特殊类型糖尿病

特殊类型糖尿病2糖尿病的分型目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分类标准（1999）：一、1型糖尿病二、2型糖尿病三、特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病331）胰岛β细胞功能的基因缺陷

青年人中的成人发病型糖尿病（MODY）、线粒体基因突变糖尿病2）胰岛素作用的基因缺陷A型胰岛素抵抗、矮妖精综合征、脂肪萎缩性糖尿病、Rabson-Mendenhall综合征3）胰腺外分泌疾病

胰腺炎、胰腺创伤/切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等4）内分泌病

肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤特殊类型糖尿病445）药物和化学所致烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、β肾上腺能受体激动剂、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、苯妥英钠、A-干扰素等6）感染

先天性风疹、巨细胞病毒7）不常见的免疫介导糖尿病

抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身免疫综合征8）相关的遗传综合

Down综合征、Klinefelter综合征、Tuner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、强直性肌营养不良症、Prader-Willi综合征特殊类型糖尿病552）胰岛素作用的基因缺陷

A型胰岛素抵抗、矮妖精综合征、脂肪萎缩性糖尿病、Rabson-Mendenhall综合征3）胰腺外分泌疾病

胰腺炎、胰腺创伤/切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等4）内分泌病

肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤特殊类型糖尿病1）胰岛β细胞功能的基因缺陷

青年人中的成人发病型糖尿病（MODY）、线粒体基因突变糖尿病62）胰岛素作用的基因缺陷

A型胰岛素抵抗、矮妖精综合征、脂肪萎缩性糖尿病、Rabson-Mendenhall综合征3）胰腺外分泌疾病

胰腺炎、胰腺创伤/切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等4）内分泌病

肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤特殊类型糖尿病1）胰岛β细胞功能的基因缺陷

青年人中的成人发病型糖尿病（MODY）、线粒体基因突变糖尿病病例一女，30岁，已婚6年前体检发现空腹血糖7.0mmol/l，控制饮食后血糖正常5年前妊娠期间行OGTT（FPG：7.2mmol/l，2hPG：12.6mmol/l），使用胰岛素治疗血糖控制良好，40周足月分娩（女婴：体重2.8kg、身长48.5cm）产后10周复查OGTT（FPG7.1mmol/l，2hPG

9.5mmol/l）现饮食控制，空腹血糖在6～7mmol/l，糖化血红蛋白6.5%-8.4%家族史母亲患糖尿病10余年，平时饮食控制，空腹血糖6.1~7.0mmol/l，餐后7-8mmol/l，无糖尿病慢性并发症哥哥患糖尿病4年，行饮食治疗，空腹血糖6.1~7.5mmol/l，餐后不详3年前先后发现患者女儿（3岁）和侄女（哥哥的女儿，8岁）空腹血浆血糖大于6.0mmol/l病例一Ⅳ-4NNFPG4.7Ⅳ-3NMFPG6.5Ⅳ-2NMFPG6.2Ⅳ-1NNFPG4.2Ⅲ-8NNFPG4.3Ⅲ-9NNFPG4.3Ⅲ-7NNFPG4.9Ⅲ-3NAⅢ-4NMFPG6.3Ⅲ-5NMFPG7.1Ⅲ-6NNFPG5.2Ⅲ-2NNFPG5.0Ⅲ-1NAⅡ-5NNFPG4.5Ⅱ-6NNFPG4.8Ⅱ-4NNFPG5.2Ⅱ-3NMFPG8.1Ⅱ-2NAⅡ-1NNFPG4.6Ⅰ-2NAⅠ-1NAProband常染色体显性遗传模式家系图男性NGT女性糖尿病者女性NGT男性糖尿病者女性IFG者男性IFG者葡萄糖激酶基因(GCK)突变所致单基因糖尿病MODY2(MODY2)(GKE339K突变)酶动力学↓酶热稳定性↓WengJPetal,HumanGenetics,2010诊断标准一.MODY第1、2、3点为必备条件：家族内多个糖尿病患者累及至少两代，呈常染色体显性遗传；家族中至少1-2人在25岁之前诊断为糖尿病或IGR者；3.糖尿病进展缓慢、症状轻微或不明显，2年内无需胰岛素治疗，无酮症发生；4.不伴或伴有以下表现：伴肾发育不全、多囊肾、肾小球囊肿病及肾单位减少伴肾小球代偿性增大症；家族中糖尿病表现为空腹血糖升高（6-8mmol/l，较少超过10mmol/l）；妊娠糖尿病患者表现为持续空腹高血糖、OGTT时餐后血糖轻度升高（升高幅度小于3mmol/l）。MODY2的临床表型和治疗161）胰岛β细胞功能的基因缺陷

