中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识2026(全文版)

中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识2026(全文版)随着消化内镜技术的飞速发展，内镜下治疗内痔因其微创、恢复快、疗效确切等优势，已成为消化内镜领域的重要组成部分。为了进一步规范我国消化内镜医师在的内痔诊疗行为，提高临床疗效，保障医疗安全，结合国内外最新研究进展及临床实践，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构开展消化内镜下内痔诊疗工作提供标准化、规范化的指导原则。一、流行病学与病理生理学基础内痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。流行病学数据显示，痔是肛肠科最常见的疾病，素有“十人九痔”之说。随着年龄增长，发病率逐渐升高，且无显著性别差异。在病理生理学上，目前公认的“肛垫下移学说”认为，内痔的发生主要与固定肛垫的悬韧带松弛、变性有关，导致肛垫下移；同时，Treitz肌退行性变、血管丛扩张及动静脉吻合支调节异常也起到了关键作用。内镜下治疗的核心机制在于通过套扎或硬化剂注射等手段，使痔核组织缺血、萎缩、粘连固定，从而消除出血和脱垂症状。二、内痔的分度与内镜下表现准确评估内痔的严重程度是选择治疗方案的前提。根据Goligher分度法，结合内镜下的具体表现，将内痔分为四度：分度临床表现内镜下表现特征Ⅰ度无明显脱出，仅有便血、滴血或喷射状出血齿状线以上直肠粘膜下可见静脉团块隆起，表面粘膜光滑，充血明显，无脱出。Ⅱ度便时脱出，便后自行回纳痔核体积增大，便时随肠蠕动脱出肛门外，镜下可见粘膜隆起显著，排便后可自行复位。Ⅲ度便时脱出，需手法回纳痔核持续存在，粘膜表面可有纤维化，便时脱出，无法自行回缩，需手指推回。Ⅳ度长期脱出，无法回纳或回纳后再次脱出痔核巨大，常伴有外痔成分，粘膜表面可见糜烂、溃疡或血栓形成，镜下观察需配合反转技术。内镜检查时，建议采用常规进镜观察退镜时仔细检查齿状线附近。对于脱垂明显的内痔，可利用内镜反转技术（J型反转法）观察肛管全景，评估痔核的大小、位置、数量及表面粘膜情况。三、诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准（1）临床症状：便血（鲜红、无痛、间歇性）、肿物脱出、肛周瘙痒、异物感、粘液溢出等。（2）内镜检查：结肠镜进入直肠壶腹部，可见齿状线以上粘膜下隆起，表面充血、水肿，甚至可见血栓形成或糜烂。通过注气、吸气及翻转镜身，可明确痔核的数目、分布及具体分度。（3）排除其他结直肠器质性病变：必须完成全结肠检查，排除结直肠肿瘤、炎症性肠病（IBD）、憩室出血等引起的类似症状。2.鉴别诊断（1）直肠癌：内镜下可见菜花样或溃疡性肿物，质脆易出血，触之易脱落，活检病理可确诊。（2）直肠息肉：多为带蒂或广基隆起，表面光滑，色泽多与周围粘膜相同或略红，病理检查可明确性质。（3）肛裂：多位于肛管前后正中处，可见溃疡面，伴有剧烈疼痛，典型“三联征”（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大）。（4）直肠脱垂：表现为直肠粘膜全层脱出，呈同心圆状皱襞，粘膜色泽正常，与内痔的分块脱出不同。四、治疗原则与适应证、禁忌证1.治疗原则无症状的内痔无需治疗。治疗的目的在于消除或减轻症状，而非根治痔体本身。