第二十一章医疗与护理文件记录

第二十一章医疗与护理文件记录孙秀丽第二十一章 医疗与护理文件记录★第一节医疗与护理文件的记录、保管要求★第二节医疗与护理文件的书写第一节医疗与护理文件的记录、保管要求

★一、医疗与护理文件的记录的重要意义★二、医疗与护理文件的记录要求★三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件的记录的重要意义沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据医疗与护理文件的记录要求

准确完整及时简明扼要清晰

医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

医疗与护理文件的保管1.各种护理文件按规定放置,记录和使用后必须放回2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污

染、破损、拆散、丢失3.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件带出病区4.医疗与护理文件应妥善保管

送病案室保存.医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

★病案的排列顺序

住院病案的排列顺序

体温单医嘱单入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页住院证门急诊病历医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

★病案的排列顺序出院患者病案排列顺序住院病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写★体温单★医嘱单★出入液量记录单★特别护理记录单★病室报告★护理病案体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况,如出入院、

手术、分娩、转科或死亡时间,大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面体温单眉栏填写1.用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。2.填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日.3.“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院4.用红钢笔填写“手术（分娩)后日数”，以手术（分娩)次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。体温单40~42℃之间填写用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间,时间采用24小时制

体温单

体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制体温符号口温为蓝"●”，腋温为蓝"x”，肛温为蓝"O”用蓝笔绘于体温单35～42℃之间,相邻的温度用蓝线相连,物理降温半小时后测量的体温以红"O”表示,并用红虚线与降温前温度相连.体温单

脉搏曲线的绘制用红"●”表示，相邻脉搏用红线相连,用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划"O”脉搏短绌时，心率用红"O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。体温单呼吸曲线的绘制呼吸用蓝"●”,用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线

呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝"●”，再用红笔在其外划红圈"O”.体温单底栏填写底栏内容:用蓝笔填写,数据用阿拉伯数字记,大便次数：每24小时记录一次,记前一日的大便次数，未解大便记"0”，大便失禁记"※”，灌肠符号用"E”表示，1/E表示灌肠后大便一次,0/E表示灌肠后无大便排出,11/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次.尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次.血压：以mmHg(kPa)计算填入,一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他作为机动，根据病情需要进行填写医嘱单医嘱:是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行.医嘱的内容:包括日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量用途、时间.如长期医嘱长期医嘱单起始医嘱医生护士核对者停止医生护士核对者金额日期时间日期时间2000.6.2008:00内科护理常规王平李丽二级护理病重流汁青霉素皮（一）80万uimq8h06.2108:00王平李丽张杰10%GlucoseIvgttAmpenicil-line3.0qdVitE0.1tidVitB110mgtid张杰医嘱的种类

长期医嘱临时医嘱定期执行的长期医嘱长期备用医嘱(prn)指定执行时间的医嘱临时备用医嘱(sos)需一日内连续执行数次者,也可按临时医嘱处理医嘱长期医嘱:有效时间在24小时以上，至医生注明

停止后医嘱方才失效。临时医嘱:有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。临时备用医嘱:为12小时内有效,病情需要时才执行,只执行一次,过期未执行则失效.医嘱的处理处理原则:1.先执行,后转抄2.先急后患3.先临时后长期4.医嘱执行者签全名医嘱的处理处理方法

1.长期医嘱

2.临时医嘱

3.停止医嘱

4.重整医嘱医嘱的处理

★注意事项1.医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱.2.对有疑问的医嘱应查询清楚后执行.3.凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写"取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名4.医嘱应每班查对、每周总查对，查对后红笔签查对时间和全名.5.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明.出入液量记录单记录内容:1.摄入量:包括每日的饮水量、食物含水量、输液量、输血量等.2.排除量:主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰)、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。出入液量记录单记录方法:1.用蓝钢笔填写眉栏项目及页码2.记录均以毫升为单位3.记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录;对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行4.日间,即7时至19时用蓝钢笔记录，夜间,即19时至次晨7时用红钢笔记录.5.12h或24h就患者的出入量做一次总结,12小时小结用蓝笔书写,24小时总结用红笔书写,并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内.特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人,以便及时了解病情变化,观察治疗或抢救后的效果。记录内容:患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等特别护理记录单记录方法:1.用蓝钢笔填写眉栏2.白天7时至19时用蓝钢笔记录,夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。3.及时准确地记录患者的生命体征、出入量等.4.病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化,治疗、护理措施以及效果,并签全名。5.12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写,24h总结用红钢笔书写。6.患者出院或死亡后,特别护理记录单应随病历留档保存。病室报告病室报告(交班记录)是由值班护士针对值班期间病室情况及患者病情动态变化等书写的书面交班报告,也是向下班护士交代的工作重点.病室报告交班内容出院、转出、死亡患者:说明离开时间,转出患者注明转何院何科,死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的病人:入科时间,病人主诉发病经过和主要症状、体征,有无过敏史,给予的治疗和护理措施及效果等.危重患者:生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等.病室报告交班内容已手术患者:准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等.当天手术患者需写明麻醉种类,手术名称及过程,麻醉清醒时间,回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况.预手术、预检查和待行特殊治疗的患者:应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等.产妇:产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况.

病室报告交班内容老年、小儿和生活不能自理的病人:生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。其他:心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项病室报告书写顺序1.用蓝钢笔填写眉栏目各项2.根据下列顺序，按床号先后书写（1)先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2)再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3)最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的