青年人中的成人发病型糖尿病（MODY）、线粒体基因突变糖尿病3）胰腺外分泌疾病

胰腺炎、胰腺创伤/切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等4）内分泌病

肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤特殊类型糖尿病2）胰岛素作用的基因缺陷A型胰岛素抵抗、矮妖精综合征、脂肪萎缩性糖尿病、Rabson-Mendenhall综合征病历二临床表现14岁女性,BMI17.2kg/m2午餐前低血糖，月经不规则、多毛、痤疮，黑棘皮两次OGTT均达糖尿病诊断标准,同步血胰岛素水平显著升高(0m:211pmol/L,糖负荷后30m:2428pmol/L,120m:2059pmol/L)高雄激素血症B超示双侧卵巢呈多囊改变病历二：胰岛素受体基因突变所致糖尿病异常临床表现临床诊断分子诊断14岁女孩，糖尿病，月经不规则、多毛、痤疮空腹和糖负荷后胰岛素水平高于正常十倍以上,糖尿病同时伴随严重低血糖胰岛素受体亚基酪氨酸激酶活性下降自身磷酸化缺陷A型胰岛素抵抗综合征胰岛素受体基因R1174W杂合子突变R1174WClinicEndo2009诊断标准二.严重胰岛素抵抗综合征第1点为必备条件，伴有2-10点中任意一点或多点：严重胰岛素抵抗：空腹胰岛素>150pmol/L（0.87ug/L），糖负荷后胰岛素峰值>1500pmol/L(8.7ug/L)；可有明显黑棘皮病高雄激素血症多囊卵巢综合征全身或局部皮下脂肪萎缩明显高甘油三脂血症肌肉萎缩或肌肥大早衰生长发育延滞下颌骨、肢端骨发育异常特殊面容：妖精样面容：厚唇,塌鼻梁,鼻孔外翻,低位后旋耳，牙列不齐等；小鸟样面容严重胰岛素抵抗综合征矮妖精貌样综合症Rabson-Mendenhall综合征A型胰岛素抵抗综合症脂肪萎缩性糖尿病共同特点：严重胰岛抵抗Primaryinsulinsignalingdefects致病基因：胰岛素受体（INSR）基因Secondarytoadiposetissueabnormalities致病基因：LMNA、PPARG、AGPAT2等胰岛素作用遗传缺陷221）胰岛β细胞功能的基因缺陷

青年人中的成人发病型糖尿病（MODY）、线粒体基因突变糖尿病2）胰岛素作用的基因缺陷

A型胰岛素抵抗、矮妖精综合征、脂肪萎缩性糖尿病、Rabson-Mendenhall综合征4）内分泌病

肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤特殊类型糖尿病3）胰腺外分泌疾病胰腺炎、胰腺创伤/切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等231）胰岛β细胞功能的基因缺陷

青年人中的成人发病型糖尿病（MODY）、线粒体基因突变糖尿病2）胰岛素作用的基因缺陷

A型胰岛素抵抗、矮妖精综合征、脂肪萎缩性糖尿病、Rabson-Mendenhall综合征3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺创伤/切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等特殊类型糖尿病4）内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤24病例三：女性--生长激素瘤--糖尿病25女性--生长激素瘤--糖尿病手术前垂体MRI26女性--生长激素瘤--糖尿病手术后垂体MRI29病例四：女性—库欣综合征--糖尿病30女性—库欣综合征--糖尿病317）不常见的免疫介导糖尿病：

抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身免疫综合征8）相关的遗传综合

Down综合征、Klinefelter综合征、Tuner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、强直性肌营养不良症、Prader-Willi综合征特殊类型糖尿病5）药物和化学所致烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、β肾上腺能受体激动剂、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、苯妥英钠、A-干扰素等6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒325）药物和化学所致

烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、β肾上腺能受体激动剂、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、苯妥英钠、A-干扰素等6）感染

先天性风疹、巨细胞病毒8）相关的遗传综合

Down综合征、Klinefelter综合征、Tuner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、强直性肌营养不良症、Prader-Willi综合征特殊类型糖尿病7）不常见的免疫介导糖尿病

抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身免疫综合征病历五临床表现44岁女性,BMI18.7kg/m2

高血糖，随机血糖18.7mmol/L，糖化血红蛋白10.1%，颈部、腋窝、腹部黑棘皮征（+），面部背部双上肢毳毛多发空腹胰岛素>300uIu/ml，C肽4.39ng/ml胰岛素用量972U/Day病历五实验室检查03060120180GLU13.518.821.725.624.6INSuIu/ml647832992887572C-Png/ml6.68.499.639.855.5病历五实验室检查IgG17.68g/L↑C30.517g/L↓Ro52、RNP、SSA强阳性（++++）ANA(+)S1:1280，抗ENA：SSA(+)（1:4），RNP阳性（1:4）

肿瘤标志物（-），骨扫描（-）CT间质性肺炎，肾上腺、子宫、附件正常LH7.18FSH5.46E2434pg/mlT0.92ng/ml(0.02-0.08)硫酸脱氢表雄酮65.7ug/dl胰岛素受体抗体阳性病历五诊断B型胰岛素抵抗混合性结缔组织病---间质性肺炎