应遵循“先保守、后微创、最后手术”的阶梯治疗原则。内镜下治疗主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔，以及部分出血严重的Ⅳ度内痔。2.适应证（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血、脱出症状，且保守治疗无效者。（2）急性大量出血的Ⅰ、Ⅱ度内痔，具备急诊内镜止血指征者。（3）高龄、合并严重基础疾病（如心脏病、脑血管病等），无法耐受传统外科手术者。（4）对外科手术治疗后复发或效果不佳者。（5）患者主观意愿强烈，要求接受内镜微创治疗者。3.禁忌证（1）Ⅳ度内痔伴有严重嵌顿、坏死、感染（此情况需急诊外科处理）。（2）严重的凝血功能障碍，且未纠正前。（3）严重的全身感染、败血症或精神障碍无法配合治疗者。（4）肛门直肠狭窄、严重肛瘘或肛周脓肿。（5）妊娠期妇女（尤其是中晚期，因可能诱发宫缩）。（6）对硬化剂、胶圈等治疗材料过敏者。（7）结直肠肿瘤活动期或放射性肠炎急性期。五、术前准备与评估1.患者评估详细询问病史，进行体格检查，重点关注出血量、贫血程度、凝血功能及心肺功能。术前必须进行心电图、血常规、凝血功能、传染病筛查等常规检查。对于服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等）的患者，需评估停药风险，通常建议术前停用抗凝药5-7天，或请心内科/神经内科医师评估替代方案（如低分子肝素桥接治疗）。2.肠道准备虽然内痔治疗位于直肠末端，但为了视野清晰及排除近端结直肠病变，建议进行常规肠道准备。可使用聚乙二醇电解质散进行清洁灌肠，术前一天流质饮食。对于急诊出血患者，可仅通过直肠灌肠或生理盐水冲洗清洁局部，避免过度肠道准备加重病情。3.器械与药物准备（1）内镜：标准结肠镜或胃镜均可，建议带有副送水功能，以便冲洗视野。（2）治疗附件：多连发套扎器（连发圈套器）、内镜注射针（23G或25G）、圈套器、止血夹、氩等离子体凝固（APC）探头等。（3）药物：硬化剂（如聚桂醇注射液、1%乙氧硬化醇等）、生理盐水、肾上腺素盐水、利多卡因胶浆等。六、内镜下治疗技术详解（一）内镜下内痔套扎术（EHL）内镜下内痔套扎术是目前应用最广泛、疗效最确切的内镜下微创治疗技术之一。其原理是利用负压吸引将痔核组织吸入套扎筒内，释放胶圈阻断痔核血流，使其缺血坏死脱落，最终形成瘢痕固定。1.操作步骤（1）常规进镜至直肠，退镜观察。寻找并定位目标痔核（通常选择最大的、出血最明显的母痔区）。（2）安装多连发套扎器于内镜先端部。（3）对准目标痔核，最好是在齿状线上方2-3cm处（避免套扎齿状线引起剧痛）。（4）持续负压吸引，直至视野内呈“满红”状态，确认吸入组织充分。（5）转动旋钮释放胶圈，观察胶圈位置是否合适，痔核是否呈球状隆起，色泽变紫。（6）依次对其他痔核进行套扎。一般一次治疗套扎2-3个痔核，不宜超过3-4个，以免引起肛门狭窄或剧烈疼痛。2.技巧与要点（1）透明帽辅助：使用透明帽辅助可更好地暴露和固定目标组织。（2）倒镜技术：对于视野不佳的部位，可采用U型反转技术，从直肠上方观察肛管，进行高位套扎。（3）避免“带蒂”过长：套扎组织不宜过多，防止术后坏死脱落大出血。（二）内镜下硬化剂注射术（EIS）内镜下硬化剂注射术是将硬化剂注入痔核静脉丛或粘膜下层，引起化学性炎症、纤维化，从而使血管闭塞、痔核萎缩。1.