2026年医保知识医疗安全考试题库及答案

2026年医保知识医疗安全考试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据2023年起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医疗机构下列哪项行为不属于欺诈骗取医疗保障基金的行为（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员提供非医疗必需的过度诊疗D.按照诊疗规范开具超出病情需要的大处方但未涉及医保报销答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，欺诈骗取医保基金的核心构成要件是行为造成了医保基金的损失，套取了医保基金支出，D选项中，违规开具大处方但未走医保报销，未造成医保基金损失，因此不构成欺诈骗保行为，其余选项均属于法定骗保行为范畴。2.关于我国职工医保门诊共济保障机制，下列说法错误的是（）A.2026年我国职工医保门诊共济改革已完成过渡，进入稳定运行阶段B.职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.门诊共济改革后，统筹地区不得缩小个人账户划入规模，只能逐步提高个人账户划入比例D.普通门诊统筹覆盖全体职工参保人员，政策范围内支付比例原则上从50%起步答案：C解析：我国职工医保门诊共济改革的核心内容是调整个人账户计入比例，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，改革过渡期明确要求在2024年底前完成，2025-2026年进入全面稳定运行阶段，因此C选项表述错误，其余选项表述正确。3.关于DRG/DIP付费改革，定点医疗机构在医保结算管理中，下列哪种行为符合医保管理规定（）A.分解住院，将一次住院分解为多次住院获取更高医保结算额度B.因病例分组存在客观偏差，向医保经办机构申请年度病例复核调整权重分值C.将未达到出院标准的患者强制出院，压缩住院天数控制成本D.低标准入院，将不需要住院的患者收住入院增加结算点数答案：B解析：DRG/DIP付费实行年度清算调整机制，对于存在客观分组偏差、费用异常的特殊病例，允许定点医疗机构提交材料申请复核，重新分组调整结算额度，属于合规行为。其余选项均为医保明令禁止的违规行为，分解住院、强制出院、低标准入院都会造成医保基金损失，同时损害患者医疗安全。4.根据十八项医疗安全核心制度规定，首诊负责制要求首诊医师对患者的哪项工作负全部责任（）A.检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院及随访全流程B.仅负责检查、诊断、治疗，转科转院后不承担责任C.仅负责诊断治疗，不承担抢救和转诊责任D.仅负责抢救治疗，不承担出院随访责任答案：A解析：十八项医疗安全核心制度中明确规定，首诊负责制是指患者的第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重症患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、出院随访等工作全程负责，不得以任何理由推诿拒绝急危重症患者。5.根据《医疗机构医保定点管理暂行办法》，定点医疗机构出现下列哪种情形，医保经办机构应当直接解除医保服务协议（）A.一个自然年度内一般违规扣分累计达到12分B.发生重大欺诈骗保案件，造成医保基金损失超过50万元C.被依法吊销《医疗机构执业许可证》D.未按要求上传医保结算数据，经责令整改后逾期仍不改正答案：C解析：《医疗机构医保定点管理暂行办法》明确规定，定点医疗机构被吊销或者注销医疗机构执业许可证，或者被吊销、注销营业执照的，医保经办机构应当直接解除医保服务协议，其余情形根据违规情节，可采取约谈、整改、暂停服务等处理，不必然直接解除协议。6.参保人员下列哪项医疗费用，可以纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.在境外旅游就医发生的医疗费用B.因工伤职业病在停工留薪期内发生的医疗费用C.因长期酗酒导致酒精中毒住院发生的医疗费用D.参保人员发生交通事故，对方负主要责任但无赔付能力，参保人员申请医保先行支付的医疗费用答案：D解析：根据《社会保险法》及医保目录管理规定，境外就医、应当由工伤保险基金支付的工伤医疗费用、因参保人故意违法犯罪行为导致自伤的医疗费用，均不属于医保基金支付范围。