2025年EAU尿石症指南

2025年EAU尿石症指南一、尿石症的流行病学与危险因素2025年数据显示，全球尿石症患病率较2020年上升约8%，欧洲地区成人患病率达11.3%，且呈现年轻化趋势，30岁以下患者占比从2020年的22%升至27%。性别差异仍显著，男性终身患病率为18.8%，女性为10.6%，但女性患病率增速高于男性，与肥胖率上升、雌激素类药物使用增加相关。代谢性因素仍是首要致病原因，约75%的结石患者存在至少一项代谢异常。其中，高钙尿症占比最高，达38%，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）所致高钙尿症患者中，无症状PHPT比例从20%升至28%，指南强调对所有高钙尿症患者常规筛查甲状旁腺激素（PTH）。高尿酸尿症占比为22%，需注意的是，约15%的尿酸结石患者尿酸水平在正常范围，因此尿尿酸排泄量检测的优先级高于血尿酸。此外，草酸代谢异常受关注程度提升，特发性高草酸尿症患者中，约30%存在肠道草酸吸收过度，与肠道菌群失调相关，尤其是产草酸杆菌定植减少。生活方式因素的循证证据进一步明确：每日液体摄入不足（<2.5L）使结石风险升高3.2倍，含糖饮料摄入（每日>500ml）使风险升高1.8倍，而咖啡、茶（不含添加糖）的摄入可降低风险，每日3-4杯咖啡使风险降低19%。肥胖患者（BMI>30kg/m²）结石风险是正常体重者的2.3倍，且减重速度过快（每月>5kg）会短暂升高结石风险，需同步调整液体和电解质摄入。二、诊断与评估1.影像学检查腹部平片（KUB）仍作为初筛手段，但对尿酸结石（阴性结石）的漏诊率达65%，指南建议仅用于已知含钙结石患者的随访。非增强CT（NCCT）仍是金标准，辐射剂量优化方案进一步细化：低剂量NCCT（LDCT）辐射剂量从1.5mSv降至0.8mSv，对直径>5mm结石的诊断敏感度仍达98%，对<3mm结石的敏感度为82%，推荐作为首次发作患者的首选影像学检查。增强CT仅用于怀疑结石合并肾积水感染、肾实质病变或肿瘤时，不作为常规。超声检查的地位提升，尤其是儿童、孕妇及需多次随访的患者，经腹联合经直肠/经阴道超声对输尿管中下段结石的诊断敏感度从72%升至85%，可作为LDCT的替代方案，但需注意对<5mm结石的漏诊率仍较高（约30%）。2.实验室检查首次发作患者需完成基础代谢检查：血清钙、磷、尿酸、肌酐、电解质，24小时尿代谢分析（尿钙、尿酸、草酸、枸橼酸、镁、肌酐）的适应证扩展至所有复发性结石患者（发作次数≥2次/5年）、单发但直径>2cm的结石患者、特殊类型结石（尿酸、胱氨酸、感染性）患者。对于无症状结石患者，若结石直径>1.5cm或伴有肾积水，也建议行24小时尿代谢分析。胱氨酸结石的诊断新增基因检测，约70%的胱氨酸尿症患者存在SLC3A1或SLC7A9基因突变，基因检测可指导家族筛查及预后评估。感染性结石患者需行尿细菌培养及药敏试验，同时检测尿pH值，若尿pH持续>7.2，需筛查尿素酶阳性细菌（如变形杆菌、克雷伯杆菌）。3.风险分层新增“复发风险分层模型”，将患者分为低危、中危、高危三层：低危为单发<5mm含钙结石、无代谢异常、无家族史；中危为单发5-20mm结石、首次发作但有代谢异常或家族史；高危为复发次数≥2次/5年、特殊类型结石、结石直径>20mm、伴有肾积水或肾功能损害。分层结果直接指导随访频率和治疗强度：低危患者每年随访1次，中危每6个月1次，高危每3个月1次。三、保守治疗与药物排石1.保守观察的指征对于直径<5mm的输尿管结石，约80%可自行排出，指南推荐初始保守观察4-6周，无需常规药物干预。直径5-10mm的输尿管结石，若患者无肾积水疼痛加重、发热等症状，可尝试保守观察2-4周，期间需每周复查超声或LDCT。