中西医结合慢病管理诊疗方案解读 课件

诊疗方案解读中西医结合慢病管理诊疗方案解读中西并重·病证结合·全程管理·动态调整汇报对象医护人员日期2026年8月内容导览01第一章核心理念中西医结合慢病管理的理论基础与时代背景02第二章体系构建组织架构、评估体系与管理规范解读03第三章诊疗方案高血压与糖尿病的中西医结合诊疗路径04第四章循证数据临床疗效与高质量研究成果呈现05第五章基层实践全国典型案例与成效数据展示06第六章政策趋势最新政策动态与未来发展方向核心理念慢病防控的时代命题，呼唤中西医协同破局从整体观念到精准诊断，构建全周期健康管理新范式01慢病防控形势严峻，呼唤新模式2.45亿高血压患者

↑高发态势1.25亿糖尿病患者

↑超1.25亿4大心脑血管/癌症/呼吸/糖尿病

制约预期寿命现有模式三大结构性痛点发病率上升慢性病发病率总体呈上升趋势结构性痛点适宜技术欠缺、医防融合标准缺失、患者依从性差模式局限传统生物医学模式无法满足慢病长期管理需求中医药全链条优势全链条覆盖贯穿"防—诊—控—治—康"全链条弥补不足弥补基层慢病防治模式的不足构建体系多方协同、患者获得感、全周期管理慢病防控形势严峻，亟需构建多方协同、全周期管理体系VS中医核心理念：整体观念与治未病三大核心理念，构建慢病管理的理论根基整体观念天人合一，多维度评估——体质、情志、环境联动，拒绝孤立看待单一器官辨证论治四诊合参，个体化调治——同病异治，因人制宜治未病三层防御体系：未病先防、既病防变、瘥后防复，与现代预防医学深度呼应西医优势形成互补：精准诊断、急症干预、靶器官保护及循证医学体系，在疾病急性期具有不可替代的价值中西医协同：从理念互补到实践融合防—早发现·早干预西医健康筛查识别高危人群中医体质辨识制定个性化调理方案诊—宏观+微观双维诊断西医精准检测明确疾病分期与靶器官损害中医辨证分型补充功能性评估治—病证结合西医药物控制理化指标中医中药/针灸/推拿改善症状、调理体质康—身心同步恢复西医功能康复训练中医八段锦/太极/食疗药膳融入传统功法二者有机协同，在慢病管理全流程实现无缝衔接，全方位满足患者就医需求2026版规范核心原则：中西并重四大核心原则构建中西医结合慢病管理完整认知框架中西并重·病证结合中西并重现代医学精准诊断、急救调控

×

中医学整体观念、辨证论治、"治未病"病证结合理化指标达标

+

症状改善、体质调节、生活能力恢复，疾病与证候双重管理全程管理·动态调整全程管理预防

→

筛查

→

诊断

→

治疗

→

康复，连续性一体化医疗服务链动态调整循证医学指导

+

大数据与AI辅助决策，随病情与体质演变动态优化方案时代背景：医学模式与政策双轮驱动医学模式转变生物-心理-社会医学模式，以健康为中心生物-心理-社会模式从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式跨越以健康为中心慢病管理从"以治病为中心"转向"以健康为中心"危险因素控制控制危险因素、促进健康管理，推动防治由疾病治疗向健康管理转变政策驱动国家慢性病防治规划控制危险因素，促进健康管理推动防治由疾病治疗向健康管理转变"十四五"中医药发展规划推广中医治未病干预方案制定中西医结合基层糖尿病、高血压防治指南健康中国行动心脑血管疾病、糖尿病等重大慢性病防控强调中西医协同全程管理第二章