但对于应当由第三方负担的医疗费用，第三方无力支付的，医保基金可以先行支付，之后再向第三方追偿，因此D选项符合规定，可以纳入支付范围。7.医疗安全不良事件分级中，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的属于哪一级不良事件（）A.一级不良事件B.二级不良事件C.三级不良事件D.四级不良事件答案：B解析：我国医疗安全不良事件根据患者伤害程度分为四级，一级不良事件指造成患者死亡、重度残疾的不良事件；二级不良事件指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的不良事件；三级不良事件指造成患者轻度损伤、轻度功能障碍的不良事件；四级不良事件指没有造成患者伤害的不良事件，因此本题选B。8.关于集中带量采购医用耗材的医保管理，下列说法正确的是（）A.医疗机构可以自行将集采中选耗材替换为非中选耗材，只要患者同意即可正常走医保报销B.医保基金对集采中选耗材的报销比例普遍高于非中选同类耗材C.所有医用耗材都可以纳入基本医保支付范围D.进口医用耗材的医保报销比例普遍高于国产医用耗材答案：B解析：国家医用耗材集中带量采购政策明确要求，医疗机构应当优先使用集采中选耗材，医保基金对中选耗材实行优惠报销政策，报销比例高于非中选同类耗材，引导医疗机构和患者选用降价后的中选产品。A选项中，未经医保备案串换中选和非中选耗材属于违规行为，即使患者同意也不符合医保规定；C选项，大量高端自费耗材不属于医保目录范围，不纳入医保支付；D选项，医保报销比例与耗材产地无关，符合目录规定的国产进口耗材统一按照政策报销，因此本题选B。9.根据《医疗质量管理办法》，医疗机构急诊抢救未能及时书写病历的，应当在抢救结束后多少小时内完成补记（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：《医疗质量管理办法》明确规定，急诊抢救患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，因此本题选A。10.根据《医疗保障基金监管信用管理办法》，定点医疗机构发生严重欺诈骗保行为，情节严重的，会被列入哪类信用名单（）A.失信惩戒名单B.关注名单C.异常名单D.红名单答案：A解析：医保信用管理体系将定点医药机构分为守信主体、一般失信主体、严重失信主体，严重欺诈骗保、造成重大基金损失的主体，会被列入医保失信惩戒名单，实施跨部门联合惩戒，因此本题选A。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据2025年国家医保局发布的《定点医疗机构医疗保障服务行为规范》，下列属于定点医疗机构医保管理禁止性行为的有（）A.诱导参保人员住院，开展挂床住院、虚假住院B.冒名住院，将非参保人员的医疗费用纳入医保基金支付C.分解处方、分解收费、重复收费、超标准收费D.将医保目录外的药品、耗材串换为目录内项目结算报销E.为参保人员提供合规的免费健康咨询服务答案：ABCD解析：为参保人员提供健康咨询服务属于医疗机构正常的公益医疗服务行为，不违反医保规定，其余四项均属于医保监管明确禁止的违规行为，分别属于诱导住院、冒名就医、乱收费、串换项目，是欺诈骗保的常见类型。2.我国医疗安全十八项核心制度包括下列哪些制度（）A.首诊负责制B.三级查房制度C.术前讨论制度D.抗菌药物分级管理制度E.医保费用月度对账制度答案：ABCD解析：我国现行十八项医疗安全核心制度包括：首诊负责制、三级查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、急会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、临床用血审核制度、新技术新项目准入管理制度、抗菌药物分级管理制度、病历管理制度、临床路径管理制度、危急值报告制度、信息安全管理制度，因此医保费用对账制度不属于核心制度范畴，本题选ABCD。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.参保人员将本人医保凭证出借给非参保人员就医，骗取医保报销B.定点零售药店刷医保卡售卖生活用品、粮油食品等非医药商品C.医疗机构通过虚构住院、伪造病历套取医保基金D.