对于肾盏结石，直径<10mm且无肾盏扩张、无临床症状者，可长期随访观察，随访间隔从6个月延长至12个月，但需每年复查肾功能。2.药物排石治疗（MET）α-受体阻滞剂仍是首选药物，指南明确其仅适用于直径5-10mm的输尿管中下段结石，可使排石率提升28%，排石时间缩短4天。需注意的是，α-受体阻滞剂对输尿管上段结石无明确疗效，不推荐使用。钙通道阻滞剂（硝苯地平）的排石效果弱于α-受体阻滞剂，仅作为α-受体阻滞剂不耐受时的替代。非甾体类抗炎药（NSAIDs）在缓解肾绞痛的同时，可轻度促进排石，其机制可能与减轻输尿管炎症水肿有关，但需避免长期使用（<3天），尤其是肾功能不全患者。3.疼痛管理肾绞痛的初始治疗首选NSAIDs（如双氯芬酸钠50mg口服或100mg栓剂），疼痛缓解率达85%，阿片类药物仅作为NSAIDs禁忌或无效时的二线选择。对于反复发作的肾绞痛，可予坦索罗辛0.4mg/日联合NSAIDs预防性使用，能使发作频率降低42%。四、外科治疗1.体外冲击波碎石术（ESWL）ESWL的适应证进一步明确：直径<20mm的肾结石（肾盂结石效果最佳，肾下盏结石需结合肾盏漏斗部角度，角度<45°时清石率降低30%）、直径<10mm的输尿管上段结石。指南强调ESWL的“无损伤”优势需结合清石效率，对于直径10-20mm的肾盂结石，ESWL的清石率为65%，而输尿管软镜（RIRS）的清石率为92%，需根据患者意愿、合并症及设备条件选择。优化参数：冲击波能量从18kV降至12-14kV，频率从60次/分钟降至30-40次/分钟，可使肾实质损伤风险降低40%，且不影响清石率。术前常规使用解痉药物可减少ESWL过程中的疼痛，术后无需常规放置双J管，仅在结石负荷较大（>15mm）或合并肾积水时考虑。2.输尿管镜碎石术（URS）输尿管硬镜适用于输尿管中下段结石，清石率达98%，对于输尿管上段结石，硬镜联合套石篮固定可减少结石上移，上移率从25%降至10%。输尿管软镜（RIRS）的适应证扩展至直径<30mm的肾结石，尤其是肾下盏结石，配合钬激光粉末化碎石（能量0.8-1.2J，频率20-30Hz），清石率可达88%。指南推荐所有RIRS术前常规放置双J管扩张输尿管，可使手术时间缩短22%，输尿管损伤风险降低18%。钬激光碎石的参数选择更精细化：对于含钙结石，采用“脉冲式”碎石（1.5J/10Hz），对于尿酸结石，采用“接触式”粉末化（0.5J/30Hz），可减少结石残留和手术时间。此外，一次性输尿管软镜的成本效益比得到确认，对于预计手术时间<30分钟的患者，一次性软镜的费用与reusable软镜的消毒维护费用相当，且避免交叉感染风险。3.经皮肾镜取石术（PCNL）PCNL仍为直径>20mm肾结石、鹿角形结石的首选治疗方式。微创PCNL通道（<18F）的应用比例从30%升至65%，其出血风险（血红蛋白下降<10g/L）从12%降至5%，清石率达90%，与标准通道（24-26F）相当。对于鹿角形结石，推荐一期联合RIRS处理残留肾盏结石，可使一期清石率从70%升至85%。指南强调术前精准定位：采用CT三维重建确定穿刺通道，避免损伤肾盏颈和肾实质血管，尤其是肾后段动脉分支。术后出血的处理更积极，对于血红蛋白下降>20g/L的患者，优先选择选择性肾动脉栓塞，止血成功率达95%，保守治疗成功率仅为60%。4.机器人辅助手术机器人辅助输尿管软镜碎石术（R-URS）的清石率与传统RIRS相当，但手术时间延长15-20分钟，成本较高，仅推荐用于复杂解剖结构（如输尿管狭窄、马蹄肾）患者。机器人辅助PCNL仍处于探索阶段，尚未作为常规推荐。五、结石复发预防1.