体系构建中西并重，病证结合，全程管理，动态调整MDT多学科团队与四维评估模型，筑牢慢病管理基石02六类核心岗位，构建MDT团队岗位名称核心职责资质要求首席中西医专家制定总体诊疗策略，把握疑难重症方向，审核关键医疗决策主任医师职称，具备中西医双重执业资格或5年以上中西医结合临床经验中西医结合主治医师执行日常诊疗，开具中西医结合处方，制定个性化调护方案主治医师职称，接受过系统中西医结合规范化培训中医健康管理师负责中医体质辨识、膳食指导、中医适宜技术推广具有中医护理背景或健康管理师证书慢病个案管理师患者档案建立、随访预约、数据录入、依从性管理具备医学背景，精通信息化管理系统临床营养师提供中西医结合医学营养治疗方案注册营养师，了解药食同源理论康复治疗师传统功法与现代康复训练指导康复治疗师资格，接受过中医传统运动疗法培训六类核心岗位，构建MDT团队打破学科壁垒，协作机制建设打破学科壁垒，构建MDT协作新机制0102030405定期会诊每周至少一次多学科联合查房或病例研讨会多维分析西医论病理生理与靶器官损害，中医析气血阴阳与脏腑失调共定目标明确西医控指标与中医改善症状的双轨目标，确保方案互补风险管控严格评估中西药相互作用，规避联合用药不良反应素养要求核心人员具备双重医学素养或跨学科协作意愿与能力四维评估模型：宏观+微观双轨并行西医微观精准评估生物学特征与危险因素分层聚焦疾病生物学特征及靶器官损害程度基础指标标准化检测所有患者完成基础指标标准化检测主观维度患者自述症状生活质量量表心理状态评估中医宏观整体评估AI辅助四诊采集标准化采集舌象、脉象、面色体质辨识功能性评估结合体质辨识进行功能性评估客观维度高通量西医检测技术精准数据支撑深度挖掘与关联分析智慧医院规范：分层分类管理标准T/WEA-2026

标准：中国智慧工程研究会制定，涵盖

17章

完整框架分层分类管理标准诊疗评估用药安全监测智慧化随访预警干预信息管理健康教育质量控制智慧化从分散记录、阶段干预→连续监测、智能预警规范化统一评估内容、分层标准、管理流程→标准化质量控制协同化信息化智能化手段→纳入

"三位一体"

智慧医院建设核心推动慢性病管理向精细化服务转型风险分层管理：从评估到干预的闭环四级分层，实现医疗资源精准匹配与合理配置风险分层管理标准风险等级定义标准管理频率管理主体低危无靶器官损害，无合并症，心血管风险因素

