急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南20231诊断部分1.1首诊评估流程所有胸痛或疑似心肌缺血症状患者到达急诊后10分钟内完成以下评估：1.生命体征监测：即刻监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，若收缩压<90mmHg或>180mmHg、心率<50次/分或>100次/分、血氧饱和度<90%，需立即纠正生命体征异常后启动后续评估。2.12导联心电图检查：对疑似下壁/右室心肌梗死患者加做V3R-V5R导联，疑似后壁心肌梗死患者加做V7-V9导联；首份心电图无典型ST段抬高但临床高度怀疑STEMI者，需每15-30分钟复查心电图，动态观察ST-T演变。3.心肌损伤标志物检测：首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn），发病3小时内hs-cTn阴性者需3小时后复查，同时检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为辅助诊断指标；需注意hs-cTn升高也可见于急性心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层、肾功能不全等疾病，需结合临床症状鉴别。4.鉴别诊断筛查：所有患者需常规排查主动脉夹层（建议行D-二聚体检测，高度怀疑者急诊行主动脉CT血管造影）、急性肺动脉栓塞、张力性气胸、消化性溃疡穿孔等致死性胸痛疾病，排除溶栓或急诊PCI禁忌。1.2诊断标准满足以下任意1项即可确诊STEMI：1.心肌缺血症状（胸骨后或心前区压榨性/憋闷样疼痛，持续时间>20分钟，可放射至左肩、左臂、下颌、背部，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，部分患者表现为上腹痛、牙痛、晕厥、呼吸困难等不典型症状，老年、女性、糖尿病患者症状不典型比例可达40%以上）+相邻2个或以上导联ST段弓背向上抬高：肢体导联≥0.1mV，胸前导联V1-V3≥0.2mV（男性<40岁）或≥0.15mV（男性≥40岁或女性），V4-V6≥0.1mV，或新出现的左束支传导阻滞（需通过Sgarbossa标准鉴别是否为缺血相关：①任何导联ST段同向性抬高≥1mm；②V1-V3导联ST段压低≥1mm；③ST段异向性抬高≥5mm且R/S<1，总分≥3分提示缺血相关左束支阻滞）。2.无典型ST段抬高但有心肌缺血症状+冠状动脉造影证实梗死相关动脉完全闭塞，且术后心肌损伤标志物升高超过正常上限99百分位。3.猝死患者经尸检证实存在新鲜心肌梗死病灶或冠状动脉新鲜血栓。2再灌注治疗策略再灌注治疗是STEMI救治的核心，发病12小时内所有符合适应证患者均需尽快启动再灌注，总缺血时间控制在120分钟以内可显著降低死亡率，每延迟30分钟死亡率升高7%-10%。2.1急诊PCI策略2.1.1适应证1.发病12小时内的STEMI患者，预期首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间<90分钟，优先选择急诊PCI。2.发病12-48小时内仍有心肌缺血症状（反复胸痛、ST段持续抬高、血流动力学不稳定、严重心律失常）的患者，仍推荐行急诊PCI。3.发病超过48小时、无心肌缺血症状、血流动力学稳定的患者，不推荐急诊行梗死相关动脉PCI，建议7-10天后择期评估血管情况。4.合并心源性休克的患者，无论发病时间长短，均推荐急诊PCI，必要时处理严重狭窄的非梗死相关动脉。2.1.2操作规范1.血管入路：优先选择桡动脉入路，与股动脉入路相比，穿刺相关并发症发生率降低60%，主要不良心血管事件发生率降低15%；桡动脉穿刺失败或血流动力学极不稳定患者可选择股动脉入路，术后常规使用血管闭合装置。2.梗死相关动脉处理：仅干预梗死相关动脉，不推荐常规对非梗死相关动脉行同期PCI，除非合并心源性休克或非梗死相关动脉供血范围大、存在重度不稳定狭窄；对于多支血管病变患者，可在梗死相关动脉PCI术后3-7天评估非梗死相关动脉缺血情况，择期行血运重建。3.支架选择：优先选用新一代药物洗脱支架，与裸金属支架相比，靶血管再次血运重建率降低40%，支架内血栓发生率降低25%；高出血风险患者可考虑选用可降解聚合物药物洗脱支架。4.血栓负荷处理：梗死相关动脉血栓负荷重（TIMI血栓分级≥3级）患者，可考虑行血栓抽吸，但不推荐常规血栓抽吸，研究显示常规血栓抽吸未降低主要不良心血管事件发生率，反而增加远端栓塞风险；血栓抽吸后仍有明显血栓负荷者，可冠状动脉内推注替罗非班（10μg/kg，3分钟推注完毕，后续0.15μg/kg/min维持12-24小时）。5.术后血流目标：术后需达到TIMI血流3级、心肌灌注分级（TMPG）3级，若术后TIMI血流<3级，需排查是否存在夹层、远端栓塞、痉挛等情况并及时处理。