医师按照医保规定为参保患者开具符合病情的合规处方E.医疗机构通过虚记医疗费用、多记药品耗材数量骗取医保基金答案：ABCE解析：按照规定开具合规处方属于合法医疗行为，不属于骗保，其余四项均构成欺诈骗取医保基金行为。4.医疗机构开展医疗安全隐患排查，应当重点关注下列哪些环节的安全管理（）A.门急诊急危重症救治环节B.手术麻醉、侵入性操作环节C.新生儿、孕产妇、老年人、精神疾病患者等重点人群诊疗环节D.血液透析、放化疗、器官移植等特殊治疗环节E.药品、医疗器械不良反应监测环节答案：ABCDE解析：以上五个环节都是医疗不良事件、医疗纠纷的高发环节，医疗机构开展医疗安全管理，必须定期对这些重点环节开展隐患排查，及时整改风险点，降低不良事件发生概率。5.2026年我国跨省异地就医直接结算已经全面推开，下列关于异地就医直接结算的说法，正确的有（）A.长期异地居住的参保人员办理异地就医备案后，可以直接在异地定点医疗机构办理住院、门诊费用直接结算B.临时外出就医的参保人员，无需办理备案也可以直接异地结算，报销比例与参保地本地就医完全一致C.跨省异地就医住院费用直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算规则D.异地退休安置的参保人员，异地门诊报销直接享受就医地同等报销比例E.异地就医直接结算如果出现结算错误，符合政策规定的仍可以回参保地申请重新手工结算答案：AC解析：B选项，目前多数统筹地区规定，临时外出就医未按要求办理备案的，异地就医报销比例会降低5-10个百分点，并非完全一致；D选项，异地就医报销政策执行参保地政策，报销比例按照参保地规定执行，不是执行就医地比例；E选项，只有符合政策规定的结算错误才可以申请重新结算，并非所有情况都可以回参保地手工报销，因此BE错误，本题选AC。6.下列哪些医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（）A.美容整形、健康体检、养生保健项目发生的费用B.因斗殴、吸毒、故意酗酒导致自身伤害发生的医疗费用C.计划生育手术并发症符合政策规定的医疗费用D.参保人员符合政策的正常分娩医疗费用E.接种非免疫规划自费疫苗发生的费用答案：ABE解析：C选项计划生育手术并发症符合政策的医疗费用，属于医保基金支付范围；D选项正常分娩的合规医疗费用，可以通过医保或者生育保险报销，因此CD不选，ABE均属于医保基金不予支付的范畴。7.下列哪些情形属于重大医疗安全事件，医疗机构应当按照规定立即上报卫生健康部门（）A.诊疗活动造成患者死亡B.一次事件造成3名及以上患者中度伤害C.发生5例及以上的院内感染暴发事件D.发生大规模药品不良反应导致2名以上患者伤害E.患者发生普通输液反应，经处理后痊愈出院答案：ABCD解析：普通输液反应经处理痊愈属于轻微医疗不良事件，不属于重大医疗安全事件，其余四项均属于重大医疗安全事件，应当立即按规定上报。8.定点医疗机构内部医保基金使用管理，应当符合下列哪些要求（）A.建立健全内部医保基金使用管理规章制度，设置专门的医保管理岗位B.定期开展医保基金使用情况自查自纠，主动整改违规问题C.按照规定如实向医保经办机构上传诊疗信息、费用结算信息，不得瞒报漏报D.规范诊疗行为，不得诱导参保人员接受非必要的过度医疗E.根据患者要求，将自费项目串换为医保目录内项目报销答案：ABCD解析：串换项目属于骗保行为，违反医保规定，E错误，其余选项均为定点医疗机构医保管理的法定要求。三、判断题1.定点医疗机构可以将医保基金拨付的结算资金，用于发放本院出诊专家的多点执业报酬。（）答案：×解析：医保基金是专项用于支付参保人员合规医疗费用的专项资金，不得挪用于发放人员报酬、投资等其他用途，因此表述错误。2.参保人员因违法犯罪行为导致自身伤害发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√解析：根据社会保险法及医保管理规定，参保人因故意违法犯罪、自伤自残等行为导致的医疗费用，医保基金不予支付，表述正确。3.医疗安全核心制度中的三级查房，仅指主任医师、副主任医师、主治医师三级医师查房，不包括住院医师查房。（）答案：×解析：三级查房的层级为主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师，住院医师是三级查房的基础层级，必须每日查房，因此表述错误。