脉期显著强化，延迟强化显著胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路52/68胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路53/68怎样判别:男性:不考虑实性假乳头状肿瘤女性:才考虑实性假乳头状肿瘤年长:神经内分泌肿瘤年轻:实性假乳头状肿瘤不能判别:

实性假乳头状肿瘤或神经内分泌肿瘤病理相同:梭形细胞，免疫组化做出判别。胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路54/68实性肿瘤囊性变腺泡细胞囊腺癌、腺鳞癌和巨细胞肿瘤均罕见,普通实质成份多,而囊变成份相对少,与胰腺癌难区分,依赖于病理。成熟囊性畸胎瘤:术前难以诊疗,除非肿瘤内含有脂肪成份,胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路55/68腺泡细胞癌坏死囊变胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路56/68胰腺腺鳞癌坏死囊变胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路57/68I型判别困难良性胰头胰体尾黏液性囊性肿瘤浆液性囊腺瘤黏液性囊性肿瘤浆液性囊腺瘤假性囊肿真性囊肿浆液性囊腺瘤胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路58/68Ⅰ型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路59/68单囊性病变普通多为良性病变，炎性改变为主有胰腺炎病史首先考虑假性囊肿CT多平面重组或MRCP显示胰腺主胰管与囊性病变相通,则为分支型导管内乳头状黏液性肿瘤机会显著提升没有胰腺炎病史也能够亲密观察能够经过MRI功效成像技术初步判断性质。Handrich等经过连续3年，每次间隔6~12个月影像学随访研究结果表明:稳定单囊性病变患者普通不需要手术治疗。

胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路60/68Ⅱ型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路61/68微囊性病变浆液性囊腺瘤良性肿瘤生长迟缓，不需手术影像学检验亲密随访（6个月)MRI检验提醒分泌黏液囊变或者近期形态改变显著肿瘤患者给予手术胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路62/68Ⅲ型胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路63/68大囊性病变黏液性囊腺瘤/癌（囊壁厚度>2mm且不规则、壁结节、显著强化、钙化、分叶轮廓)浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤是高度潜在恶性肿瘤，手术治疗是首选治疗方法直径<3cm分隔多囊性病变被认为是低度恶性潜能占位性病变，普通不主张扩大手术范围

胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路64/68囊实性病变恶性肿瘤坏死和囊变外科手术是首选治疗方法影像学诊疗困难（有程度)影像学检验主要意义在于判断肿瘤可切除性。胰腺囊性肿瘤鉴别诊疗思路65/68总结大部分胰腺囊性肿块属良性，尤其<3cm者,90%～95%为良性，临床可随访。胰腺任何肿瘤都可发生囊变胰腺浆液性囊腺瘤：良性肿瘤胰腺粘液性肿瘤：恶性或潜在恶性年纪、性别、部位、概率重点观察