非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南2024

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南2024一、概述与病理生理机制非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是急性冠脉综合征（ACS）的主要亚型，占ACS总发病的70%~75%，包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），二者病理生理机制一致但心肌缺血损伤程度存在差异。2023年中国心血管病医疗质量报告显示，我国NSTE-ACS年新发患者数超110万，住院患者30天死亡率为2.1%，1年死亡率达5.3%，其中未接受规范血运重建的患者1年不良心血管事件风险较接受规范治疗者高2.7倍。NSTE-ACS的核心病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，伴随血小板活化、血栓形成导致冠状动脉不完全闭塞，远端心肌灌注不足，无持续性透壁性心肌损伤，因此心电图无ST段抬高表现。次要病理机制包括：①冠状动脉痉挛：约10%~15%的NSTE-ACS由局灶性或弥漫性冠脉痉挛诱发，常见于吸烟、中青年、无传统危险因素的患者；②冠脉微血管功能障碍：占女性NSTE-ACS患者的20%~30%，造影显示心外膜冠脉无显著狭窄，但微血管舒张储备不足；③自发性冠脉夹层：多见于育龄期女性、妊娠或产后状态，占50岁以下女性NSTE-ACS病因的15%~20%；④氧供/需失衡：严重贫血、感染、快速性心律失常、高血压急症等情况导致心肌氧供需不匹配，诱发继发性NSTE-ACS。UA与NSTEMI的鉴别核心依赖心肌损伤标志物：NSTEMI患者肌钙蛋白（cTn）升高超过参考值上限第99百分位，且存在动态演变；UA患者cTn处于正常范围，或仅轻度升高但未达到诊断阈值。值得注意的是，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的应用使10%~15%既往诊断为UA的患者被重新归类为NSTEMI，这类患者的不良事件风险显著高于传统UA人群，需按NSTEMI流程管理。二、临床诊断与危险分层（一）诊断流程1.初始评估患者就诊后10分钟内完成12导联心电图检查，必要时加做V7~V9（怀疑后壁心肌梗死）、V3R~V5R（怀疑右室梗死）导联。NSTE-ACS典型心电图表现为：①ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（肢体导联、V4~V6导联）；②T波倒置≥0.2mV，或T波高尖但无ST段抬高；③一过性ST段抬高（持续时间<20分钟）提示冠脉痉挛或一过性完全闭塞，需密切监测动态演变。约20%~30%的NSTE-ACS患者心电图可无异常表现，需结合临床症状与心肌标志物判断。2.心肌损伤标志物检测优先采用hs-cTn检测，就诊即刻、1小时、3小时分别采血检测，遵循0/1小时或0/3小时快速诊断流程：0/1小时流程：若就诊时hs-cTn<5ng/L且1小时后绝对值变化<2ng/L，可排除NSTEMI，阴性预测值达99.2%；若就诊时hs-cTn≥52ng/L或1小时后绝对值变化≥5ng/L，高度提示NSTEMI，阳性预测值达92.3%；其余处于灰区的患者需在3小时后复查，结合临床表现判断。0/3小时流程：若就诊时hs-cTn正常且3小时后复查仍正常，绝对值变化<2ng/L，可排除NSTEMI；若3小时后hs-cTn超过参考值上限第99百分位，且动态变化≥20%（基线升高者）或≥5ng/L（基线正常者），可诊断NSTEMI。需注意，肾功能不全（eGFR<60ml/min·1.73m²）、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭等情况也可导致hs-cTn升高，需结合症状、心电图动态演变鉴别，避免过度诊断。3.影像学辅助检查超声心动图：就诊24小时内完成，评估室壁运动异常、左心室射血分数（LVEF），排除主动脉夹层、心包炎、肥厚型心肌病等类似胸痛的疾病。若静息超声无异常，可在症状发作时完善负荷超声，评估心肌缺血范围。冠脉CT血管造影（CTA）：适用于低中危、hs-cTn阴性、心电图无异常的胸痛患者，排除冠脉显著狭窄的阴性预测值达98%，可减少不必要的住院。对于冠脉钙化积分≥400分的患者，冠脉CTA诊断准确性下降，不推荐作为首选检查。有创冠脉造影：是诊断冠脉病变的金标准，可明确病变狭窄程度、部位、性质，同时评估冠脉血流储备分数（FFR），判断缺血相关血管。（二）危险分层所有患者确诊后需立即完成危险分层，指导治疗策略选择，推荐采用GRACE2.0评分联合hs-cTn动态变化、心电图表现进行分层：1.极高危（符合以下任意1项）：①血流动力学不稳定或心源性休克；②药物难治性胸痛反复发作；③心电图新发ST段压低≥0.2mV或T波深倒置≥0.5mV，伴随症状持续不缓解；④急性心力衰竭或LVEF<35%；⑤恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动）。此类患者24小时死亡率>10%，需紧急干预。2.