<3个每

6

个月随访1次基层全科医生+健康管理师中危存在

1-2个

靶器官损害，或临床指标控制尚可每

3

个月随访1次中西医结合主治医师+个案管理师高危多种靶器官损害或合并症，指标控制不佳每月

随访1次MDT

多学科团队联合管理极高危已发生严重并发症，存在急性事件风险随时

监测，必要时住院首席中西医专家

领衔

管理第三章

诊疗方案西医控指标，中医调体质，双体系协同发力2026版指南更新要点与中西医结合用药策略032026版血压控制目标：分层精准管控新版指南强调分层细化，不再"一刀切"，将血压控制与个体化风险评估紧密结合2026版血压控制目标分层标准人群分类血压控制目标关键说明普通成年人＜130/80mmHg从原先140/90mmHg收紧，收缩压130以下与120以下心血管获益相近65-79岁老年人＜140/90mmHg身体耐受良好者可进一步降至130/80mmHg左右80岁以上高龄或体弱者＜150/90mmHg以安全为先，避免过度降压导致低血压风险合并糖尿病、肾病、冠心病等高危人群＜130/80mmHg收缩压每降低10mmHg，终末期肾病风险显著下降2026版血糖控制目标：个体化精细管理个体化精细管理，四档分层精准控糖2026版血糖控制目标分层标准人群分类糖化血红蛋白空腹血糖餐后2h血糖一般成人2型糖尿病＜7.0%4.4-7.0mmol/L＜10.0mmol/L新诊断、病程短、低血糖风险低的老年人≤7.0%4.4-7.0mmol/L＜10.0mmol/L已有并发症、自理能力较差的老年人7.0%-8.0%适当放宽优先避免低血糖合并心血管疾病、肾病高风险＜7.0%4.4-7.0mmol/L优先选择SGLT-2i或GLP-1RA我国60岁以上老年糖尿病患者数量庞大，多数合并高血压等多种慢病，指南特别强调心肾保护与低血糖风险防范高血压联合用药策略：一步到位降风险二级及以上高血压优先起始联合用药，一步到位降低心血管风险核心策略起始联合用药血压明显升高时优先起始联合，无需单药反复试错SPC优势血压达标率更高，不良反应更少，患者依从性更好联合组合推荐ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂等，根据合并症个性化选择关键管理要点清晨血压管理重视清晨6-10点峰值，早晚各测2-3次取平均值限盐标准每日食盐3-4克（约半个啤酒瓶盖），严于普通人群5克标准160/100mmHg起始联合用药阈值4周SPC达标率更高6-10点清晨血压峰值3-4克每日食盐上限糖尿病中西药协同：津力达临床价值津力达纳入CDS指南，可逆转糖前期，单药或联合使用无明显不良反应CDS指南推荐糖前期逆转津力达联合西药协同方案联合西药协同优势临床获益二甲双胍协同增效，改善胰岛素抵抗降低低血糖风险，改善并发症症状SGLT-2抑制剂缓解口干乏力等副作用调糖降脂，改善整体代谢状态DPP-4抑制剂协同调节血糖波动改善胰岛β细胞功能胰岛素减少胰岛素用量降低低血糖风险，缓解乏力体虚机制互补，无明显相互作用，安全性好；需在医生指导下个体化调整糖尿病中医辨证分型与调理方案"辨证施治，因证立方，内外合调"阴虚燥热型方药：玉女煎合增液汤加减基础方：生石膏15g、知母10g、生地黄12g、麦冬12g、玄参12g、川牛膝10g；每日1剂，水煎分早晚温服外治：穴位贴敷胰俞、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞气阴两虚型方药：参芪地黄汤加减基础方：党参15g、黄芪30g、生地黄12g、山萸肉10g、山药15g、茯苓12g外治：艾灸双侧脾俞、足三里、三阴交，每周2次痰瘀互结型方药：桃红四物汤合二陈汤加减基础方：桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎10g、赤芍12g、半夏10g外治：背部膀胱经走罐每周1次阴阳两虚型方药：金匮肾气丸加减基础方：桂枝6g、附子6g、生地黄15g、山萸肉12g、山药15g外治：督脉灸每月2次，每次40分钟糖尿病高危人群干预：逆转血糖异常BMI≥24kg/m²糖尿病家族史年龄≥45岁空腹血糖受损6.1-7.0mmol/L糖耐量异常7.8-11.1mmol/L40%血糖异常逆转为正常血糖比例每两周测空腹血糖每月测餐后两小时血糖痰湿体质代茶饮：陈皮6g+茯苓10g+生甘草3g+冬瓜皮5g，每日1剂开水冲泡配合疗法：八段锦带练+每日半小时中等强度步行

6000-8000步痰湿气虚体质代茶饮：玉屏风：黄芪10g+炒白术6g+防风3g+麦冬5g配合疗法：居家艾灸足三里穴，每周两次，每穴

15分钟气虚阴虚体质代茶饮：杞菊：枸杞子6g+菊花3g+玉竹5g配合疗法：耳穴压豆（胰、内分泌、肝、肾、神门五穴），每周更换一次阴虚慢病管理全流程：防筛诊治管康一体化慢病管理全流程：防筛诊治管康一体化防强化防控宣传，多病共防35岁以上首诊测血压、空腹血糖筛多渠道早筛，扩大覆盖BMI≥24或中心性肥胖者加查血脂、糖化血红蛋白诊多指标联合，精准判别结合诊室/居家/实验室数据，排除应激性异常治中西协同，标本兼顾标准化用药+个体化中西医结合处方管分级分色，三级联动"红黄绿"三色动态管理，县乡村联动不断线康体医融合，身心同调太极/八段锦+现代康复训练，个性化运动处方六环闭环，全周期健康管理第四章

