过敏性结膜炎诊疗指南2024

过敏性结膜炎诊疗指南2024一、定义与流行病学过敏性结膜炎（AllergicConjunctivitis,AC）是眼结膜受到过敏原刺激后发生的Ⅰ型超敏反应介导的结膜炎症性疾病，可合并Ⅳ型超敏反应参与慢性病程，临床以眼痒、眼红、结膜水肿、分泌物增多为核心特征，是临床最常见的眼表过敏性疾病之一。2024年最新全球流行病学数据显示，过敏性结膜炎全球患病率为12%~30%，其中亚洲人群患病率达18%~32%，我国大陆地区普通人群患病率为17.6%，18岁以下青少年群体患病率高达24.3%，且近5年患病率以每年1.2%的速度持续上升。季节性过敏性结膜炎占所有过敏性结膜炎病例的60%~70%，常年性过敏性结膜炎占20%~30%，春季角结膜炎、特应性角结膜炎、巨乳头性结膜炎等慢性亚型占比不足10%，但其中12%~18%的慢性病例可累及角膜，严重者可导致视力不可逆损害。约40%的过敏性结膜炎患者同时合并过敏性鼻炎、支气管哮喘、特应性皮炎等其他过敏性疾病，28%的患者有明确的过敏性疾病家族史。二、病因与发病机制（一）危险因素1.过敏原暴露：室外过敏原以花粉（蒿属、豚草、梧桐、柏树等）、真菌孢子为主，是季节性过敏性结膜炎的主要诱因；室内过敏原以尘螨、动物皮屑、蟑螂排泄物、霉菌为主，是常年性过敏性结膜炎的主要诱因；接触性过敏原包括化妆品、滴眼液防腐剂、隐形眼镜护理液、角膜接触镜、眼部彩妆等，是巨乳头性结膜炎的核心诱因。2.个体因素：特应性体质患者患病风险是普通人群的4.7倍；长期佩戴角膜接触镜（尤其是软质隐形眼镜）人群患病率较普通人群高3.2倍；长期使用含防腐剂滴眼液、眼部彩妆、频繁纹眼线的人群，眼表屏障受损，患病风险升高2.8倍。3.环境因素：空气PM2.5浓度每升高10μg/m³，过敏性结膜炎就诊率升高8.7%；臭氧浓度超标、气温骤变、干燥低湿度环境均可破坏眼表上皮屏障，增加过敏原穿透性，诱发疾病发作。（二）发病机制急性发作期以Ⅰ型超敏反应为主：过敏原初次接触结膜后，被抗原呈递细胞摄取并呈递给CD4⁺T淋巴细胞，诱导Th2细胞活化，分泌IL-4、IL-13等细胞因子，促进B细胞产生特异性IgE，IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体结合，使机体处于致敏状态。当相同过敏原再次进入结膜组织，可与肥大细胞表面的IgE交联，诱导肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2、类胰蛋白酶等炎症介质，组胺结合结膜上皮细胞、血管内皮细胞的H1受体，导致血管扩张、通透性增加、神经末梢敏感性升高，快速出现眼红、眼痒、水肿等症状。慢性迁延期Ⅰ型与Ⅳ型超敏反应共同参与：持续过敏原刺激可诱导Th2细胞持续活化，募集嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润结膜组织，释放细胞毒性颗粒、炎症细胞因子（IL-5、TNF-α等），导致结膜上皮增生、杯状细胞功能异常、角膜缘干细胞损伤，进而出现角膜上皮点状剥脱、盾形溃疡、角膜血管翳等并发症。三、临床分类与临床表现根据病程、发病机制及病变严重程度，2024版指南将过敏性结膜炎分为5类，临床特征如下：（一）季节性过敏性结膜炎（SeasonalAllergicConjunctivitis,SAC）最常见亚型，发作具有明显季节性，春秋季高发，常与花粉症同步发作。