2026年医保保障基金使用监督管理条例知识监管考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识监管考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当坚持的核心原则是（）A.以人民健康为中心，保障安全、公开便民、高效监管B.以基金安全为中心，保障公平、高效监管、便民可及C.以人民健康为中心，保障公平、法治统一、公开透明D.以基金安全为中心，保障安全、法治统一、便民可及2.下列属于参保人员合法使用医疗保障基金行为的是（）A.出差期间持本人医保凭证在异地定点医疗机构就诊结算B.将本人医保电子凭证交由子女在门诊购药使用C.住院时利用医保额度购买家用血压计、血糖仪等生活用品D.同时享受职工基本医疗保险待遇和城乡居民基本医疗保险待遇3.负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的主管部门是（）A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.财政部D.国家市场监督管理总局4.定点医药机构应当按照规定保管医疗保障基金使用相关的处方、费用清单、治疗记录等资料，保管期限最低要求为（）A.不少于3年B.不少于5年C.不少于10年D.永久保管5.医疗保障行政部门开展日常监督检查时，依法不能采取下列哪项措施（）A.进入定点医药机构经营、办公场所开展现场检查B.查阅、复制、调取相关的财务票据、电子数据等资料C.自行冻结涉案单位的银行存款账户D.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况6.医疗保障经办机构应当向社会公开定点医药机构的信息，公示周期至少为（）A.每半年一次B.每年一次C.每两年一次D.每季度一次7.定点医药机构发生欺诈骗保等违法行为，被解除服务协议的，多少年不得重新签订服务协议（）A.3年内B.5年内C.10年内D.永久不得8.对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成重大医保基金损失的单位负责人和直接责任人员，可处其上一年度从本单位取得收入多少比例的罚款（）A.10%以上30%以下B.20%以上50%以下C.30%以上1倍以下D.50%以上2倍以下9.举报人举报医保基金欺诈骗保行为，经查证属实的，按照规定给予奖励，最高奖励金额可达（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元10.定点医药机构应当将医疗保障费用结算信息公示多长时间，接受参保人员监督（）A.不少于3个月B.不少于6个月C.不少于12个月D.不少于24个月11.根据现行监管要求，医疗保障行政部门开展飞行检查时，应当在进场前多长时间向被检查对象送达检查通知书，特殊情况经批准可不提前通知（）A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12.下列哪项不属于医疗保障行政部门应当向社会公布的事项（）A.定点医药机构医保违法行为处理结果B.医保基金年度收支情况C.举报奖励联系方式D.参保人员个人报销记录13.参保人员个人骗取医保基金支出，罚款金额为造成损失的（）A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.2倍以上3倍以下14.定点医药机构通过虚构医药服务骗取医保基金，除追回损失外，处骗取金额多少的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下15.医疗保障基金实行什么样的预算管理（）A.收支一条线，总额控制B.收支两条线，专款专用C.总额预付，结余留用D.结余结转，超支分担16.定点医药机构应当按照什么提供医药服务，主动控制不合理费用（）A.医保支付范围B.临床诊疗指南和价格规范C.医院盈利目标D.医保总额预算额度17.医疗保障经办机构通过虚报等方式骗取医保基金支出，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处多少罚款（）A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上15万元以下D.10万元以上20万元以下18.医疗保障行政部门对举报人信息的保密要求是（）A.未经举报人同意，不得泄露举报人相关信息B.只有涉及重大案件才需要保密C.可以向被举报单位透露举报人信息以便核实D.不需要特殊保密19.定点医药机构应当建立医保基金使用内部管理制度，由谁负责日常管理工作（）A.专门机构或者专门人员B.院长或者法定代表人C.财务部门负责人D.医保科负责人20.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，依法追究什么责任（）A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.违宪责任二、多项选择题（每题2分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则包括（）A.合法安全B.公开透明C.公平公正D.共同参与2.定点医药机构应当履行下列哪些医保基金使用管理义务（）A.建立健全医保基金使用内部管理制度B.定期开展医保政策培训和自查自纠C.按照规定核验参保人员医疗保障凭证D.及时准确上传医保结算数据和诊疗信息3.下列属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.过度检查、过度用药造成医保基金浪费D.为参保人员转卖药品、收受返还现金提供便利4.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查对象应当配合，不得有下列哪些行为（）A.拒绝、阻挠检查B.谎报、瞒报相关情况C.隐匿、销毁证据材料D.