2.1.3围术期抗栓治疗1.术前抗血小板：所有无禁忌证患者，术前嚼服阿司匹林300mg+P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）；替格瑞洛优先于氯吡格雷，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可降低主要不良心血管事件发生率15%，支架内血栓发生率降低30%，仅在替格瑞洛不耐受、有活动性出血风险或无法获得替格瑞洛时选择氯吡格雷。2.术中抗凝：普通肝素70-100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间（ACT）250-350秒；合用GPIIb/IIIa受体抑制剂时，普通肝素剂量调整为50-70U/kg，维持ACT200-250秒；高出血风险患者可选用比伐芦定，0.75mg/kg静脉推注，后续1.75mg/kg/h维持至术后3-4小时，与普通肝素相比，比伐芦定可降低出血风险40%。3.术后抗栓：阿司匹林100mg/天长期维持，替格瑞洛90mg/次、每天2次维持12个月，或氯吡格雷75mg/天维持12个月；高缺血风险（多支血管病变、糖尿病、既往心肌梗死）且无高出血风险的患者，可考虑替格瑞洛90mg/次每天2次维持6个月后改为60mg/次每天2次延长至30个月。2.2静脉溶栓策略2.2.1适应证1.发病12小时内，FMC至球囊扩张时间>120分钟、无溶栓禁忌证的患者，应在FMC后30分钟内启动溶栓治疗。2.发病12-24小时内仍有持续缺血症状、ST段持续抬高，无法在120分钟内行PCI的患者，仍可考虑溶栓治疗。3.发病超过24小时、ST段已回落、无缺血症状的患者，禁止溶栓治疗。2.2.2禁忌证1.绝对禁忌证：①既往颅内出血史；②不明原因的脑卒中史或6个月内缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作史；③颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；④3个月内严重头面部创伤、闭合性颅脑损伤；⑤活动性出血或出血倾向（包括月经来潮）；⑥24小时内接受过大手术或有创操作；⑦主动脉夹层。2.相对禁忌证：①6个月内短暂性脑缺血发作史；②口服抗凝药治疗中，INR≥2.5；③妊娠或产后1周内；④未控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，需先控制血压至<160/100mmHg后方可溶栓）；⑤长时间或创伤性心肺复苏（>10分钟）；⑥严重肝肾功能不全；⑦感染性心内膜炎；⑧活动性消化性溃疡。2.2.3溶栓药物选择及用法优先选择特异性纤溶酶原激活剂，非特异性纤溶酶原激活剂仅在无法获得特异性药物时使用：1.阿替普酶（rt-PA）：全量90分钟加速给药法，15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg）30分钟内静脉滴注，再予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）60分钟内静脉滴注，总剂量不超过100mg；半量给药法：50mg静脉滴注，30分钟滴完，适用于体重<60kg或高出血风险患者。2.替奈普酶（TNK-tPA）：30-50mg（根据体重调整，体重<60kg予30mg，每增加10kg剂量增加5mg，最大剂量50mg）单次静脉推注，给药方便，适合院前溶栓，出血风险与阿替普酶相当。3.尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，非特异性纤溶酶原激活剂，出血风险高于特异性药物，溶栓再通率约60%-65%，低于阿替普酶的75%-80%。2.2.4溶栓后评估及转运1.溶栓再通判断：①溶栓后60-90分钟内胸痛缓解≥70%；②ST段抬高最显著导联ST段回落≥50%；③出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞消失、一过性窦性心动过缓或低血压）；④CK-MB峰值提前至发病14小时内，hs-cTn峰值提前至发病12小时内；满足以上任意2项（除②+③组合）即可判断溶栓再通。2.转运策略：无论溶栓是否成功，均需在溶栓后2-24小时内转运至有PCI能力的医院，行冠状动脉造影评估；溶栓成功且血流动力学稳定的患者，溶栓后3-24小时行梗死相关动脉PCI，可降低再次梗死和死亡风险；溶栓失败（90分钟ST段回落<50%或仍有持续胸痛）的患者，立即行补救PCI，与保守治疗相比，补救PCI可降低死亡率25%。2.2.5溶栓后抗栓治疗1.抗血小板：溶栓前嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，出血风险较高），术后阿司匹林100mg/天长期维持，氯吡格雷75mg/天维持12个月。