46外科脱疽中医诊疗方案

46外科脱疽中医诊疗方案脱疽一病，多见于中老年男性，或有消渴病史者。其以四肢末端，尤其下肢末端发凉、麻木、疼痛，甚则坏疽脱落为主要表现，严重影响患者生活质量。本病病程缠绵，治疗颇为棘手。结合临床实践与古今医家经验，修订完善如下诊疗方案，以期规范诊疗思路，提高临床疗效。一、病名定义与范畴脱疽：因先天不足，正气内虚，复感寒湿之邪，或嗜食辛辣厚味，情志失调，劳逸失度，导致脏腑功能失调，气血运行不畅，脉络瘀阻，四肢末端失于温养所致。以初起肢冷麻木，后期趾节坏死脱落，黑腐溃烂，疮口经久不愈为主要表现的脉管疾病。相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病足等疾病。二、病因病机脱疽之因，总以正虚为本，邪实为标。1.寒湿侵袭：久居寒冷潮湿之地，或冒雨涉水，寒湿之邪侵袭经脉，寒性收引，湿性黏滞，致气血凝滞，脉络阻塞，不通则痛，四肢失养。2.饮食不节：过食肥甘厚味，辛辣炙煿，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，郁久化热，湿热下注，浸淫脉络，或炼液成痰，痰瘀互结。3.情志内伤：忧思郁怒，肝气郁结，气滞血瘀，脉络不畅。4.劳逸失度：劳则气耗，逸则气滞，均可致气血运行乏力，瘀阻脉络。5.脏腑亏虚：年老体衰，或久病耗伤，脾肾亏虚。肾阳不足，不能温煦四末；脾气虚弱，气血生化乏源，均可致肢端失养，易感外邪。6.吸烟过度：烟毒辛热燥烈，易伤阴血，灼津成痰，瘀阻血脉，为本病重要诱因。其病机关键在于血脉瘀阻，病位在四肢末端，与肝、脾、肾关系密切。病性多为本虚标实，虚实夹杂。初期以邪实为主，寒凝、湿阻、热壅、血瘀；后期邪盛正衰，或见气血两虚，或见脾肾阳虚，甚至阴阳离决。三、诊断要点（一）临床表现1.症状：*疼痛：为本病最突出症状。早期多为间歇性跛行，行走后下肢酸胀、疼痛，休息后缓解；病情进展，出现静息痛，夜间尤甚，抱膝而坐，彻夜难眠。*感觉异常：患肢发凉、麻木、蚁行感、针刺感。*皮肤色泽改变：初期肤色苍白，继则潮红或紫绀，日久可见瘀斑瘀点。*营养障碍：患肢肌肉萎缩，皮肤干燥、脱屑、皲裂，汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形、生长缓慢。*坏疽与溃疡：病情发展，肢端出现干性坏疽，初起趾（指）端干枯发黑，继而坏死脱落，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，则变为湿性坏疽，红肿热痛，脓水恶臭。2.体征：*患肢皮温降低。*足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，严重者腘动脉、股动脉搏动亦减弱或消失。*肢体抬高试验（Buerger试验）多呈阳性。3.辅助检查：*肢体血流图、超声多普勒、动脉造影等检查，可明确动脉狭窄或闭塞的部位、程度。*血糖、血脂、肝肾功能等检查，有助于明确病因及评估全身状况。（二）鉴别诊断1.糖尿病足：有糖尿病病史，血糖升高，多为湿性坏疽，范围较广，常伴周围神经病变。2.雷诺综合征：多见于青年女性，好发于手指，呈对称性，遇冷或情绪激动时出现苍白、紫绀、潮红三色变化，患肢动脉搏动正常。3.动脉硬化性闭塞症：多见于老年人，常伴高血压、高血脂、冠心病等，病变多发生在大、中动脉。（三）辨证要点1.辨虚实：实证多为寒湿、湿热、血瘀，疼痛剧烈，患肢肿胀或红肿；虚证多为气血两虚、脾肾阳虚，疼痛较轻或隐痛，患肢肌肉萎缩，皮色苍白或青紫。2.辨病期：*一期（局部缺血期）：患肢麻木、发凉、怕冷，间歇性跛行，足背动脉搏动减弱。*二期（营养障碍期）：间歇性跛行加重，出现静息痛，足背动脉搏动消失，患肢皮肤干燥、脱屑、肌肉萎缩。*三期（坏死期或坏疽期）：肢端发黑、干瘪、坏疽，继发感染时出现湿性坏疽，红肿热痛，脓水恶臭。四、治疗方案（一）内治法以“通”为核心，根据不同证型，分别采用温阳散寒、清热利湿、活血化瘀、益气养血、温补脾肾等法。1.寒湿阻络证*症状：患肢喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱。舌淡苔白腻，脉沉细。*治法：温阳散寒，活血通络。*方药：阳和汤加减。常用药物：熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、甘草、当归、丹参、鸡血藤等。*加减：疼痛甚者，加制乳香、制没药；湿重者，加薏苡仁、苍术。2.血脉瘀阻证*症状：患肢疼痛剧烈，入夜尤甚，间歇性跛行明显，皮肤紫暗或有瘀斑，趾甲增厚变形，趺阳脉搏动消失。舌质暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。*治法：活血化瘀，通络止痛。