双眼急性起病，核心症状为难以忍受的眼痒，可伴随异物感、烧灼感、畏光、流泪，水样或浆液性分泌物增多。体征表现为结膜弥漫性充血、水肿，严重者球结膜高度水肿呈“鱼泡样”，眼睑可出现轻度水肿，无角膜受累及结膜乳头增生。症状持续数天至数周，季节过后可自行缓解，一般不遗留眼表损伤。（二）常年性过敏性结膜炎（PerennialAllergicConjunctivitis,PAC）病程持续超过6个月，症状反复出现，无明确季节性，症状较SAC轻，以间断性眼痒、异物感、眼干为主要表现，分泌物较少，可伴随晨起眼睑黏连。体征可见结膜轻度充血、乳头增生，长期发作患者可出现泪膜破裂时间缩短、泪液分泌量减少，合并轻度干眼，极少累及角膜。（三）春季角结膜炎（VernalKeratoconjunctivitis,VKC）好发于6~20岁青少年，男性多见，春夏季节加重，病程可持续2~10年。临床分为三型：1.睑结膜型：上睑结膜出现大量铺路石样巨大乳头（直径＞1mm），乳头表面可见乳白色胶样分泌物；2.角结膜缘型：角膜缘出现黄褐色或胶样增生结节，上方角膜缘明显；3.混合型：同时存在上述两种表现。30%~50%的VKC患者可出现角膜并发症，包括浅层点状角膜炎、盾形溃疡（多位于角膜上1/3处）、角膜基质混浊、角膜血管翳，严重者可影响视力。患者常合并特应性皮炎、过敏性鼻炎。（四）特应性角结膜炎（AtopicKeratoconjunctivitis,AKC）好发于30~50岁成年人，病程慢性迁延，常年发作，冬季加重。患者多有特应性皮炎病史，眼睑皮肤受累明显，表现为眼睑湿疹、皮肤增厚、苔藓样变、睑缘炎、倒睫。结膜病变以下睑结膜为主，可见乳头增生、结膜瘢痕形成、穹窿部缩窄。角膜受累常见，表现为上皮糜烂、溃疡、新生血管形成，甚至角膜穿孔，15%~20%的患者可出现视力不可逆下降。（五）巨乳头性结膜炎（GiantPapillaryConjunctivitis,GPC）主要与长期佩戴角膜接触镜、义眼、眼部手术缝线长期刺激相关。症状表现为眼痒、异物感、佩戴接触镜时舒适度下降、分泌物增多，上睑结膜可见直径＞0.5mm的巨大乳头，严重者乳头可融合，一般无角膜受累，停止接触刺激物后症状可逐渐缓解。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床核心诊断依据：（1）病史：明确的过敏原接触史，或发作具有季节性、规律性，或存在过敏性疾病家族史/个人史；（2）症状：典型的眼痒，可伴随眼红、异物感、流泪、分泌物增多，VKC/AKC可出现畏光、视力下降；（3）体征：结膜充血、水肿，季节性/常年性过敏性结膜炎可见结膜乳头增生，VKC/AKC/GPC可见巨大乳头，慢性亚型可出现角膜病变。满足上述3项即可临床诊断为过敏性结膜炎。2.辅助检查（可选，用于病因明确及疑难病例诊断）：（1）泪液或结膜刮片细胞学检查：嗜酸性粒细胞比例＞2%或发现嗜碱性粒细胞、肥大细胞，支持过敏性结膜炎诊断，阳性率为40%~60%；（2）过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确过敏原种类，阳性结果支持诊断，同时为特异性免疫治疗提供依据，SAC患者过敏原阳性率可达85%以上；（3）泪液炎症介质检测：泪液中组胺、类胰蛋白酶、IL-4、IL-5、ECP（嗜酸性粒细胞阳离子蛋白）水平升高，其中类胰蛋白酶升高是Ⅰ型超敏反应的特异性指标，阳性率可达70%；（4）结膜印迹细胞学：检测结膜上皮细胞中杯状细胞密度、炎症细胞浸润情况，评估眼表损伤程度，多用于慢性亚型的病情评估。