注射部位与层次（1）粘膜下层注射：主要针对Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔。在痔核基底部上方，针尖刺入粘膜下层，回抽无血后注射。（2）痔核内血管丛注射：针尖刺入隆起的痔核中心，回抽见血后推注硬化剂，使血管栓塞。2.常用药物与剂量常用聚桂醇注射液，具有麻醉和硬化双重作用。每个点位注射量一般为1-2ml，总量一次不超过6-10ml。使用“三明治”注射法（少量气体-硬化剂-少量气体）有助于药物弥散。3.操作步骤（1）内镜冲洗，清晰暴露痔核。（2）预充注射针，排出空气。（3）在齿状线上方1-2cm处进针，斜行刺入粘膜下层。（4）推注硬化剂，可见局部粘膜变白、肿胀。（5）退针，观察针眼有无出血，必要时喷洒去甲肾上腺素或钛夹止血。（三）联合治疗技术对于Ⅲ度及以上或体积巨大的内痔，单一套扎或硬化治疗可能效果欠佳，推荐采用“套扎+硬化”联合治疗。1.操作流程（1）先行内镜下内痔套扎术，阻断痔核主要血供。（2）在套扎的球状组织内或其根部，注射少量硬化剂（如聚桂醇2-4ml）。（3）硬化剂可加速组织坏死，减少术后胶圈滑脱出血的风险，并促进纤维化固定。2.优势联合治疗利用了套扎的机械阻断和硬化的化学闭塞作用，具有起效快、复发率低、止血效果确切的优点，特别适用于伴有严重贫血的高龄患者。（四）其他辅助治疗技术1.氩等离子体凝固术（APC）适用于表浅的弥漫性出血点或套扎/硬化术后的残端止血。利用非接触性高频电流凝固组织，热损伤浅表，穿透深度可控（2-3mm）。2.止血夹钳夹术对于内镜检查中发现的裸露血管或活动性出血点，可直接使用钛夹或和谐夹钳夹止血。该方法快速、精准，常作为其他治疗的补充。3.组织胶栓塞较少用于单纯内痔，但在合并直肠静脉曲张或门静脉高压性直肠病时，可考虑使用组织胶（如氰基丙烯酸酯）进行血管栓塞。七、操作流程规范与质量控制为了确保治疗的安全性和有效性，必须建立标准化的操作流程（SOP）。1.体位与监测患者通常取左侧卧位，双腿屈曲。术中应监测心率、血压、血氧饱和度，必要时给予吸氧。对于紧张焦虑的患者，可在麻醉科配合下进行无痛内镜治疗。2.镜下操作规范（1）进镜动作轻柔，循腔进镜，避免粗暴通过直肠引起疼痛或粘膜损伤。（2）充分冲洗肠腔，确保视野清晰。（3）治疗顺序：先处理出血最严重的部位，或处理最大的痔核。（4）精准定位：所有操作应严格控制在齿状线以上，切勿跨越齿状线治疗，以免损伤躯体神经引起剧烈疼痛。3.术中并发症处理（1）剧烈疼痛：立即停止操作，检查是否误伤齿状线或肛管皮肤，必要时给予镇痛药物。（2）出血：少量渗血可喷洒冰肾盐水或去甲肾上腺素；搏动性出血应立即使用钛夹钳夹。（3）吸引困难：调整负压吸引力，或清理吸引通道，确保套扎负压充足。八、并发症防治策略虽然内镜下治疗安全性较高，但仍需警惕相关并发症的发生。1.术后疼痛多为坠胀感或轻微疼痛，通常可耐受。若出现剧烈疼痛，多因套扎平面过低累及齿状线或胶圈滑脱至肛缘。防治：严格把握套扎平面；术后给予止痛药物（如非甾体抗炎药）；保持大便通畅。2.出血分为原发性出血（术中或术后24小时内）和继发性出血（术后7-14天，痔核坏死脱落期）。防治：术中彻底止血，避免暴力操作。术后避免剧烈运动、用力排便。继发性出血多与大便干结摩擦创面有关，需软化大便。一旦发生大出血，应立即行内镜下止血（钛夹、套扎、硬化剂），必要时输血或外科手术介入。3.发热与感染罕见，多见于免疫力低下患者。严重可导致肛周脓肿或坏死性筋膜炎。防治：严格无菌操作；术后预防性使用抗生素（尤其是对于硬化剂注射量较大者）；监测体温变化。4.