三级甲等医院复审迎检工作方案

三级甲等医院复审迎检工作方案一、组织领导与职责分工（一）成立复审迎检工作领导小组。领导小组由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各职能部门负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医务科，负责日常工作协调。各单位主要负责人是第一责任人，必须亲自部署、亲自督办。（二）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导是直接责任人，必须层层压实责任，确保各项工作落实到位。二、复审标准与指标体系（一）医疗质量。1.严格执行诊疗规范，门诊病历书写合格率必须达到98%以上。2.住院病历书写合格率必须达到95%以上。3.手术部位标识率必须达到100%。4.医疗事故发生率为零。5.医患纠纷发生率控制在0.5%以内。（二）医疗安全。1.严格执行手卫生规范，手卫生依从率必须达到95%以上。2.医院感染暴发事件发生率为零。3.用药错误发生率控制在0.2%以内。4.医疗设备故障率控制在0.3%以内。5.严格执行不良事件上报制度，上报率达到100%。（三）服务能力。1.门诊平均等待时间控制在15分钟以内。2.住院床位周转率必须达到3次/年。3.医技检查报告发出时间控制在2小时内。4.住院患者满意度调查得分必须达到90分以上。5.社区服务覆盖率必须达到80%以上。三、迎检准备与工作安排（一）全面自查自纠。1.医务科牵头，组织各临床科室对照复审标准进行全面自查，形成自查报告。2.预防保健科牵头，组织相关科室开展医院感染专项检查。3.医院办公室牵头，组织后勤保障、信息管理等部门开展综合检查。4.所有自查问题必须在复审前一个月全部整改到位。（二）重点领域整治。1.门诊管理。优化门诊流程，增设预检分诊台，加强导诊服务。2.住院管理。规范入院宣教，完善患者安全管理措施。3.手术管理。严格执行手术分级管理制度，加强手术安全核查。4.用药管理。规范药品采购、储存、使用流程，加强用药安全监测。（三）资料准备。1.医务科负责整理医疗质量、医疗安全相关资料。2.预防保健科负责整理医院感染相关资料。3.医院办公室负责整理后勤保障、信息管理相关资料。4.所有资料必须分类归档，确保完整、准确、可追溯。四、宣传培训与氛围营造（一）全员培训。1.医务科组织全员进行复审标准培训，确保人人知晓复审要求。2.预防保健科组织全员进行医院感染防控培训。3.医院办公室组织全员进行文明礼仪培训。4.所有培训必须有记录、有考核，培训合格率达到100%。（二）宣传引导。1.在医院显眼位置悬挂复审迎检宣传标语。2.利用医院网站、微信公众号等平台发布复审迎检信息。3.组织开展“满意在XX医院”患者满意度调查活动。4.加强与媒体沟通，营造良好社会氛围。（三）氛围营造。1.在医院大厅、病房等区域设置复审迎检宣传栏。2.组织开展“我为复审做贡献”主题活动。3.在医院内部开展复审知识竞赛。4.全院职工必须佩戴胸牌，着装整洁，文明服务。五、督导检查与动态改进（一）专项督导。1.医院领导小组每周召开复审工作推进会。2.医务科、预防保健科、医院办公室等部门每周开展专项督导。3.督导结果必须及时反馈，问题必须及时整改。（二）动态改进。1.建立复审工作台账，实行销号管理。2.对督导发现的问题必须制定整改方案，明确整改责任人、整改时限。3.对整改情况进行跟踪验证，确保整改到位。（三）考核奖惩。1.将复审迎检工作纳入科室年度考核。2.对工作突出的科室和个人进行表彰奖励。3.对工作不力的科室和个人进行约谈问责。六、后勤保障与应急准备（一）后勤保障。1.设备科负责对医疗设备进行全面检修，确保正常运行。2.院感科负责对消毒隔离设施进行全面检查，确保符合要求。3.总务科负责对医院环境进行全面整治，确保干净整洁。4.所有保障措施必须在复审前一个月全部到位。（二）应急准备。1.制定复审期间突发事件应急预案。2.组织开展应急演练，确保人人知晓应急处置流程。3.建立应急物资储备库，确保应急物资充足。4.建立应急值班制度，确保24小时有人值守。七、附则说明（一）本方案自印发之日起实施。各单位必须认真贯彻落实，确保各项工作落到实处