2026年医保DIP相关知识重点培训测试题及答案

2026年医保DIP相关知识重点培训测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据国家医保局2024-2026年DIP支付方式改革深化要求，2026年DIP付费改革的核心推进方向是哪项？A实现二级以上定点医疗机构全覆盖B将符合条件的基层医疗机构纳入DIP付费范围C实现三级专科医院全覆盖D将所有民营医疗机构纳入DIP付费范围2.DIP病种分组的核心依据是下列哪项？A主要手术操作方式B主要诊断+治疗方式C并发症和合并症D患者年龄与基础疾病状况3.国家医保局明确要求，统筹地区开展DIP付费，实际分组组数原则上不低于多少组，病种覆盖率不低于多少？A3000组，90%B5000组，98%C8000组，99%D10000组，100%4.根据2024年国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划后评估工作方案》要求，对合规结余的DIP基金，留用比例最低不低于多少？A50%B60%C80%D90%5.DIP付费中，统筹地区预留年度DIP预算基金用于绩效考核的比例最高不超过多少？A5%B10%C15%D20%6.下列选项中，不属于DIP结算除外病例范围的是哪项？A符合条件的新增技术新项目B罕见病单独议价病例C突发公共卫生事件应急救治病例D实际费用超出同组平均费用2倍的异常病例7.DIP付费中，医疗机构等级系数制定的核心依据是下列哪项？A不同等级医疗机构的历史成本差异B不同等级医疗机构的服务能力差异C不同等级医疗机构的收治人次差异D不同等级医疗机构的医保报销比例差异8.当参保患者住院实际发生的医保范围内费用低于DIP病种支付标准时，下列哪项结算法符合现行政策要求？A按患者实际发生费用结算B按DIP病种支付标准结算，结余部分留归医疗机构C结余部分全部上缴医保基金D结余部分由医保和医疗机构各分50%9.根据ICD-10编码规则和DIP分组要求，主要诊断选择的核心原则是下列哪项？A选择患者入院时的第一诊断作为主要诊断B选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断C选择产生医疗费用最多的诊断作为主要诊断D选择手术操作对应的疾病诊断作为主要诊断10.DIP付费中，倍率的正确计算公式是下列哪项？A病种实际发生费用/病种支付标准B病种支付标准/病种实际发生费用C病种实际发生费用/同组平均费用D同组平均费用/病种实际发生费用11.下列哪种情况，不能申请DIP组别调整更正？A编码错误导致的分组错误B主要诊断选择错误导致的分组错误C符合分组规则的同一疾病二次入院病例D出院后补充更正诊断导致的分组错误12.国家医保局要求，2026年DIP付费要实现统筹地区范围内多少比例符合条件的定点医疗机构全覆盖？A80%B90%C95%D100%13.DIP年度清算时，统筹地区内定点医疗机构DIP实际总费用超出年度预算10%以上的部分，分担规则一般为？A医保基金全额承担B医保基金承担70%，医疗机构承担30%C医疗机构全额承担D医保基金和医疗机构各承担50%14.下列哪项是DIP付费对医疗机构的核心利好？A降低医疗机构的业务收入B倒逼医疗机构规范管理，提升运营效率C减少医疗机构的自主权D降低医疗机构的服务能力15.DIP付费中，特例单议的核心适用条件是？A所有超支病例都可以申请特例单议B费用异常、符合政策规定的特殊病例可以申请C所有结余病例都可以申请D基层医疗机构的所有病例都可以申请参考答案及解析1.参考答案：B解析：我国DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2021-2024）已经实现二级以上定点医疗机构全覆盖，2024年后进入深化阶段，2026年核心推进方向是将符合条件的基层医疗机构纳入DIP付费范围，推动分级诊疗落地，因此选B。2.参考答案：B解析：DIP全称是大数据按疾病诊断相关分组付费，核心是以“主要诊断+治疗方式”为依据进行分组，因此选B。3.参考答案：B解析：国家医保局DIP分组技术规范明确要求，统筹地区DIP实际分组组数原则上不低于5000组，病种覆盖率不低于98%，保障分组的适应性和覆盖性，因此选B。4.