代谢异常的针对性治疗高钙尿症患者：首选噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪25mg/日），需同时补充枸橼酸钾（10mEq/日）预防低枸橼酸尿症，治疗3个月后复查24小时尿钙，若尿钙降至正常，可逐步减量至隔日给药。对于无症状PHPT患者，若PTH>65pg/ml或尿钙>8mmol/24h，推荐手术治疗，术后结石复发率从40%降至8%。高尿酸尿症及尿酸结石患者：别嘌呤醇仍是首选，起始剂量从100mg/日升至200mg/日，根据尿尿酸排泄量调整，目标尿尿酸<3.6mmol/24h。非布司他的地位提升，对于别嘌呤醇不耐受患者，非布司他40mg/日的疗效与别嘌呤醇300mg/日相当，且过敏反应发生率更低。此外，枸橼酸钾用于尿酸结石的辅助治疗，可使尿pH维持在6.2-6.8，进一步降低复发风险。草酸代谢异常患者：特发性高草酸尿症I型患者，吡哆醇（维生素B6）的有效剂量从100mg/日升至300mg/日，约50%患者尿草酸排泄量降低30%以上。对于肠道草酸吸收过度患者，推荐使用钙补充剂（进餐时服用，每日1-1.5g元素钙）结合益生菌（产草酸杆菌），可降低尿草酸排泄量20%。2.一般性预防措施液体摄入的个体化方案：普通患者每日尿量目标为2.5-3L，尿酸结石患者需升至3-3.5L，胱氨酸结石患者需>3.5L。液体类型优先选择白开水，其次是柠檬水（每日1-2L），可提升尿枸橼酸水平15%。饮食调整更精细化：钙摄入需维持在每日1000-1200mg（元素钙），避免钙摄入不足（<800mg）或过量（>1500mg）；草酸摄入需限制每日<50mg，避免菠菜、甜菜、坚果等，但无需严格限制所有含草酸食物，可通过与钙同时摄入减少肠道吸收；动物蛋白摄入限制在每日<1.0g/kg体重，可降低尿钙和尿酸排泄。3.随访监测低危患者每年复查尿常规、泌尿系超声，每2年复查24小时尿代谢分析；中危患者每6个月复查尿常规、超声，每年复查24小时尿代谢分析；高危患者每3个月复查尿常规、超声，每6个月复查24小时尿代谢分析及肾功能。对于特殊类型结石患者，尿酸结石患者每3个月复查尿pH，胱氨酸结石患者每3个月复查尿胱氨酸排泄量，感染性结石患者每2个月复查尿培养。六、特殊类型结石与特殊人群1.特殊类型结石胱氨酸结石：治疗核心是降低尿胱氨酸浓度至<1mmol/24h，除液体摄入外，推荐使用α-巯基类药物（如D-青霉胺、硫普罗宁），新药物如半胱氨酸结合剂（如tiopronin类似物）的临床试验显示，可使胱氨酸排泄量降低45%，且不良反应发生率低于D-青霉胺。对于体积较大的胱氨酸结石，PCNL联合RIRS是首选方案，ESWL效果较差（清石率<30%）。感染性结石：需同时处理结石和感染，术前需行尿培养并根据药敏结果使用抗生素，感染控制后再行手术。术后需长期使用低剂量抗生素（如呋喃妥因50mg/每晚）预防复发，同时碱化尿液（尿pH>6.5）可抑制尿素酶活性。药物相关性结石：新增免疫检查点抑制剂（ICI）相关性结石，发生率约5%，与ICI导致的自身免疫性肾小管损伤、尿钙排泄增加相关，需停药后同时使用双膦酸盐和枸橼酸钾。此外，维生素D过量导致的结石比例上升，需监测血清25-羟维生素D水平，避免>100ng/ml。2.特殊人群儿童尿石症：患病率上升1.5倍，代谢异常比例达80%，其中高钙尿症占45%，指南推荐对所有儿童结石患者行24小时尿代谢分析。治疗优先选择ESWL或URS，PCNL仅用于直径>15mm的结石，需采用微型通道（<14F）。复发预防强调液体摄入（每日30-40ml/kg）和饮食调整，避免过度限制钙摄入（每日元素钙需求为500-1000mg）。孕妇尿石症：超声为首选影像学检查，若超声无法明确诊断，可采用低剂量CT（<0.5mSv）或磁共振尿路造影（MRU）。保