2025年版中国脑卒中防治指南

2025年版中国脑卒中防治指南一级预防：精准分层，前移防控关口脑卒中一级预防强调对可干预危险因素的精准识别与分层管理，针对不同风险人群制定个体化防控策略。危险因素分层管理基于我国人群流行病学特征，将脑卒中风险分为低危、中危、高危及极高危四层。低危人群（无脑卒中病史、无≥3项危险因素）以健康生活方式干预为主；中危人群（无脑卒中病史、有3-4项危险因素）在生活方式干预基础上，启动血压、血糖等指标的定期监测；高危人群（无脑卒中病史，但有≥5项危险因素或合并糖尿病、冠心病等靶器官损害）需启动药物干预；极高危人群（有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史）则需强化多维度防控。可干预危险因素防控1.高血压：将高血压患者的血压控制目标进一步细化，一般患者目标值为<130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，但如能耐受仍建议降至130/80mmHg以下。推荐优先选用钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂等一线降压药物，单片复方制剂可作为初始治疗首选，以提升患者依从性。强调家庭血压监测的重要性，建议高血压患者每日早晚各测量1次血压，每次测量2-3遍取平均值。2.糖尿病与糖代谢异常：确诊2型糖尿病的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%，对于合并脑卒中病史的患者，可适当放宽至<7.5%以避免低血糖风险。推荐生活方式干预为基础，联合二甲双胍作为初始降糖治疗药物，如单药治疗不达标，可加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），此类药物兼具降糖及心脑血管保护作用。对于空腹血糖受损或糖耐量异常的人群，建议通过饮食控制、运动锻炼等生活方式干预延缓糖尿病进展，暂不推荐常规使用降糖药物。3.血脂异常：对于高危及极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标分别为<2.6mmol/L和<1.8mmol/L，部分极高危患者可进一步降至<1.4mmol/L。推荐他汀类药物为首选降脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，如他汀类药物治疗后LDL-C仍未达标，可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。对于甘油三酯（TG）水平≥5.6mmol/L的患者，需启动贝特类药物治疗以降低急性胰腺炎风险。4.心房颤动：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐长期口服抗凝治疗，优先选用新型口服抗凝药（NOAC），如达比加群酯、利伐沙班等，其出血风险较华法林更低，且无需常规监测凝血功能。对于无法耐受口服抗凝药的患者，可考虑左心耳封堵术。强调心房颤动的早期筛查，建议65岁以上人群常规进行心电图检查，必要时行24小时动态心电图监测。5.吸烟与被动吸烟：明确吸烟为脑卒中的独立危险因素，建议所有吸烟者戒烟，可采用尼古丁替代疗法、口服戒烟药物（如伐尼克兰、安非他酮）联合行为干预的综合戒烟方案。严格限制公共场所吸烟，避免被动吸烟暴露。6.饮酒：建议男性每日饮酒量不超过25g酒精（相当于白酒约75ml、啤酒约600ml），女性不超过15g酒精，不推荐以少量饮酒预防脑卒中。对于酗酒者，需逐步减少饮酒量，必要时寻求精神心理科帮助。7.肥胖与体力活动不足：将体重指数（BMI）控制目标定为18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，或75分钟高强度有氧运动，同时每周进行2-3次力量训练。对于久坐人群，建议每小时起身活动5-10分钟。急性期诊疗：快速识别，优化救治流程脑卒中急性期诊疗的核心是“时间就是大脑”，强调快速识别、及时转运、精准评估及个体化治疗。快速识别与转运推荐使用“BEFAST”口诀进行脑卒中快速识别：B（Balance，平衡或协调能力丧失）、E（Eyes，视力突然模糊或丧失）、F（Face，面部不对称）、A（Arm，手臂无力或麻木）、S（Speech，言语困难或理解障碍）、T（Time，立即拨打急救电话）。强调院前急救的重要性，急救人员需在现场对患者进行初步评估，记录发病时间、既往病史等关键信息，优先将患者转运至具备脑卒中中心资质的医疗机构，特别是能够开展静脉溶栓及血管内治疗的高级卒中中心。急诊评估与诊断1.影像学评估：推荐所有疑似脑卒中患者在发病4.5小时内完成头颅CT检查，以排除脑出血。对于发病时间不明或超过6小时的患者，建议行头颅弥散加权成像（DWI）与灌注加权成像（PWI）检查，以识别缺血半暗带。头颅磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）可用于评估颅内大血管病变，为血管内治疗提供依据。2.实验室检查：急诊需完善血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌酶谱等检查，以评估患者整体情况，排除其他疾病。急性期治疗1.缺血性脑卒中静脉溶栓：将静脉溶栓的时间窗进一步拓展，发病4.5小时内的患者推荐使用阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg）；发病4.5-9小时内的患者，如通过影像学检查证实存在缺血半暗带，仍可考虑静脉溶栓。