参考答案：C解析：2024年国家医保局后评估方案明确提出，各地要完善结余留用政策，对符合规范诊疗要求的结余基金，留用比例不低于80%，鼓励有条件的地区实行全额留用，因此选C。5.参考答案：B解析：国家DIP付费管理规范明确，统筹地区可预留不超过10%的年度DIP预算基金，用于对医疗机构的绩效考核，根据考核结果拨付，因此选B。6.参考答案：D解析：符合条件的新技术、罕见病、突发公共卫生事件救治病例都属于DIP除外病例，按单独结算方式处理，实际费用超出同组平均的异常病例仍然纳入DIP管理，符合条件的可申请特例调整，但不属于除外病例，因此选D。7.参考答案：A解析：医疗机构等级系数设置的核心目的是平衡不同等级医疗机构之间的历史成本差异，三级医疗机构人力、运营成本普遍高于二级，因此通过等级系数调整支付标准，保障不同等级医疗机构的合理收益，因此选A。8.参考答案：B解析：我国DIP付费实行“结余留用、超支分担”的核心规则，患者实际费用低于支付标准的，按支付标准结算，结余留归医疗机构，用于医院发展和人员绩效，因此选B。9.参考答案：B解析：根据ICD-10编码规则和DIP分组的主要诊断选择要求，主要诊断核心原则是选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，因此选B。10.参考答案：A解析：DIP倍率是反映单个病例实际费用与支付标准差异的核心指标，计算公式为病种实际发生医保费用除以病种支付标准，倍率大于1说明实际费用高于支付标准，小于1说明低于支付标准，因此选A。11.参考答案：C解析：符合分组规则的同一疾病二次入院，分组符合DIP规则，不需要调整，只有因错误导致的分组错误才可以申请调整更正，因此选C。12.参考答案：D解析：国家明确要求2025年底完成DIP改革全覆盖，2026年巩固全覆盖成果，实现所有统筹地区符合条件的定点医疗机构100%覆盖，因此选D。13.参考答案：C解析：我国DIP总额预算管理规则明确，年度总超支在预算10%以内的部分，由医保和医疗机构按比例分担，超出10%以上的部分由医疗机构自行承担，约束医疗机构不合理费用增长，因此选C。14.参考答案：B解析：DIP付费改变了传统按项目付费下多收多得的机制，倒逼医疗机构规范诊疗、优化成本、提升管理效率，推动高质量发展，因此选B。15.参考答案：B解析：特例单议是DIP分组的补充机制，针对费用异常、符合政策规定的特殊病例（如新技术、复杂重症、罕见病），单独协商支付标准，不是所有病例都可以申请，因此选B。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年国家DIP支付改革要求，DIP改革的核心目标包括下列哪些？A提高医保基金使用效率，遏制基金不合理支出B规范医疗机构诊疗行为，减少过度医疗C减轻参保患者医药费用负担D推动医疗机构从规模扩张向高质量发展转型2.DIP分组的基本原则包括下列哪些？A以主要诊断为核心，结合治疗方式分组B基于区域历史医疗费用大数据聚类分组C兼顾罕见病、新技术单独分组，保障特殊医疗需求D分组一旦确定三年内不得调整，保持稳定性3.DIP付费中，下列哪些情况符合特例单议的申请条件？A首次开展的新技术新项目，未纳入现有DIP分组B罕见病病例，实际费用远高于同组平均费用C复杂重症病例，合并多种严重并发症，实际费用超过同组平均费用3倍以上D突发公共卫生事件中的批量应急救治病例4.根据现行医保政策，DIP结余留用资金的使用符合要求的有哪些？A结余留用资金可用于医疗机构人员绩效分配B结余留用资金可用于医院学科建设C违规产生的结余需扣除后才可留用D结余留用比例不得低于80%（合规结余）5.DIP付费下，医疗机构内部管理需要重点完善哪些工作？A强化病案编码质量管理，提升编码准确率B建立DIP病种维度的成本核算体系C结合DIP规则优化临床路径管理D建立适应DIP付费的内部绩效考核分配机制6.下列哪些情形属于DIP付费下的医保违规行为，会被医保部门处罚？A分解住院，将一次住院拆分为多次住院结算B诊断升级，将轻诊断升级为重诊断获取更高支付C推诿重症患者，拒绝收治费用高、病情重的DIP病例D降低入院标准，将不需要住院的患者收入院7.基层医疗机构纳入DIP付费的积极意义包括下列哪些？A倒逼基层医疗机构提升诊疗规范化水平B提高基层医疗机构医保基金使用效率C推动分级诊疗落地，吸引常见病患者在基层就诊D提升基层医疗机构服务能力，增强基层吸引力8.DIP总额预算编制的核心依据包括下列哪些？