4.DRG/DIP付费改革后，定点医疗机构为了控制医保成本，可以适当减少必要的诊疗服务，降低诊疗质量。（）答案：×解析：医保DRG/DIP付费改革明确禁止医疗机构减少必要医疗服务、降低服务质量套取医保基金，这种行为属于严重违规，会受到医保处罚，因此表述错误。5.门诊共济改革后，职工医保个人账户资金只能本人使用，配偶、父母、子女不能使用。（）答案：×解析：职工医保门诊共济改革明确允许个人账户家庭共济，个人账户资金可以用于支付家属的个人负担医疗费用，因此表述错误。6.医疗机构发生医疗安全不良事件后，应当按照规定及时上报，不得隐瞒、漏报、迟报。（）答案：√解析：医疗安全管理要求实行不良事件主动上报制度，及时上报及时处置可以降低不良事件损害，隐瞒漏报迟报属于违规行为，因此表述正确。7.国家医保飞行检查有权调取定点医疗机构的病历、财务数据、医保结算数据，医疗机构不得拒绝检查。（）答案：√解析：医保飞行检查是医保部门开展基金监管的法定方式，定点医疗机构有配合检查的义务，拒绝检查会被从重处罚，因此表述正确。8.手术分级管理制度中，四级手术是指风险程度低、手术过程简单、技术难度低的手术。（）答案：×解析：手术分级分为四级，一级手术是低风险、简单手术，四级手术是高风险、过程复杂、技术难度大的手术，因此表述错误。9.定点医疗机构首次发生欺诈骗保行为，情节轻微且主动退回骗取基金的，可以依法从轻或者减轻处罚。（）答案：√解析：根据行政处罚法和医保监管规定，主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当依法从轻或者减轻处罚，因此表述正确。10.三级查房制度要求，主任医师（副主任医师）查房每周至少1次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，开展早晚查房。（）答案：√解析：十八项医疗安全核心制度对三级查房的频次作出了明确规定，表述正确。四、案例分析题案例一：某二级公立定点医院，2025年11月医保部门检查发现，该院多个临床科室为了完成绩效考核指标，存在以下行为：一是将17名仅需要门诊调整用药的高血压、糖尿病患者收住入院，进行常规体检，相关费用全部走医保结算，涉及医保基金21.3万元；二是骨科将患者自费使用的进口人工关节，串换为医保目录内的国产普通人工关节进行结算，涉及医保基金9.8万元；三是内科将19支医保目录内的抗肿瘤药物虚记到住院参保患者的费用中，套取医保基金16.2万元，该药物并未实际发放给患者使用。请根据上述材料回答下列问题：1.该医院上述行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的是（）A.收治不需要住院的患者住院结算医保B.串换医用耗材项目结算医保C.虚记药品费用套取医保基金D.以上都是2.针对该医院的骗保违法行为，医保部门不可以直接采取下列哪项处罚措施（）A.追回被骗取的全部医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.直接吊销该医院的《医疗机构执业许可证》D.约谈医院主要负责人，责令限期整改3.如果该医院骗保金额巨大，已经涉嫌构成犯罪，医保部门应当将案件移送哪个机关处理（）A.市场监督管理局B.公安机关C.卫生健康委员会D.纪检监察部门答案：1.D2.C3.B解析：我国《医疗保障基金使用监督管理条例》明确将低标准入院挂床住院、串换诊疗项目和医用耗材、虚记费用套取基金都列为欺诈骗保行为，因此第一题选D。针对骗保行为，医保部门有权追回基金、处以罚款、约谈整改、暂停直至解除医保服务协议，但吊销医疗机构执业许可证是卫生健康行政部门的法定职权，医保部门不能直接吊销，因此第二题选C。骗保行为涉嫌诈骗罪等刑事犯罪的，行政机关应当移送公安机关立案侦查，追究刑事责任，因此第三题选B。进入2026年，我国医保基金监管已经形成常态化、高压化的监管格局，国家医保局每年都会组织多轮飞行检查、专项检查，重点整治各类欺诈骗保行为，定点医疗机构必须强化内部医保管理，定期开展自查自纠，严格遵守医保监管规定，避免触碰监管红线。案例二：患者李某，58岁，因“突发头痛伴意识模糊1小时”到某乡镇卫生院就诊，首诊医师王某初步判断患者为脑出血，该卫生院没有开展开颅手术的资质，需要转上级医院治疗。当时卫生院唯一的救护车外出接诊其他患者，1小时内无法返回，王某便让患者家属自行开车送患者去30公里外的上级医院，既没有联系上级医院急诊科做好接诊准备，也没有给患者做紧急降颅压处