高危（符合以下任意1项）：①GRACE评分>140分；②hs-cTn显著升高（超过参考值上限第99百分位5倍以上）或动态演变幅度≥50%；③心电图ST段压低0.1~0.2mV；④既往12个月内有PCI或CABG史；⑤肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）。此类患者6个月死亡率>3%。3.中危（符合以下任意1项）：①GRACE评分109~140分；②糖尿病或肾功能不全（eGFR30~60ml/min·1.73m²）；③LVEF35%~50%；④既往有心肌梗死病史；⑤年龄≥65岁。此类患者6个月死亡率1%~3%。4.低危：GRACE评分<109分，hs-cTn无动态升高，心电图无异常，负荷试验无心肌缺血证据。此类患者6个月死亡率<1%。三、再灌注与血运重建策略（一）侵入性治疗时机选择1.紧急侵入性策略（<2小时）：针对极高危患者，立即启动导管室激活流程，无论hs-cTn结果如何，尽快完成冠脉造影，必要时植入IABP或ECMO支持循环。对于血栓负荷高的患者，可先予以血栓抽吸，不推荐常规冠脉内溶栓。2.早期侵入性策略（<24小时）：针对高危患者，24小时内完成冠脉造影及血运重建。多项随机对照研究显示，与延迟侵入性治疗（72小时后）相比，早期侵入性治疗可使高危NSTE-ACS患者1年主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、心肌梗死、紧急血运重建）风险降低22%，且不增加出血风险。3.延迟侵入性策略（24~72小时）：针对中危患者，可在72小时内完成冠脉造影，术前充分双联抗血小板治疗。对于合并多支病变的中危患者，建议同期完成完全血运重建，较分期血运重建可降低1年再住院风险18%。4.保守治疗策略：针对低危患者，首先完善负荷试验，若存在心肌缺血证据再行侵入性检查；若负荷试验阴性，可予优化药物治疗，出院后长期随访。若低危患者要求明确冠脉情况，可行冠脉CTA筛查。（二）血运重建方式选择1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是NSTE-ACS血运重建的首选方式，术中优先选择新一代药物洗脱支架（DES），与裸金属支架相比，可降低2年靶病变血运重建风险40%。对于钙化病变、慢性完全闭塞病变等复杂病变，推荐采用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）指导支架植入，可使支架贴壁不良发生率降低35%，1年MACE风险降低19%。FFR指导的功能性血运重建适用于狭窄程度50%~70%的临界病变，若FFR≤0.80提示存在心肌缺血，需植入支架，可减少不必要的支架植入。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于以下情况：①左主干严重狭窄（≥50%），SYNTAX评分≥33分；②三支严重病变，合并LVEF<35%或糖尿病；③冠脉病变不适合PCI，或PCI失败。对于合并糖尿病的多支病变患者，CABG较PCI可使5年死亡率降低23%，优先推荐CABG。3.特殊人群血运重建注意事项：老年患者（≥75岁）：优先考虑桡动脉路径PCI，减少出血并发症，术前需评估肾功能、出血风险，调整抗栓药物剂量，不推荐常规完全血运重建，以解决缺血相关血管为主。慢性肾脏病患者：术前予等渗生理盐水水化（1ml/kg·h，术前12小时至术后24小时），选用等渗造影剂，控制造影剂剂量<3ml/kg，避免术后急性肾损伤。eGFR<30ml/min·1.73m²的患者，建议优先选择CABG。自发性冠脉夹层患者：多数患者药物保守治疗即可，若存在血流动力学不稳定、近端夹层或缺血症状持续，可行PCI或CABG，不推荐常规植入支架，避免夹层扩展。四、药物治疗方案（一）抗栓治疗1.抗血小板治疗双联抗血小板治疗（DAPT）：所有无禁忌证的患者均需接受DAPT，负荷剂量：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服或氯吡格雷600mg嚼服；维持剂量：阿司匹林75~100mg/d长期服用，替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d维持。推荐优先选择替格瑞洛，与氯吡格雷相比，可使1年MACE风险降低16%，尤其适用于糖尿病、多支病变、既往有支架内血栓史的患者。DAPT疗程：植入DES的患者，若出血风险低（CRUSADE评分<30分），推荐DAPT疗程12个月；若出血风险高（CRUSADE评分≥40分），可缩短至6个月，之后阿司匹林单药长期维持。对于高缺血风险（心肌梗死史、多支病变、糖尿病）且出血风险低的患者，可在12个月DAPT后继续替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林治疗至30个月，可进一步降低MACE风险15%，不增加颅内出血风险。特殊情况：若患者需要行非心脏外科手术，建议PCI术后至少6个月再行手术，术前5天停用替格瑞洛或氯吡格雷，阿司匹林可继续服用，术后尽快恢复DAPT。2.抗凝治疗所有患者在抗血小板基础上接受抗凝治疗，可选方案：普通肝素：初始剂量70~100U/kg静脉推注，维持ACT250~350s，PCI术后即可停用，适用于拟行紧急PCI的患者。低分子肝素：依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h，eGFR<30ml/min·1.73m²时减量至1mg/kgqd，PCI术中无需追加，可持续应用至出院，最长期限不超过8天。