A上年度医疗机构医保基金实际支出情况B统筹地区参保人数增长和结构变化C区域医疗费用年均自然增长率D医疗机构当年服务能力调整和床位变化9.DIP付费对病案质量的要求，下列说法正确的有哪些？A主要诊断选择必须符合ICD-10编码规则B所有住院期间开展的手术操作必须全部编码C出院病历应当在规定时间内完成归档和编码审核D病案编码准确率必须达到90%以上，三级医院不低于95%10.关于DIP与DRG的区别，下列说法正确的有哪些？ADIP基于大数据直接分组，DRG采用分层聚类分组，先分MDC再细分DRG组BDIP核心分组依据是主要诊断+治疗方式，DRG核心分组依据是疾病诊断+资源消耗CDIP分组组数更多更细，DRG分组组数相对更少更集中DDIP操作难度更低，更适合统筹地区结合本地实际自主开展参考答案及解析1.参考答案：ABCD解析：DIP支付方式改革是我国医保支付方式改革的核心内容，四个选项均为DIP改革的核心目标，实现医保、医疗机构、患者三方共赢。2.参考答案：ABC解析：DIP分组实行动态调整机制，统筹地区每年需要根据上年度分组使用情况、新诊断新技术应用情况调整分组，因此D错误，ABC符合DIP分组基本原则。3.参考答案：ABCD解析：四个选项描述的病例均符合DIP特例单议的申请条件，各地可结合实际细化标准，保障特殊病例的合理支付。4.参考答案：ABCD解析：国家医保局明确规定，DIP合规结余留用资金，医疗机构可自主分配，可用于人员绩效和学科建设，违规获得的结余不予留用，合规结余留用比例不低于80%，因此四个选项均正确。5.参考答案：ABCD解析：四个选项均为医疗机构适应DIP付费必须完善的核心管理工作，病案质量是基础，成本核算是核心，临床路径是规范，绩效考核是保障，因此全选。6.参考答案：ABCD解析：四个选项均为DIP付费下常见的违规行为，医保部门通过智能审核、飞行检查等方式查处此类行为，扣除违规基金并予以处罚。7.参考答案：ABCD解析：基层医疗机构纳入DIP付费，对基层规范管理、提升能力、推动分级诊疗都有积极意义，四个选项均正确。8.参考答案：ABCD解析：DIP总额预算编制需要综合考虑历史支出、参保人口变化、费用自然增长、医疗机构服务能力变化等多个因素，科学合理确定年度预算，因此全选。9.参考答案：ABCD解析：四个选项均为DIP付费对病案质量的基本要求，病案编码质量直接影响分组准确性和结算结果，因此必须满足上述要求。10.参考答案：ABCD解析：四个选项均为DIP和DRG的核心区别，二者都是按病种付费的方式，DIP更符合我国大数据应用实际，操作更简便，分组更细化，因此全选。三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP付费就是不管患者实际花费多少，统一按病种标准支付，没有调整空间。2.分组错误是导致DIP结算损失的核心原因之一，主要来源于主要诊断选择错误和编码错误。3.DIP结余留用资金不得用于医务人员个人绩效分配，只能用于医院建设。4.2026年国家要求所有符合条件的基层医疗机构都必须纳入DIP付费范围，不允许单独结算。5.DIP付费必然导致医疗机构推诿重症患者、降低医疗质量，这种说法是错误的。6.统筹地区DIP分组确定后，不需要每年动态调整。7.一般来说，DIP病例倍率大于3的异常病例可申请特例调整。8.病案编码质量不影响DIP分组结果，只影响统计，不影响结算。9.国家要求2026年实现所有统筹地区符合条件的定点医疗机构DIP付费全覆盖。10.DIP付费下，所有超支病例都需要医疗机构自行承担。参考答案及解析1.参考答案：错误解析：DIP付费建立了特例单议、超支分担的调整机制，符合政策规定的特殊病例可以调整支付标准，不是一刀切按固定标准支付。2.参考答案：正确解析：DIP分组完全依赖病案首页的主要诊断和手术操作编码，错误的诊断和编码会导致分组错误，直接影响结算结果，产生不必要的基金损失。3.参考答案：错误解析：现行国家政策明确允许DIP结余留用资金用于医务人员绩效分配，调动医务人员规范诊疗的积极性。4.参考答案：错误解析：2026年推进符合条件的基层医疗机构纳入DIP付费，对尚不具备条件的基层机构，可允许其继续实行按项目付费或按人头付费，逐步过渡，不强制一刀切。5.参考答案：正确解析：DIP付费通过完善绩效考核机制、将服务质量、收治重症患者数量纳入考核，可以有效避免推诿重症、降低质量的问题，不是必然产生此类问题。