诊断标准严重胰岛素抵抗：空腹胰岛素>150pmol/L，糖负荷后胰岛素峰值>1500pmol/L，可有明显黑棘皮病高雄激素血症多囊卵巢综合征合并自身免疫性疾病，胰岛素受体自身抗体（+）病历五病因血清中有胰岛素受体自身抗体，阻碍了胰岛素与细胞表面受体结合，抑制胰岛素的作用。严重高血糖为主要表现，也有病例为低血糖高雄激素的原因高胰岛素刺激卵巢、肾上腺分泌雄激素高胰岛素减少肝脏合成SHBG（雄激素与性激素结合蛋白），游离雄激素增多高胰岛素抑制合成IGFBP（胰岛素样生长因子结合蛋白），IGF增高，刺激卵巢分泌雄激素病历五治疗甲强龙80mgQD×2天→60mgQD×15天→CTX0.4Qw血浆置换中华医学杂志，2005，85(9)：602-605转归40mgQD当地-2W-1W0W2W3W4W6W12WFFG1312.714.916.215.18.64.43.84.0P2H2219.225.522.516.514.56.05.8糖化10.19.18.1INS972320480000000OAD433112000Testo0.920胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征(insulinautoimmunesyndrome，IAS)又称自身免疫性低血糖症(autoimmunehypoglycemia，AH)或Hirata病。是指从未使用过胰岛素的患者，由于血中高浓度免疫活性胰岛素（IRI）与高效价胰岛素自身抗体（IAA）所引起的反复性严重低血糖为特征的罕见病。一、抗体与胰岛素结合，影响了进食后的胰岛素与抗体结合，不能发挥效应，血糖增高二、血浆胰岛素-胰岛素抗体复合物发生解离时，产生过多的游离胰岛素引起严重的低血糖。IAS临床特点1、自发性低血糖2、合并糖耐量低减3、合并其他自身免疫性疾病，35%合并Graves’病4、从没有用过外源性胰岛素，但是血中有高滴度的胰岛素抗体（IAA）5、血清胰岛素和C肽水平增高6、含巯基的药物是发病的重要诱因常见诱发药物：甲巯咪唑、卡托普利、谷胱甘肽、α-硫辛酸等含巯基药物病历六实验室检查03060120GLU6.112.89.58.7INSuIu/ml8116618383IAA阳性

反复低血糖发作，低血糖时有记录的1.92.6mmol/L，胰腺CT正常

425）药物和化学所致

烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、β肾上腺能受体激动剂、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、苯妥英钠、A-干扰素等6）感染

先天性风疹、巨细胞病毒7）不常见的免疫介导糖尿病：

抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身免疫综合征特殊类型糖尿病8）相关的遗传综合

Down综合征、Klinefelter综合征、Tuner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、强直性肌营养不良症、

Prader-Willi综合征病历七临床表现患儿,女，6岁4个月，足月剖宫产（因羊水少、胎盘功能不良）。出生时阿氏评分10分，羊水少、清，出生时体重2.6Kg，身长不详。出生后一直牛奶喂养，吐奶不明显。出生后肌张力较低下，颈部软而无力，无拥抱反射，学会走路明显晚于正常儿童，2.5岁左右方会行走。语言能力差，至今只能说：“爸爸、妈妈、奶奶、我要”等极简单少量短语，约5岁时食欲大增，体重于一年内增加5Kg，身高增长不详，家长诉很慢。父母非近亲结婚，否认类似疾病家族史。病历七体格检查身长105.5cm，约第3百分位，体重30Kg，约第97百分位，肥胖体型，杏仁眼，鼻梁塌，腭弓不高，颈短，腹膨隆，双乳I期，阴毛I期，手小脚小，第四掌骨不短，轻度黑棘皮征。病历七辅助检查辅助检查:血常规正常;尿糖(-),;空腹血糖4.0mmol/L;OGTTP2hBG8.9mmol/L，肝肾功能正常;血脂正常：TC3.84mmol/L,TG0.79mmol/L,LDL2.08mmol/L,HDL1.00mmol/L,ApA11.50mmol/L,ApB1.02mmol/L,空腹胰岛素12.09Uu/ml，P2hINS36.13Uu/ml,

LH0.10mIU/ml，FSH0.232mIU/ml。基因诊断病历七诊断标准

Prader-Willi综合征(PWS)又称肌张力低下-低智能-性腺功能减低-肥胖(hypomyotonia-hypomentia-hypog-onadism-obsity,HHHO)综合征。临床诊断主要特征有:(1)智力低下;(2)肌张力低;(3)体态肥胖;(4)性腺或外生殖器发育不良;(5)手足小;(6)婴儿期吸吮和进食严重障碍;(7)杏眼和鱼