*方药：桃红四物汤加味。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、熟地、牛膝、地龙、穿山甲、鸡血藤、络石藤等。*加减：疼痛剧烈者，加延胡索、罂粟壳（中病即止）；瘀甚者，加三棱、莪术。3.湿热毒盛证*症状：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，脓水恶臭，身热口干，便秘溲赤。舌红苔黄腻，脉弦数。*治法：清热利湿，解毒活血。*方药：四妙勇安汤加味。常用药物：金银花、玄参、当归、甘草、黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、赤芍、丹皮、蒲公英、紫花地丁等。*加减：热盛者，加连翘、栀子；湿重者，加茯苓、泽泻；便秘者，加大黄。4.热毒伤阴证*症状：患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，皮肤紫暗干红，趾端干枯焦黑，溃破腐烂，脓水稀薄，伴口渴咽干，五心烦热，便秘溲赤。舌红少苔，脉细数。*治法：清热解毒，养阴活血。*方药：顾步汤加减。常用药物：黄芪、当归、金银花、牛膝、紫花地丁、蒲公英、玄参、石斛、菊花、甘草等。*加减：阴虚甚者，加生地、麦冬；疼痛甚者，加乳香、没药。5.气血两虚证*症状：病程日久，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，趾端坏死脱落，创面久不愈合，肉芽淡红或苍白，伴面色苍白，头晕乏力，心悸气短。舌淡苔薄白，脉细弱。*治法：益气养血，活血通络。*方药：八珍汤或十全大补汤加减。常用药物：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地、白芍、川芎、鸡血藤、地龙、甘草等。*加减：兼有血瘀者，加桃仁、红花；创面不敛者，加白蔹、白芷。6.脾肾阳虚证*症状：患肢发凉，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色㿠白，大便溏薄。舌淡胖，苔白，脉沉细无力。*治法：温补脾肾，散寒通脉。*方药：附子理中汤合右归丸加减。常用药物：附子、干姜、党参、白术、甘草、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、鹿角胶、肉桂等。*加减：血瘀者，加当归、丹参；便溏甚者，加补骨脂、肉豆蔻。（二）外治法1.未溃期：*中药熏洗：选用温经散寒、活血通络之剂，如艾叶、桂枝、红花、花椒、透骨草、伸筋草等，煎汤熏洗患肢，每日1-2次，每次20-30分钟。注意水温不宜过高，以免烫伤。*药膏外敷：可选用冲和膏、阳和解凝膏等外敷，以散寒活血，消肿止痛。2.已溃期：*清创换药：保持创面清洁，及时清除坏死组织。*药物外敷：*早期：创面红肿热痛，脓腐较多者，用金黄膏、玉露膏或九一丹、八二丹外敷，以清热消肿，提脓祛腐。*中期：脓腐渐少，肉芽始生，用生肌玉红膏、红油膏或生肌散外敷，以生肌收口。*后期：创面久不愈合，肉芽苍白者，用桂附膏或掺用珍珠散、生肌散外敷，以温阳生肌。3.手术治疗：对于坏死组织界限清楚者，可考虑行坏死组织切除术或截肢术。（三）其他疗法1.针灸疗法：取足三里、阳陵泉、三阴交、血海、太冲、太溪等穴位，毫针刺法，平补平泻，每日1次，10次为一疗程。2.穴位注射：选用当归注射液、丹参注射液等，于足三里、阳陵泉等穴位注射，每穴0.5-1ml，隔日1次。3.耳穴压豆：取心、肝、肾、脾、神门、交感、皮质下等穴位，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟。4.气功疗法：如八段锦、太极拳等，可促进气血运行，增强体质。（四）西医治疗原则（必要时配合）1.改善微循环：如前列腺素E1、低分子右旋糖酐等。2.止痛：疼痛剧烈者，可适当选用止痛药物。3.控制感染：有明显感染者，根据细菌培养及药敏试验选用抗生素。4.戒烟：绝对戒烟是治疗和预防复发的关键。5.患肢护理：注意保暖，避免外伤，适当功能锻炼。五、预防与调护1.戒烟：吸烟是导致本病的重要因素，必须彻底戒除。2.保暖：注意患肢保暖，避免受寒、受潮，但不宜过热，以免增加局部氧耗。3.避免外伤：防止患肢碰撞、挤压、刺伤，鞋袜宜宽松舒适，柔软保暖。4.适当锻炼：如散步、慢跑、骑自行车等，以促进下肢血液循环，但避免过度劳累。5.饮食调理：忌食辛辣、生冷、油腻之品，宜食清淡、易消化、富含营养之食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜、水果等。气血两虚者可食红枣、桂圆、山药等；脾肾阳虚者可食羊肉、狗肉、韭菜等。6.情志调畅：保持心情舒畅，避免精神紧张和情绪激动。7.