-压疮护理规范及护理措施

压疮，即压力性损伤，是临床护理工作中常见的棘手问题，尤其在长期卧床、活动受限的患者中发生率较高。它不仅增加了患者的痛苦、延长了住院时间，也给家庭和社会带来了沉重的负担。因此，掌握科学、规范的压疮护理知识与技能，对预防和治疗压疮至关重要。本文将从压疮的预防、评估、护理措施等方面进行阐述，旨在为临床护理实践提供参考。一、压疮的预防与风险评估压疮的防治，核心在于“预防为先”。有效的预防措施能显著降低压疮的发生率。（一）风险评估是前提对入院患者，尤其是存在高龄、长期卧床、营养不良、意识障碍、大小便失禁等高危因素者，应尽早进行压疮风险评估。临床实践中，我们通常会借助一些成熟的风险评估工具，如Braden量表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等维度对患者进行动态评估。评估频率应根据患者病情变化而定，一般情况下，新入院患者24小时内完成首次评估，高风险患者每48小时评估一次，病情不稳定者则需每日评估，直至风险因素解除或患者转出。通过准确的评估，我们能识别出高危人群，从而针对性地制定护理计划。（二）预防措施的核心：体位管理与减压1.体位变换与翻身：这是预防压疮最基础也是最重要的措施。对于卧床患者，定时翻身是关键。一般情况下，每2小时翻身一次，若患者皮肤条件较差或使用普通床垫，翻身间隔时间需缩短。翻身时，动作应轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。体位摆放上，可采用仰卧、侧卧（30°侧卧为佳，避免90°侧卧导致大转子处受压）、俯卧（病情允许时）交替进行，并在骨隆突处放置软枕、海绵垫等支撑物，使身体重量分散，避免局部长时间受压。2.减压设备的合理应用：除了定时翻身，还应根据患者情况选择合适的减压床垫，如气垫床（包括交替压力气垫、低压持续气垫等）、泡沫床垫等。对于坐在轮椅上的患者，则需配备减压坐垫。使用这些设备时，需注意其性能和维护，确保其有效减压。但需强调，减压设备不能替代翻身，它只是翻身的有效补充。3.避免局部刺激：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿、尿湿的衣物和床单。排便后及时清洁会阴部及肛周皮肤，可适当使用皮肤保护剂。更换床单、衣物时，应将患者抬离床面，避免拖拽。4.营养支持：营养不良是压疮发生的重要危险因素，也是影响压疮愈合的关键因素。对于高危患者，应加强营养评估，根据评估结果给予高蛋白、高热量、高维生素及富含锌、铁等微量元素的饮食。必要时，在营养师指导下给予肠内或肠外营养支持，以增强患者皮肤的抵抗力和修复能力。二、压疮的临床护理措施一旦发生压疮，规范的护理对于促进创面愈合、防止病情恶化至关重要。护理措施应根据压疮的分期和创面情况进行个体化制定。（一）创面评估与分期准确的分期是实施有效护理的基础。目前国际上多采用NPUAP/EPUAP/PPPIA的压疮分期系统，将压疮分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期及深部组织损伤期。评估时需观察创面的大小、深度、渗出液量及性质、有无坏死组织、感染征象（如红肿热痛、脓性分泌物、异味等）以及周围皮肤情况。（二）各期压疮的护理要点1.Ⅰ期压疮（淤血红润期）：此期为压疮初期，表现为局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。护理重点是去除致病原因，防止进一步发展。应增加翻身次数，避免患处继续受压，可使用透明贴或泡沫贴保护局部皮肤，促进局部血液循环。禁止按摩或用力擦洗发红皮肤，以免加重损伤。2.Ⅱ期压疮（炎性浸润期）：皮肤表皮和/或真皮缺失，表现为水疱、浅表溃疡等。护理重点是保护创面，预防感染。对于未破的小水疱，可减少摩擦，让其自然吸收；大水疱（直径＞5mm）可在无菌操作下用无菌注射器抽出疱内液体，保留疱皮，并涂抹抗菌软膏后用无菌敷料覆盖。对于浅表溃疡，应清洁创面后，根据渗出情况选择合适的敷料，如透明贴、泡沫贴、水胶体敷料等，以保护创面、吸收渗液、促进上皮细胞生长。3.Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。创面可有腐肉，但不影响创面深度的判断。护理重点是清除坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长。根据创面情况，可采用外科清创、机械清创（如生理盐水冲洗）、自溶清创（使用水凝胶、湿性愈合敷料）等方法清除坏死组织。清创后，根据渗出量选择合适的敷料，如藻酸盐敷料、泡沫敷料、银离子敷料（有感染风险时）等。4.Ⅳ期压疮（深度溃疡期）：全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，创面可深达肌肉、骨骼，甚至伴有窦道、潜行。此期压疮护理难度大，愈合慢。护理重点是彻底清创，控制感染，促进组织修复。通常需要多学科协作，包括医生、护士、营养师等。清创方式可能需要外科干预。创面处理需根据具体情况选择合适的敷料，并加强全身支持治疗。5.不可分期压疮与深部组织损伤期：这两类压疮由于覆盖有腐肉或焦痂，或局部组织出现紫色或黑紫色改变，难以准确判断其实际深度。处理原则是先清除坏死组织（对于稳定的焦痂，如无感染迹象，在缺血患者中有时会保留），明确分期后再进行相应处理。（三）创面清洁与换药保持创面清洁是促进愈合的重要环节。常用的清洁溶液为无菌生理盐水。对于有感染的创面，可根据医嘱使用含抗菌成分的溶液。换药频率应根据创面渗出液量、敷料特性及创面愈合情况而定。换药时，应严格遵守无菌技术操作原则，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。（四）感染控制压疮创面易发生感染，一旦感染，不仅延缓愈合，还可能导致全身性感染。因此，需密切观察创面及全身感染征象。对于疑似感染的创面，应及时留取分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。局部可使用含银敷料、碘剂等抗菌敷料。同时，加强全身营养支持，提高机体抵抗力。（五）疼痛管理压疮，尤其是中重度压疮，常伴有明显疼痛，影响患者的休息和生活质量，也不利于创面愈合。护理人员应关注患者的疼痛主诉，采用疼痛评估工具定期评估疼痛程度，并根据评估结果遵医嘱给予止痛治疗，如口服止痛药、局部使用止痛药膏等，以减轻患者痛苦。三、压疮护理中的健康教育与人文关怀压疮护理不仅仅是技术性操作，还应融入人文关怀。（一）患者及家属的健康教育向患者及家属讲解压疮发生的原因、危险因素、预防措施及护理要点，使其理解并主动参与到压疮的防治过程中。指导家属正确协助患者翻身、更换体位、进行皮肤护理和观察创面变化。鼓励患者在病情允许的情况下适当活动。（二）心理护理压疮患者常因疼痛、活动受限、担心预后等产生焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应多与患者沟通，倾听其心声，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。（三）团队协作压疮的防治是一个系统工程，需要医护人员、营养师、康复师、患者及家属的共同努力。应建立多学科协作机制，定期进行病例讨论，制定最佳治疗护理方案。总结压疮护理是临床护理工作的重要组成部分，它要求护理人员具备扎实的专业知识、高度的责任心和敏锐的观察力。无论是预防还是治