6.参考答案：错误解析：DIP分组实行动态调整机制，统筹地区每年需要根据上年度医疗技术发展、疾病谱变化调整分组，保证分组的合理性。7.参考答案：正确解析：我国大部分地区DIP管理规则都将倍率大于3作为异常病例的标准，符合条件的可以申请特例调整。8.参考答案：错误解析：病案编码质量直接决定DIP分组结果，直接影响医保结算金额，对医疗机构收益影响很大。9.参考答案：正确解析：国家医保局明确要求2025年底实现DIP付费全覆盖，2026年巩固全覆盖成果，因此该说法正确。10.参考答案：错误解析：DIP实行超支分担政策，符合规定的超支在预算10%以内的部分，医保基金按比例分担，不是所有超支都由医疗机构承担。四、案例分析题（共55分）某统筹地区2025年落实国家DIP改革最新要求，实行“总额预算、病种分付、结余留用、超支分担”的DIP结算政策，具体规则为：1、单个病例结余的，结余部分按80%留归医疗机构，单个病例超支的，超支部分先由院内病种结余调剂，调剂后剩余超支纳入年度总超支计算分担；2、年度总超支在年度预算10%以内的部分，医保基金分担70%，超出年度预算10%以上的部分由医疗机构自行承担；3、统筹地区预留年度预算的10%作为绩效考核金，考核合格全额拨付，不合格按得分比例扣除。某三级甲等综合医院2025年纳入当地DIP付费管理，年初核定的年度DIP医保预算总额为12亿元，全年该院共收治符合DIP结算条件的出院病例18000例，全年实际发生合规医保范围内总费用为12.8亿元，其中，单个病例低于DIP支付标准的累计结余为8000万元，单个病例高于DIP支付标准的累计超支为6000万元，该院年度DIP绩效考核得分为92分，考核等级为合格，不扣除预留金。问题1：请根据当地政策，计算该院2025年度DIP清算后最终可获得的医保基金总支付金额是多少？（15分）问题2：该院病案编码质控小组在年度自查中发现，共有120例出院病例因编码员业务不熟练、主要诊断选择错误导致DIP分组错误，涉及医保基金结算差额共计120万元，请问针对该问题，该院应当按照什么流程处理？后续应当采取哪些措施避免同类问题重复发生？（20分）问题3：结合2026年国家DIP改革深化要求，说明该院应当从哪些方面完善内部管理，适应DIP付费改革，实现医院高质量发展？（20分）参考答案问题1参考答案（15分）：具体计算步骤如下：（1）院内病种超支结余调剂（3分）：累计结余8000万元-累计超支6000万元=院内调剂后净结余2000万元。（2）计算可留用的净结余（3分）：合规净结余留用比例为80%，因此可留用结余=2000万元×80%=1600万元。（3）计算年度总超支并判断分担比例（4分）：年度总超支=实际发生总费用12.8亿元-年初预算12亿元=8000万元，预算10%的额度为12亿元×10%=1.2亿元，8000万元<1.2亿元，因此总超支全部属于可分担范围。调剂后剩余需要医保分担的超支=总超支8000万元-净结余2000万元=6000万元，医保分担70%，因此医保分担超支金额=6000万元×70%=4200万元。（4）计算最终总支付金额（3分）：预留金10%考核合格全额拨付，因此最终总支付金额=年初预算12亿元+医保分担超支4200万元=12.42亿元。（5）结论（2分）：该院年度最终可获得的医保基金总支付金额为12.42亿元。问题2参考答案（20分）：（1）处理流程（8分）：①院内完成病案复核后，在年度医保清算截止前，由医疗机构病案管理部门牵头，向当地医保经办机构提交分组更正申请，附相关证明材料，包括原始出院病历复印件、更正后的主要诊断和编码说明、结算差额计算表等（3分）；②医保经办机构收到申请后，组织医学和编码专家对申请进行审核，审核通过后重新进行DIP分组，调整结算金额，多退少补，将差额纳入年度清算（3分）；③院内完成整改，对相关责任人员进行培训考核，将错误案例纳入质控库，避免重复犯错（2分）。（2）后续改进措施（12分）：①建立三级病案质控体系：落实“临床医师编码-编码员复核-质控部门抽查”的三级质控，出院病例归档前必须完成编码质控，三级医院抽查比例不低于10%，要求编码准确率不低于95%，发现错误及时更正（3分）；②强化专项培训：每季度组织临床医师和编码员开展DIP相关知识培训，重点培训主要诊断选择规则、ICD编码规则