消化内科病历范文

消化内科病历范文一、病历书写基本要求一份规范、完整的消化内科病历，是临床诊疗工作的重要医疗文书，它不仅记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗及转归全过程，也是医疗质量、教学科研及法律事务的重要依据。书写时应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，重点突出消化系统疾病的特点。二、病历各部分撰写要点及示例（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。*示例：患者某，男性，中年，汉族，已婚，职员，出生地某省某市，现住址某区某路某号。因“反复上腹痛X月，加重X天”于X年X月X日入院。病史由患者本人陈述，可靠。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。*示例：反复上腹痛X月，加重伴反酸、嗳气X天。*或：解黑便X天，伴头晕、乏力X小时。*或：持续性右下腹痛X天，伴发热、恶心呕吐。（三）现病史是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。1.起病情况与患病时间：记录起病的缓急、可能的诱因（如饮食不当、饮酒、劳累、精神因素等）。*示例：患者于X月前无明显诱因（或因进食油腻食物后）出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，……2.主要症状的特点：详细描述症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等。*示例：腹痛位于剑突下及左上腹，呈持续性胀痛，程度尚可忍受，无放射痛。与饮食关系密切，进食后约半小时出现，空腹时可缓解。伴有反酸、嗳气，为酸水及少量气体，无明显异味。近X天来，腹痛程度较前加重，呈阵发性绞痛，影响睡眠，伴恶心，未呕吐。3.伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状，有助于鉴别诊断。如恶心呕吐（性质、量、颜色）、腹泻（次数、性状、量）、便秘、呕血、黑便、黄疸、发热、消瘦、乏力等。*示例：发病以来，无呕血、黑便，无黄疸，无发热。食欲尚可，大小便基本正常，近期体重无明显变化。4.诊治经过：记录患者发病后至入院前，在院外接受的检查（如血常规、粪常规+潜血、胃镜、腹部B超等，简述阳性结果）和治疗（药物名称、剂量、用法、疗效）。*示例：发病后曾于当地医院就诊，行腹部B超检查提示“慢性胆囊炎”（具体报告未见），予“奥美拉唑、多潘立酮”等药物口服（具体剂量不详），症状稍有缓解，但仍反复发作。5.一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重变化等情况。*示例：患者自发病以来，精神尚可，食欲略下降，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显减轻。（四）既往史1.平素健康状况：如平素体健，或有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史。*示例：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。2.疾病史：按时间顺序记录过去曾患疾病，特别是与消化系统相关的疾病，如肝炎、结核、溃疡病、胆囊炎、胰腺炎等，注明诊断时间、治疗情况及转归。*示例：X年前曾因“急性阑尾炎”行手术治疗（具体术式及医院不详），术后恢复良好。否认肝炎、结核等传染病史。3.外伤史、手术史、输血史。4.过敏史：详细记录药物、食物过敏史，如有，需注明过敏原及反应。*示例：否认药物及食物过敏史。5.预防接种史：按国家规定预防接种。（五）个人史1.出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史。2.生活习惯：详细询问吸烟（年数、支/日）、饮酒（种类、量、年数）史，有无特殊饮食偏好（如辛辣、生冷、腌制食品等）。*示例：有吸烟史X年，约X支/日，未戒。偶有饮酒史，以啤酒为主，量不多。平素饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。3.职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史。4.婚姻及性生活史。（六）婚育史*示例：X岁结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。（七）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。*示例：父亲患有“胃溃疡”病史，母亲体健。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。（八）体格检查1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。*示例：T:36.5℃P:78次/分R:18次/分BP:120/80mmHg身高175cm体重70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。2.皮肤黏膜：色泽（有无黄染、苍白）、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌等。巩膜有无黄染。3.淋巴结：全身浅表淋巴结（尤其是锁骨上、腋下、腹股沟）有无肿大、压痛。4.头部及其器官：（略，按常规书写）5.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。6.胸部：*胸廓：对称，无畸形。*肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：（消化系统疾病的重点检查部位）*视诊：腹平坦（或腹部膨隆，注明对称性或局限性），未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。*触诊：腹软，上腹部（或其他部位）轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。*叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，鼓音（或轻度鼓音）。*听诊：肠鸣音正常，X次/分，未闻及血管杂音。8.肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要进行检查，如怀疑直肠病变，应行肛门指检）*示例：肛门指检：未触及肿物，指套退出无染血。9.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，冷轩暖，无水肿。10.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（九）辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应注明检查日期、地点及项目名称。*示例：*X年X月X日当地医院腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。*X年X月X日本院门诊血常规：WBC5.6×10⁹/L，N65%，Hb130g/L，PLT200×10⁹/L。*X年X月X日本院门诊粪常规+潜血：黄软便，潜血阳性（+）。（十）初步诊断根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应规范，病名应使用国际通用或全国统一的规范名称。*示例：1.消化性溃疡（十二指肠球部溃疡可能）2.慢性胃炎（十一）诊断依据列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。*示例：*主诉：反复上腹痛X月，加重伴反酸、嗳气X天。*现病史特点：上腹部疼痛，与饮食相关，空腹缓解，伴反酸嗳气，近期加重。特别提醒：消化内科疾病的诊断需要结合病史、体格检查和辅助检查结果进行综合判断，具体诊疗需由专业医生进行。（十二）鉴别诊断分析患者的临床表现，与可能的疾病进行鉴别。*示例：*胃溃疡：患者症状与消化性溃疡相符，但需排除其他疾病。*胃炎：患者有反酸、嗳气、上腹痛，可能伴随幽门螺杆菌感染。*胆囊炎：患者症状与胆囊炎表现不同，需进一步检查。（十三）诊疗计划根据患者的具体情况，制定合理的诊疗方案。*示例：*完善相关检查，如胃镜、腹部B超、血常规、肝肾功能等。*对症治疗，如抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力等。*生活方式调整，避免辛辣刺激食物，规律饮食。三、注意事项1.病史采集要全面、准确、