要求检查人员出示执法证件5.下列属于参保人员禁止性行为的有（）A.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用医保待遇获得非法利益D.委托亲属代为购药时使用本人医保凭证6.国家鼓励社会监督，任何组织和个人有权对侵害医保基金的行为进行（）A.举报B.投诉C.曝光D.处罚7.有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以指导经办机构对定点医药机构解除服务协议（）A.发生重大欺诈骗保行为造成基金重大损失B.拒不改正违规行为、拒不接受处理C.被吊销医疗卫生许可证或者营业执照D.累计三次以上发生一般违规行为8.医疗保障经办机构应当履行下列哪些职责（）A.和定点医药机构签订服务协议B.开展医保费用审核和稽核C.按照规定拨付医保基金D.定期向社会公开医保基金收支情况9.下列关于医保基金使用的说法，正确的有（）A.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用B.医保基金可以用于平衡政府财政预算C.定点医药机构不得为非定点医药机构提供医保结算D.参保人员有权要求定点医药机构提供费用清单等票据10.根据2025年国家医保局最新常态化监管要求，定点医药机构开展医保基金年度自查自纠，应当上报哪些内容（）A.自查发现的违规问题清单B.违规涉及的基金金额C.已经退回的基金金额D.下一步长效整改措施三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医药机构可以根据参保人员需求，将医保目录外的自费项目串换为目录内项目结算，只要不超过年度医保总额就不属于违规行为。（）2.任何单位和个人都不得侵占、挪用医疗保障基金，医保基金不得用于基本医疗保险待遇以外的非合规支出。（）3.参保人员有权要求定点医药机构出具医药费用清单，定点医药机构不得拒绝。（）4.医疗保障行政部门工作人员履职过程中知悉的商业秘密、个人隐私，应当予以保密。（）5.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以按照协议约定作出约谈、限期整改、暂停结算直至解除协议的处理。（）6.举报人举报医保骗保行为获得的奖励，需要缴纳个人所得税。（）7.定点医药机构只要主动退回违规骗取的医保基金，就可以不再接受行政处罚。（）8.医疗保障基金飞行检查可以邀请卫生健康、市场监管、审计等部门参与，也可以聘请第三方专业机构协助检查。（）9.定点医药机构可以将医保结算权限委托给合作的第三方医药机构使用。（）10.对同一医保基金违法行为，两个以上的医疗保障行政部门都有管辖权的，由最先立案的部门管辖。（）四、案例分析题（共50分）某地级市二级定点综合医院，2025年10月，当地医疗保障行政部门结合日常举报线索开展现场检查，查实该院存在以下违法违规行为：1.2024年1月至2025年9月期间，该院医疗美容科将128例自费医疗美容项目，串换为“慢性皮肤病诊疗”“体表肿物切除”等医保报销范围内的诊疗项目结算，累计涉及医保基金支出12.8万元；2.该院部分临床科室为完成床位使用率考核，对112名不符合住院指征的患者办理挂床住院，累计涉及医保基金支出8.6万元；3.该院允许8名未在本院注册备案的外院医师，使用本院医师工号开具处方和检查单进行医保结算，累计涉及医保基金支出2.1万元；4.检查过程中，该院财务部门故意隐匿2024年医美科的收费台账，拒绝检查人员调取相关资料。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，回答下列问题：1.请逐一指出该院上述四项行为分别属于什么性质的违法违规行为？（20分）2.当地医疗保障行政部门应当对该院及相关责任人员作出哪些行政处罚？（20分）3.如果该院对行政处罚决定不服，可以通过哪些途径维护自身合法权益？（10分）参考答案及解析一、单项选择题答案及解析1.答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障医疗保障基金安全，遵循公开便民、高效监管的原则，因此A选项表述符合条例原文要求。2.答案：A解析：根据条例规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医购药，不得将凭证交由他人冒名使用、不得重复享受待遇、不得利用医保待遇购买非医疗用途商品，出差异地持本人合法凭证就诊属于符合异地就医政策的合法行为，因此A正确。3.答案：B解析：条例第四条规定，国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障基金使用监督管理工作，对应主管部门为国家医疗保障局，因此B正确。4.答案：B解析：根据条例及《医疗机构病历管理规定》《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》相关要求，定点医药机构保管医保结算、诊疗相关资料的最低保管期限为不少于5年，因此B正确。5.答案：C解析：条例第二十六条规定，医疗保障行政部门可以查询涉案单位的银行账户，需要冻结存款的，应当依法申请人民法院采取冻结措施，不得自行冻结，因此C符合题意要求。6.答案：B解析：条例明确规定，医疗保障经办机构应当每年向社会公布定点医药机构名单、服务质量、费用结算等信息，因此公示周期至少为每年一次，B正确。7.答案：B解析：条例第四十条规定，定点医药机构发生欺诈骗保等严重违法行为被解除服务协议的，5年内不得重新签订服务协议，因此B正确。8.答案：B解析：条例第四十条规定，对造成重大医疗保障基金损失的单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处其上一年度从本单位取得收入20%以上50%以下的罚款，因此B正确。9.答案：C解析：根据最新修订的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，举报奖励金额最高不超过20万元，因此C正确。