循证数据用现代科学验证传统智慧，循证医学为中医药正名从QUEST研究到FOCUS试验，数据驱动的疗效证据链04芪苈强心QUEST研究：心衰治疗新突破研究牵头李新立教授发表期刊《自然医学》成果荣誉入选2026国际中医药高影响力研究核心成果22%心血管死亡及心衰再住院复合终点风险降低24%心衰再住院风险多中心随机双盲对照试验结局指标结局指标风险降低幅度心血管死亡+心衰再住院复合终点22%心衰再住院风险24%津力达FOCUS试验：阻断糖尿病发生津力达显著降低糖耐量异常→2型糖尿病转化率糖尿病转化率对比样本量：889名受试者/35家医院发表期刊：JAMA内科学2026国际中医药高影响力研究全球慢病预防中医新思路2026国际中医药高影响力研究榜单从3万余份研究中层层筛选，最终仅50项顶尖成果脱颖而出发布背景与评选机制期刊影响力论文引用热度专家认可度大众健康价值临床落地效果由中国科技信息研究所、中华中医药学会联合国际权威机构遴选核心数据与国别构成37项我国科研团队独立完成10项跨国合作3项国外独立50项总入选所有入选项目全部采用随机双盲对照试验，以现代科学验证传统药方参松养心胶囊：心律失常双向调节多离子通道与非离子通道整合调节的代表性中成药药理机制12味中药组方调节钠、钾、钙等多离子通道改善心脏传导与供血调节植物神经功能抑制心室重构降低致心律失常风险临床优势心率双向调节快速性（房早、室早、阵发性房颤）与缓慢性（窦缓、房室传导阻滞）兼治安全性较高尤其适合老年患者与西药联用可增效减毒室性心律失常老年人群发病率高达69%，心脏性猝死80%以上源于恶性室性心律失常——中西医结合为复杂病例提供新路径循证医学为中医药正名：三大信号顶尖中医药研究遵循国际规范，慢病调理彰显核心优势，国际化进程加速推进信号一：告别"经验论"双盲、安慰剂对照、多中心大样本成为标配，老方子疗效被仪器与数据完整证实信号二：慢病核心优势聚焦心衰、糖尿病、房颤等全球高发慢病，整体调理与多靶点改善体质补齐治疗短板信号三：国际化快车道全球传统医药市场持续扩容，针灸与合规中药纳入欧美医疗体系，高影响力榜单成为国际学术参考范本临床诊疗将更规范，医院将更多推广经国际验证的中成药与针灸方案，看病用药更有科学依据第五章

基层实践从金陵模式到三明医改，基层实践遍地开花真实案例验证：达标率提升、症状改善、满意度跃升05南京金陵模式：中西医协同标杆南京市卫健委组织实施"中西医协同，构建基层慢性病管理金陵模式"，形成政府主导·疾控牵头·医防协同·医教联动的工作格局效果指标改革前改革后提升幅度血压控制达标率55%63%+8个百分点血糖控制达标率50%61%+11个百分点患者整体症状改善率—超过60%—患者用药依从性60%72%+12个百分点居民中医药服务满意度65%76%+11个百分点中医药服务覆盖率50%81%+31个百分点入选国家卫健委《基层卫生综合改革典型案例2025》金陵模式核心举措：金陵小屋与双处方核心举措阵地建设：金陵小屋健康管理阵地在小区、企业设立健康管理阵地，将中医药适宜技术与西医服务结合，提供个性化、规范化健康管理服务治未病防线：中医健康教育+适宜技术编制中医健康教育核心知识，筑牢"治未病"防线；遴选推广中医适宜技术，丰富基层服务内涵协同技术：中西医协同关键技术研发中西医协同关键技术，优化慢病诊疗流程，让患者获得更全面的健康支持关键成效60%+症状明显改善或消失65%健康小组患者参与率40%→65%55%中医药适宜技术应用率45%→55%居民主动尝试并信任中医药的保健和治疗方法，社区内形成了良好的中医药健康文化氛围湖北杨林模式：1+1+1编组随访"1+1+1"编组模式1名全科医生疾病评估和用药指导1名针灸科中医师体质辨识和中医适宜技术干预1名公卫人员健康档案更新和随访记录中西医"双处方"流程先检测→后辨证→再调理→教锻炼让慢病随访从单纯的指标监测变成全方位的健康管理典型案例：周大爷糖尿病十余年，辨证属"气阴两虚"证西医端定期监测血糖，调整降糖药中医端针灸益气养阴+拔罐祛寒湿+耳穴压豆宁心安神生活方式八段锦等锻炼方法口干好转睡眠改善腰腿有劲"让慢病随访从单纯的指标监测变成全方位的健康管理"上海社区实践：心律失常中西医协同7区联动——虹口、徐汇、长宁、青浦、黄浦、浦东、嘉定，全周期守护心律失常管理参松养心胶囊广泛应用，双向调节心率，弥补传统抗心律失常药物单一离子通道局限冠心病PCI术后通心络胶囊作为标准化西药有益补充，改善微循环、保护心肌，发挥协同作用脑小血管病遵循活血化瘀、通络开窍原则，通心络胶囊等经典方剂已广泛应用（全球