尿潴留多因术后肛门疼痛反射性引起尿道括约肌痉挛。防治：术后鼓励患者尽早排尿；必要时留置导尿管。5.肛门狭窄极少见，多因一次治疗点位过多、环周瘢痕挛缩所致。防治：一次治疗点位不超过3-4个；避免在同一平面进行多处环周注射或套扎；术后定期复查，如有狭窄迹象行内镜下扩张。九、术后管理与随访1.术后即刻处理观察患者生命体征，确认无活动性出血后可结束操作。对于无痛内镜患者，需待麻醉清醒后送复苏室观察。2.饮食与活动术后当天可进食流质或半流质饮食，逐渐过渡到普食。避免辛辣刺激性饮食。术后适当休息，避免久站、久坐及重体力劳动。3.排便管理术后24小时内尽量避免排便。之后保持大便通畅，必要时使用缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇）或渗透性通便药。便后温水坐浴，保持肛周清洁。4.随访计划（1）近期随访：术后2-4周复查，评估创面愈合情况、胶圈脱落情况及症状缓解程度。（2）远期随访：术后3个月、6个月、1年。主要评估有无复发、有无肛门狭窄等远期并发症。（3）疗效评价标准：治愈：症状完全消失，痔核消失或萎缩。显效：症状明显改善，痔核缩小。无效：症状及体征无改善或加重。十、特殊人群的内痔诊疗1.合并抗凝治疗的患者对于长期服用抗血小板或抗凝药物的患者，内镜治疗前需进行多学科会诊（MDT）。评估停药风险及血栓风险。对于单纯硬化剂治疗，可在不停药的情况下谨慎进行，但需尽量减少注射点位和剂量；对于套扎治疗，建议停用抗凝药至创面愈合期（约2周）。2.肝硬化门静脉高压性内痔此类患者常伴有凝血功能障碍、血小板减少及食管胃底静脉曲张，治疗风险极高。内镜下治疗应更为保守，首选硬化剂注射，且剂量应减量半。治疗需在纠正凝血功能、补充血小板后进行，并做好防范大出血的准备。3.妊娠期妇女妊娠期妇女由于盆腔充血，内痔症状常加重。但内镜下治疗一般仅限于严重的、保守治疗无效的急性大出血，且多在妊娠中期进行。术前需请产科会诊评估胎儿情况，操作应轻柔，避免刺激子宫。4.炎症性肠病（IBD）合并内痔IBD活动期，尤其是溃疡性结肠炎活动期，直肠粘膜充血水肿严重，此时进行内痔治疗易导致穿孔或严重感染。建议在IBD缓解期再行内镜下治疗。若必须处理，应选择硬化剂注射，避免套扎导致粘膜缺血坏死加重。十一、临床疗效评价与展望多项临床研究表明，消化内镜下治疗内痔的总有效率可达90%以上，其中对于出血症状的缓解率尤为突出。与传统的外科手术（如痔切除术）相比，内镜治疗具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、费用低等优势，且保留了肛垫的完整性，更好地保护了肛门精细控便功能。未来，随着内镜器械的改进和新材料的研发，内痔的内镜治疗将更加精准化、智能化。例如，超声内镜引导下的精准注射、经内镜粘膜下剥离术（ESD）技术在巨大内痔治疗中的应用探索、以及生物胶水在血管封闭中的应用，都将为内痔诊疗提供新的手段。此外，建立全国性的内痔内镜治疗数据库，开展多中心大样本的随机对照研究（RCT），将有助于进一步优化治疗方案，制定更加符合中国国情的诊疗规范。十二、医师培训与准入制度消化内镜下内痔治疗虽然属于微创操作，但仍存在一定风险，操作医师必须经过严格的培训。1.培训要求（1）基础培训：熟练掌握结肠镜的操作，能够完成全结肠检查，并熟练掌握内镜下止血、注射等基本技巧。（2）专项培训：在上级医师指导下，完成至少20例以上的内痔内镜治疗观摩及操作，并通过考核。（3）理论学习：熟悉肛门直肠解剖学、痔的病理