10.答案：B解析：条例第二十一条规定，定点医药机构应当公示医疗保障费用结算信息，公示期限不少于6个月，接受参保人员监督，因此B正确。11.答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理办法》明确规定，飞行检查应当提前24小时向被检查对象送达检查通知书，涉及重大紧急线索的可经批准直接进场检查，因此B正确。12.答案：D解析：参保人员个人报销记录属于个人隐私信息，仅对参保人本人开放查询，不需要向社会公开，因此D符合题意。13.答案：A解析：条例第四十一条规定，个人骗取医保基金的，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，因此A正确。14.答案：C解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此C正确。15.答案：B解析：条例第七条规定，医疗保障基金实行收支两条线，专款专用，因此B正确。16.答案：B解析：条例第二十条规定，定点医药机构应当按照临床诊疗指南和价格规范等有关规定提供医药服务，主动控制不合理费用，因此B正确。17.答案：A解析：条例第三十八条规定，医疗保障经办机构骗保的，对直接责任人员处1万元以上5万元以下的罚款，因此A正确。18.答案：A解析：条例第三十四条规定，医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密，未经举报人同意不得泄露举报人相关信息，因此A正确。19.答案：A解析：条例第十九条规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者专门人员负责医疗保障基金使用管理工作，因此A正确。20.答案：C解析：违反条例规定构成犯罪的，依法追究刑事责任，常见的如诈骗罪、职务侵占罪、贪污罪等，因此C正确。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABD解析：条例第五条规定，医疗保障基金使用监督坚持依法监管、公开透明、共同参与，合法安全是基金使用的核心基础要求，因此ABD正确。2.答案：ABCD解析：以上四项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的定点医药机构法定医保基金使用管理义务，因此全选。3.答案：ABD解析：过度检查过度用药属于违反诊疗规范的违规行为，但不属于条例明确列明的欺诈骗保行为，ABD三项均属于条例明确禁止的骗保情形，因此ABD正确。4.答案：ABC解析：被检查对象有权要求检查人员出示执法证件，属于法定合法权利，ABC三项均是条例禁止被检查对象实施的违法行为，因此ABC正确。5.答案：ABC解析：参保人因行动不便等特殊原因，委托亲属代为购药使用本人医保凭证，不属于禁止性违规行为，因此ABC正确。6.答案：ABC解析：行政处罚只有法定授权的行政部门有权实施，任何组织和个人都有权举报、投诉、曝光侵害医保基金的违法行为，因此ABC正确。7.答案：ABC解析：累计三次以上一般违规行为不会直接解除协议，一般会先要求限期整改，拒不整改的才会触发解除协议，ABC三种情形符合法定解除服务协议的条件，因此ABC正确。8.答案：ABCD解析：以上四项均属于医疗保障经办机构法定职责范围，因此全选。9.答案：ACD解析：条例第七条明确规定，医疗保障基金专款专用，不得用于平衡政府财政预算，因此B错误，ACD表述符合条例规定，因此ACD正确。10.答案：ABCD解析：根据2025年国家医保局部署的定点医药机构医保基金常态化自查自纠工作要求，定点医药机构需要上报上述四项全部内容，因此全选。三、判断题答案及解析1.答案：错误解析：串换医保项目是《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为，无论是否超过年度医保总额都属于违法违规行为，因此本题表述错误。2.答案：正确解析：医保基金是参保人员的“看病钱”“救命钱”，法定用途为支付合规医疗保障待遇，专款专用不得挪作他用，因此本题表述正确。3.答案：正确解析：条例第二十一条明确规定，参保人员有权要求定点医药机构提供医药费用明细清单，定点医药机构不得拒绝，因此本题表述正确。4.答案：正确解析：条例第二十八条规定，医疗保障行政部门工作人员履职过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私，应当予以保密，因此本题表述正确。5.答案：正确解析：医疗保障经办机构依据服务协议对定点医药机构进行管理，有权对违规机构作出约谈、整改、暂停结算直至解除协议的处理，因此本题表述正确。6.答案：错误解析：根据财政部、国家税务总局及国家医保局相关规定，举报人获得的医保骗保举报奖励，免征个人所得税，因此本题表述错误。7.答案：错误解析：主动退回基金是从轻减轻处罚的法定情节，但不能直接免除行政处罚，除非符合法定不予处罚的条件，因此本题表述错误。8.答案：正确解析：现行医保飞行检查制度明确规定，飞行检查可以联合多部门参与，也可以聘请会计师事务所、司法鉴定机构等第三方专业机构协助开展检查，因此本题表述正确。9.答案：错误解析：定点医药机构不得出借、出租医保结算权限给其他机构或个人使用，该行为属于违规帮他人骗保的违法行为，因此本题表述错误。10.答案：正确解析：根据《行政处罚法》及医保基金监管管辖规定，对同一违法行为，两个以上行政机关都有管辖权的，由最先立案的行政机关管辖，因此本题表述正确。四、案例分析题参考答案1.四项行为性质认定：（1）第一项串换诊疗项目的行为，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确列明的欺诈骗取医疗保障基金行为。该院通过虚构诊疗项目类型，将自费美容项目纳入医保结算，主观上有骗取医保基金的故意，客观上造成了医保基金损失，完全符合骗保的构成要件。（2）第二项违规办理挂床住院的行