（二）病情严重程度分级为指导临床精准用药，2024版指南将病情分为3级：1.轻度：眼痒症状轻微，不影响日常工作、生活及睡眠，无明显眼红，结膜轻度充血，无角膜受累，症状间断出现，每周发作＜3天；2.中度：眼痒明显，可忍受，对日常活动有轻度影响，不影响睡眠，结膜中度充血，可伴轻度水肿，无角膜受累，症状频繁出现，每周发作≥3天；3.重度：眼痒剧烈难以忍受，严重影响日常活动、工作及睡眠，结膜高度充血、水肿，或出现巨大乳头，或合并角膜上皮病变、视力下降，症状持续存在。（三）鉴别诊断1.感染性结膜炎：细菌性结膜炎分泌物为脓性，病毒性结膜炎分泌物为水样，可伴随耳前淋巴结肿大，结膜刮片可见大量中性粒细胞，抗病毒/抗菌治疗有效，无过敏原接触史，眼痒症状较轻；2.药物毒性结膜炎：有明确的长期滴眼液使用史，尤其是含防腐剂的抗生素、青光眼滴眼液，症状以眼干、异物感为主，眼痒不明显，结膜可见滤泡增生、点状上皮剥脱，停用可疑药物后症状逐渐缓解；3.干眼：以眼干、异物感、视物疲劳为核心症状，眼痒轻微，多无季节性发作特点，泪膜破裂时间＜10s，泪液分泌试验＜10mm/5min，过敏原检测阴性，抗过敏治疗效果不佳；4.滤泡性结膜炎：多由病毒、衣原体感染或药物刺激诱发，以下睑结膜大量滤泡增生为主要体征，眼痒轻微，可伴随分泌物增多，病原学检测阳性，抗感染治疗有效。五、治疗治疗原则为：避免接触过敏原、快速缓解症状、控制炎症进展、保护眼表功能、减少复发，根据病情严重程度采取阶梯式治疗方案。（一）一般治疗1.过敏原回避：是最基础的治疗措施，明确过敏原的患者需针对性回避：花粉症患者在花粉季节关闭门窗，外出佩戴口罩、护目镜，外出回家后及时清洗面部、鼻腔、结膜囊，使用空气净化器过滤室内花粉；尘螨过敏患者每周用60℃以上热水清洗床上用品，使用防螨床品，避免接触毛绒玩具、地毯；动物皮屑过敏患者避免饲养宠物，避免接触宠物；接触性过敏原患者立即停用可疑化妆品、滴眼液、角膜接触镜，避免纹眼线。2.眼表护理：发作期使用无防腐剂的人工泪液，每次1~2滴，每天4~6次，可稀释结膜囊内的过敏原及炎症介质，同时修复受损的眼表上皮，缓解干涩、异物感症状。3.物理治疗：急性期可进行眼睑冷敷，每次10~15分钟，每天2~3次，收缩血管，减轻结膜充血、水肿，缓解眼痒症状，禁止热敷，避免血管扩张加重炎症。合并睑缘炎的慢性患者可进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩，改善睑板腺功能。（二）药物治疗1.一线用药（轻中度患者首选）（1）双效作用药物（抗组胺+肥大细胞稳定剂）：是目前过敏性结膜炎的首选治疗药物，同时具有抑制肥大细胞脱颗粒和拮抗组胺H1受体的作用，起效快（15~30分钟），作用持续时间长，安全性高，可长期使用。常用药物：0.1%奥洛他定滴眼液，每次1滴，每天2次；0.05%氮卓斯汀滴眼液，每次1滴，每天2次；0.1%酮替芬滴眼液，每次1滴，每天2次。