20%-40%

脑卒中与此相关）"预防、治疗、康复"全周期守护居民健康，为基层慢病管理注入兼具温度与精度的新动能太湖县医共体：中西融合进村入户290名家庭医生签约团队2300余累计培训基层医师人次城西分院·融合管理模式"西医控指标+中医调体质"，县中医院专家定期下沉坐诊，引入中药调理、针灸推拿、膳食指导等中医药服务天华分院·服务下沉模式家庭医生团队携带眼底筛查等设备深入各村，实现"服务送上门、健康不出村"刘畈乡·管理成效96.08%高血压规范管理率94.35%糖尿病规范管理率"两病"患者血压血糖控制达标率从不足40%提升至70%以上，群众健康意识从"不知晓"转向"主动问"典型患者：70岁老人通过签约服务包及时发现肾病综合征，经治疗后病情稳定主动续签三明医改：高血压防治的中西医融合88.04%高血压患者规范管理率1420名培训健康管理医师和疾病管理师80%中医非药物治疗项目门诊报销尤溪县"四分"管理模式（分类、分级、分片、分标）入选"国家基本公共卫生服务15年"典型案例四级网络建立覆盖"市—县—乡—村"的四级慢性病管理网络，12家健康管理中心和12家疾病管理中心均通过初级评审并挂牌运营中医融合部分医疗机构已将中医体质辨识、传统功法融入高血压筛查与管理，2025年医疗服务价格调整中调高了中医类14项项目价格尤溪县四分管理模式城镇职工医保门诊特殊病种高血压病种单列，限额医保政策范围内费用6000元，中药及21项中医非药物治疗项目门诊不设起付线四分管理模式入选"国家基本公共卫生服务15年"典型案例北京六里屯：中医辨证慢病管理典范空腹血糖

6mmol/L以上

即提示代谢负担，及时干预收益最大；慢病管理=科学认知+具体化生活指导典型案例：饮食认知纠偏红薯、南瓜当代餐致血糖居高中老年患者空腹血糖

8-9mmol/L，严格"清淡饮食"但血糖居高不下。核查发现长期将

红薯、南瓜当代餐，调整饮食结构后

一周血糖明显回落高危案例：中西医结合长期维稳退休药师颈动脉多支堵塞双侧颈动脉、椎动脉堵塞面积过半，规范西药（降压、调脂、抗血小板）配合中医辨证调理，十余年病情稳定，生活质量良好"中医也绝非万能，合格的医务工作者应当

客观认知两种体系的优势与局限，主动搭建

协同诊疗的桥梁"政策趋势政策引领，智慧赋能，中西医协同驶入快车道从国家指导意见到医保利好，慢病管理迎来黄金时代06国家政策引领：国卫基层发〔2025〕15号防治结合、中西医并重、中西医结合服务枢纽六部门联合发布，发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心"一站式"基层慢性病健康管理中心枢纽作用，分区合理、动线流畅2027年紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务全流程整合整合预防