对于发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如无法使用rt-PA，可考虑使用尿激酶静脉溶栓，剂量为100-150万IU。强调静脉溶栓的禁忌证及相对禁忌证的严格把控，如严重出血倾向、近3个月内重大手术史、血压>180/110mmHg等。血管内治疗：对于发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，推荐急诊行血管内取栓治疗；发病6-24小时内的患者，如影像学检查显示存在缺血半暗带，也可考虑血管内取栓。推荐使用支架取栓装置，联合抽吸技术可提高血管再通率。强调多学科协作的重要性，神经内科、神经外科、介入科、影像科等科室需密切配合，优化救治流程，缩短发病至血管再通时间。抗血小板治疗：发病24小时内未接受静脉溶栓的患者，推荐尽早启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗，持续21天后改为单药治疗；对于接受血管内取栓治疗的患者，术后需给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗，持续3-6个月。其他治疗：推荐使用他汀类药物进行强化降脂治疗，急性期可给予负荷剂量，如阿托伐他汀80mg/日，后续维持40mg/日。维持水电解质平衡，避免低血压，保证脑灌注。对于合并脑水肿的患者，可使用甘露醇、甘油果糖等脱水药物，严重脑水肿患者可考虑去骨瓣减压术。2.出血性脑卒中脑出血：强调血压管理的重要性，发病24小时内收缩压>160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物将血压控制在140-160mmHg之间，避免血压过度下降导致脑灌注不足。对于颅内压升高的患者，可使用脱水药物降低颅内压，必要时行手术治疗，如开颅血肿清除术、脑室引流术等。推荐使用氨甲环酸等止血药物，以降低血肿扩大风险，但需注意血栓形成风险。蛛网膜下腔出血（SAH）：确诊SAH后需尽早行脑血管造影检查，明确是否存在颅内动脉瘤。对于适合手术的动脉瘤患者，推荐尽早行开颅夹闭术或血管内栓塞术。强调预防脑血管痉挛的重要性，推荐使用尼莫地平口服或静脉泵入，剂量为60mg/4小时，持续21天。维持血容量稳定，避免低血容量导致脑灌注不足。康复管理：早期介入，全面促进功能恢复脑卒中康复强调早期介入、全面评估、个体化治疗，旨在最大限度恢复患者的运动、言语、认知等功能，提高生活质量。早期康复介入推荐患者在病情稳定后24-48小时内启动康复治疗，包括良肢位摆放、被动关节活动、早期床上坐起等。对于重症患者，可在监护下进行床边康复训练。康复评估采用国际通用的评估量表对患者的运动功能（如Fugl-Meyer评定量表）、言语功能（如西方失语症成套测验）、认知功能（如蒙特利尔认知评估量表）、吞咽功能（如洼田饮水试验）等进行全面评估，根据评估结果制定个体化康复方案。康复治疗技术1.运动功能康复：采用神经发育学疗法，如Bobath技术、Brunnstrom技术等，促进患者运动功能恢复。推荐使用康复机器人、虚拟现实技术等辅助康复训练，以提高训练效果。对于合并肩关节半脱位、肩手综合征等并发症的患者，需及时给予相应的康复处理，如关节松动术、物理因子治疗等。2.言语与认知康复：针对失语症患者，采用Schuell刺激疗法、旋律语调疗法等进行言语训练；针对认知障碍患者，进行记忆训练、注意力训练、执行功能训练等。推荐早期使用计算机辅助言语认知康复系统，提高训练的针对性与趣味性。3.吞咽功能康复：对于存在吞咽障碍的患者，首先进行吞咽功能评估，根据评估结果选择合适的饮食方式，如经口进食、鼻饲饮食等。采用口腔感觉刺激、吞咽训练、电刺激治疗等方法改善吞咽功能，预防吸入性肺炎。4.心理康复：关注脑卒中患者的心理状态，常规进行抑郁、焦虑筛查，对于存在心理障碍的患者，给予心理疏导联合药物治疗，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药物。二级预防：强化防控，降低复发风险脑卒中二级预防的核心是针对病因进行个体化治疗，最大限度降低复发风险。病因分型与治疗1.大动脉粥样硬化型：对于合并颅内大动脉狭窄（狭窄率70%-99%）的患者，如无禁忌证，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗持续90天，后续改为单药治疗。强化降脂治疗，LDL-C目标值<1.4mmol/L，推荐他汀类药物联合依折麦布或PCSK9抑制剂。对于药物治疗无效的严重颅内大动脉狭窄患者，可考虑血管内介入治疗，但需严格评估获益风险比。2.心源性栓塞型：主要病因包括心房颤动、心肌梗死、心脏瓣膜病等。对于非瓣膜性心房颤动患者，推荐长期口服新型口服抗凝药；对于瓣膜性心房颤动患者，推荐使用华法林抗凝治疗，国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0。对于合并心肌梗死的患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗持续12个月，后续改为阿司匹林单药治疗。3.小动脉闭塞型：主要危险因素为高血压、糖尿病，推荐强化血压、血糖控制，LDL-C目标值<1.8mmol/L，首选他汀类药物治疗。4.其他原因型：针对病因进行治疗，如血管炎患者给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，烟雾病患者可考虑脑血管重建手术。5.不明原因型：如排除所有已知病因，可考虑给