适用范围：轻中度SAC、PAC的治疗及发作季的预防性用药，预防性使用需在花粉季开始前2~4周用药，可显著降低发作严重程度。不良反应：偶有轻度眼部刺痛、烧灼感，无严重不良反应，儿童、老年患者均可安全使用。（2）抗组胺药物：分为局部用和口服两类，以局部用药为首选。局部抗组胺药：可快速拮抗组胺作用，10~15分钟起效，缓解眼痒、眼红症状，作用持续时间短，适合急性期症状快速缓解。常用药物：0.05%左卡巴斯汀滴眼液、0.3%依美斯汀滴眼液，每次1滴，每天2~4次，连续使用不超过2周。口服抗组胺药：用于合并全身过敏症状（过敏性鼻炎、荨麻疹）的患者，常用第二代非镇静类抗组胺药：氯雷他定10mg/天，西替利嗪10mg/天，依巴斯汀10mg/天，疗程1~2周。注意：口服抗组胺药可能减少泪液分泌，加重干眼症状，干眼患者需谨慎使用，同时需避免与酮康唑、大环内酯类抗生素等肝药酶抑制剂合用。（3）肥大细胞稳定剂：通过稳定肥大细胞膜，减少炎症介质释放，起效慢（用药后3~5天达到最大疗效），适合预防性用药及慢性患者的长期维持治疗。常用药物：2%~4%色甘酸钠滴眼液，每次1滴，每天4次；0.1%洛度沙胺滴眼液，每次1滴，每天4次，疗程可长达3~6个月，安全性高，无明显不良反应。2.二线用药（中重度患者，一线用药效果不佳时使用）（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧合酶活性，减少前列腺素等炎症介质合成，缓解眼痒、充血、疼痛等症状，尤其适合合并角膜上皮病变的患者。常用药物：0.1%普拉洛芬滴眼液、0.5%酮咯酸氨丁三醇滴眼液，每次1滴，每天3~4次，疗程2~4周。不良反应：轻度眼部刺激感，长期使用可能增加角膜上皮损伤风险，连续使用不超过4周。（2）局部糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，可快速控制重度炎症，用于重度过敏性结膜炎、VKC、AKC急性发作期，尤其是合并角膜病变的患者。用药方案：采用阶梯递减方案，急性期使用强效激素：0.1%氟米龙滴眼液、0.5%氯替泼诺滴眼液，每次1滴，每天3~4次，使用1~2周，症状缓解后改为每天2次，使用1~2周，之后改为每天1次，维持1~2周后停药，总疗程不超过4周。注意事项：用药期间需每周监测眼压，避免长期使用导致糖皮质激素性青光眼、白内障、角膜上皮愈合延迟等不良反应；角膜溃疡患者禁用；儿童患者建议选择氯替泼诺等眼压升高风险较低的激素制剂。（3）免疫抑制剂：用于糖皮质激素治疗无效、激素依赖的慢性重度患者（VKC、AKC），可长期控制炎症，减少激素用量。常用药物：0.05%~0.1%他克莫司滴眼液、0.5%环孢素A滴眼液，每次1滴，每天2~3次，症状缓解后逐渐减量至每天1次或隔天1次维持治疗，疗程可达3~6个月。不良反应：用药初期可能出现眼部烧灼感、刺痛感，多可耐受，长期使用需监测眼压，无严重全身不良反应，适合儿童及成人慢性患者长期维持治疗。3.对症用药（1）血管收缩剂：通过收缩结膜血管，快速缓解眼红症状，无抗炎作用，仅用于急性期眼红严重患者的短期对症处理，常用药物：0.1%萘甲唑啉滴眼液、0.05%羟甲唑啉滴眼液，每次1滴，每天2~3次，连续使用不超过7天，避免长期使用导致反跳性充血、药物性结膜炎。