与普通肝素相比，可降低30天心肌梗死风险12%。磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射qd，eGFR<20ml/min·1.73m²时禁用，是保守治疗患者的首选抗凝方案，出血风险较低分子肝素降低30%。PCI术中需追加普通肝素85U/kg（或联合GPIIb/IIIa抑制剂时60U/kg），避免导管内血栓形成。比伐芦定：0.75mg/kg静脉推注，之后1.75mg/kg·h维持至术后4小时，适用于出血风险高、肝素诱导血小板减少症的患者，与普通肝素联合GPIIb/IIIa抑制剂相比，可降低30天大出血风险47%。抗凝治疗需注意：PCI术后除非合并心房颤动、深静脉血栓等其他抗凝指征，否则不推荐继续抗凝治疗，避免增加出血风险。合并心房颤动的患者，需根据CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分制定抗栓方案：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），HAS-BLED评分≥3分者，DAPT联合口服抗凝药（NOAC优先于华法林）1个月后，改为口服抗凝药单药治疗至12个月；出血风险低者，三联抗栓治疗可延长至6个月。（二）抗心肌缺血治疗1.β受体阻滞剂：所有无禁忌证（二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、收缩压<90mmHg）的患者，发病24小时内启动β受体阻滞剂，优先选择美托洛尔、比索洛尔等选择性β1受体阻滞剂，目标静息心率55~60次/分。长期应用可使NSTE-ACS患者1年死亡率降低20%，LVEF<40%的患者获益更显著。2.硝酸酯类：心绞痛发作时予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟可重复1次，最多3次；静脉硝酸异山梨酯或硝酸甘油适用于反复胸痛、心力衰竭的患者，收缩压<90mmHg时禁用。连续应用24~48小时后易产生耐药性，建议每天预留8~12小时空白期。3.钙通道阻滞剂：若β受体阻滞剂禁忌或应用后仍有胸痛发作，可加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（氨氯地平、硝苯地平控释片），避免应用短效硝苯地平。冠脉痉挛为主的患者，优先选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米），不建议联合β受体阻滞剂。4.尼可地尔：适用于合并微血管功能障碍的患者，5mgtid口服，可改善微血管灌注，减少心绞痛发作频率。（三）长期二级预防治疗1.调脂治疗：所有患者启动高强度他汀治疗，阿托伐他汀40~80mg/d或瑞舒伐他汀20~40mg/d，目标LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低≥50%。若最大耐受剂量他汀治疗3个月后LDL-C仍不达标，加用依折麦布10mg/d；仍不达标者加用PCSK9抑制剂，每2周140mg或每月420mg皮下注射，可使LDL-C进一步降低50%~60%，1年MACE风险降低15%。甘油三酯>1.7mmol/L的患者，在他汀基础上加用高纯度ω-3脂肪酸（4g/d），可降低25%的残余心血管风险。2.肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：所有LVEF<40%、合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病的患者，无禁忌证时启动ACEI（如培哚普利4~8mg/d）或ARB（如缬沙坦80~160mg/d），血压控制目标<130/80mmHg。若LVEF<35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者，在ACEI/ARB基础上加用沙库巴曲缬沙坦，目标剂量200mgbid，可降低30%的心力衰竭住院风险。3.血糖管理：合并糖尿病的患者，优先选择SGLT2抑制剂（如达格列净10mg/d）或GLP-1受体激动剂，糖化血红蛋白控制目标<7.0%，老年或合并严重并发症的患者可放宽至<8.0%。SGLT2抑制剂可使NSTE-ACS合并糖尿病患者1年心力衰竭住院风险降低32%，无论是否合并心力衰竭均推荐应用。4.生活方式干预：所有患者严格戒烟，包括避免二手烟；低盐低脂饮食，每日钠盐摄入<5g，减少饱和脂肪酸摄入，增加膳食纤维摄入；病情稳定后每周至少150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟；体重指数控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm。五、并发症管理与出院随访（一）常见并发症处理1.急性心力衰竭：患者出现呼吸困难、血氧饱和度<90%时，立即予吸氧，静脉应用呋塞米20~40mg利尿，硝酸酯类药物扩张血管，LVEF<40%的患者可予小剂量左西孟旦0.1μg/kg·min静脉泵入，避免应用负性肌力药物。若血流动力学不稳定，及时植入IABP或ECMO支持。2.心律失常：快速性心房颤动患者，若血流动力学稳定，予胺碘酮静脉泵入转律或控制心室率，避免应用普罗帕酮等Ⅰ类抗心律失常药物；室性心动过速、心室颤动患者立即电复律，之后予β受体阻滞剂联合胺碘