（2）眼表修复药物：合并角膜上皮损伤、干眼的患者，可联合使用重组人表皮生长因子滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、玻璃酸钠滴眼液，促进眼表上皮修复，每天3~4次，疗程1~2周。（三）特异性免疫治疗（AIT）对于过敏原明确、常规药物治疗效果不佳、反复发作者，尤其是合并过敏性鼻炎、哮喘的患者，可进行特异性免疫治疗，是目前唯一可能改变过敏性疾病自然病程的治疗方法。1.给药途径：分为皮下注射免疫治疗（SCIT）和舌下含服免疫治疗（SLIT）两种，儿童患者首选舌下含服治疗，安全性更高。2.疗程：总疗程3~5年，初始剂量递增期3~6个月，维持治疗期2.5~4.5年，需坚持规律用药，避免自行中断。3.适应症：青少年SAC、PAC患者，过敏原单一且明确，药物治疗不能有效控制症状，或不愿意长期使用药物治疗者。4.禁忌症：严重免疫性疾病、恶性肿瘤、uncontrolled哮喘、发作期严重气道梗阻、使用β受体阻滞剂的患者禁用。5.不良反应：局部不良反应包括注射部位红肿、瘙痒，舌下含服可出现口腔瘙痒、胃肠道不适，多可自行缓解；严重全身不良反应罕见，偶见过敏性休克，治疗需在具备急救条件的医疗机构开展。（四）手术治疗仅用于严重慢性亚型出现并发症的患者，严格掌握手术适应症：1.巨大乳头增生严重，药物治疗无效，摩擦角膜导致角膜上皮反复损伤者，可行结膜乳头切除术；2.出现角膜盾形溃疡长期不愈合，可行羊膜移植术覆盖创面，促进溃疡愈合；3.角膜瘢痕、混浊导致视力严重下降者，炎症控制稳定6个月以上，可行角膜移植术；4.AKC合并严重睑外翻、倒睫者，可行眼睑整形术矫正，减少眼表刺激。六、特殊人群诊疗（一）儿童患者儿童过敏性结膜炎患病率高，VKC占儿童过敏性结膜炎的10%~15%，治疗需兼顾有效性及安全性：1.首选双效作用药物及肥大细胞稳定剂，安全性高，可长期使用；2.抗组胺药优先选择局部用药，口服抗组胺药选择儿童适宜剂型，避免使用第一代镇静类抗组胺药；3.糖皮质激素选择低升眼压风险的氯替泼诺、氟米龙，短疗程使用，严格监测眼压，避免长期使用；4.他克莫司滴眼液在儿童中使用安全，可作为VKC的长期维持治疗药物，避免激素依赖；5.合并腺样体肥大、过敏性鼻炎的患者，需同时治疗上气道疾病，可显著降低过敏性结膜炎复发率。（二）妊娠及哺乳期患者1.轻度患者优先采用回避过敏原、冷敷、无防腐剂人工泪液等物理治疗，尽量避免使用药物；2.中重度患者需权衡获益与风险，优先选择局部用药，避免口服药物。双效作用药物、肥大细胞稳定剂、人工泪液属于妊娠B类或C类药物，必要时可在医生指导下短期使用；3.糖皮质激素、免疫抑制剂仅在病情严重、其他治疗无效时谨慎使用，哺乳期患者用药期间建议暂停哺乳。（三）老年患者老年患者多合并干眼、青光眼、白内障等基础疾病，治疗需注意：1.优先选择无防腐剂的滴眼液，减少眼表刺激；2.避免口服抗组胺药，防止加重干眼及前列腺增生、青光眼症状；3.使用糖皮质激素期间密切监测眼压，避免诱发激素性青光眼；4.合并干眼的患者，治疗同时需联合干眼的规范治疗，改善眼表微环境。七、并发症管理与随访（一）常见并发症处理1.干眼：是过敏性结膜炎最常见的并发症，发生率为35%~45%，治疗需在抗过敏的基础上，使用无防腐剂人工泪液、脂质体眼用凝胶，重度干眼可联合低浓度环孢素A滴眼液治疗，避免长期使用血管收缩剂及含防腐剂的滴眼液。2.角膜