2.抗凝：溶栓后普通肝素4000U静脉推注，后续1000U/h维持，调整APTT至正常对照的1.5-2.0倍，维持48小时；或选用依诺肝素，年龄<75岁患者予30mg静脉推注，15分钟后1mg/kg皮下注射，每12小时1次；年龄≥75岁患者无需静脉推注，直接予0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，维持至出院或PCI术后，最长不超过8天。3并发症处理3.1心力衰竭1.Killip分级评估：①I级：无心力衰竭体征，双肺无啰音，死亡率<5%；②II级：轻中度心力衰竭，双肺啰音范围<50%肺野，可闻及第三心音，死亡率10%-20%；③III级：急性肺水肿，双肺啰音范围>50%肺野，呼吸困难明显，死亡率30%-40%；④IV级：心源性休克，死亡率50%-80%。2.处理原则：KillipI级：控制液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml，维持负平衡，可予小剂量β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI改善心肌重构。KillipII级：予呋塞米20-40mg静脉推注，必要时重复，维持尿量>0.5ml/kg/h，收缩压>90mmHg者予硝酸甘油静脉滴注，初始剂量10μg/min，每5-10分钟增加5-10μg/min，直至症状缓解或收缩压降低10%-15%（不低于90mmHg）；症状缓解后尽早加用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯。KillipIII级：高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创呼吸机辅助通气（呼气末正压5-10cmH2O），呋塞米40-80mg静脉推注，硝普钠静脉滴注，初始剂量0.3μg/kg/min，逐步调整剂量，维持收缩压在90-110mmHg；合并肾功能不全或利尿剂抵抗者可予托伐普坦15-30mg/天口服，或床旁超滤治疗。KillipIV级：立即予主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环，IABP适用于大部分心源性休克患者，ECMO适用于IABP无法维持循环或合并严重呼吸衰竭的患者；同时尽快完成血运重建，维持平均动脉压≥65mmHg，必要时予去甲肾上腺素0.05-0.4μg/kg/min静脉泵入，或多巴胺5-15μg/kg/min静脉泵入，不推荐常规使用大剂量升压药，避免增加心肌耗氧。3.2心律失常1.快速性心律失常：室性早搏、非持续性室性心动过速：无血流动力学影响者无需特殊处理，纠正电解质紊乱（血钾维持在4.5-5.0mmol/L，血镁维持在≥1.0mmol/L）即可；频发室性早搏或有症状者可予β受体阻滞剂。持续性室性心动过速、心室颤动：立即予非同步直流电除颤（双向波200J），除颤不成功者予胺碘酮300mg静脉推注，10-15分钟后可再予150mg推注，后续1mg/min维持6小时，0.5mg/min维持18小时，同时纠正电解质及酸碱平衡紊乱；反复发作的室性心律失常，β受体阻滞剂联合胺碘酮无效者可考虑使用利多卡因，或射频消融治疗。心房颤动：快速心室率且合并血流动力学不稳定者予同步直流电复律（双向波100-200J），血流动力学稳定者予胺碘酮或β受体阻滞剂控制心室率在80-100次/分，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者需长期抗凝治疗。2.缓慢性心律失常：窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、二度I型房室传导阻滞：无症状者无需特殊处理，心率<50次/分且有头晕、低血压症状者予阿托品0.5-1mg静脉推注，必要时重复，最大剂量不超过3mg。二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞：血流动力学稳定者予临时起搏器植入，下壁心肌梗死合并的房室传导阻滞多为可逆性，通常3-7天可恢复，前壁心肌梗死合并的房室传导阻滞提示梗死范围广，预后差，若7天仍未恢复需植入永久起搏器。3.3机械并发症1.分类及表现：机械并发症多发生于发病后1-7天，包括心室游离壁破裂（占STEMI死亡原因的10%-15%，表现为突发胸痛、血压下降、心包填塞、电机械分离，死亡率高达90%）、室间隔穿孔（表现为突发心力衰竭加重、胸骨左缘3-4肋间新出现粗糙的收缩期杂音，伴震颤，超声心动图可明确诊断）、乳头肌断裂（表现为急性肺水肿、心尖部新出现全收缩期杂音，超声心动图可见二尖瓣大量反流）。2.处理原则：所有机械并发症患者均需立即行IABP或ECMO辅助循环，同时请心外科会诊，评估急诊手术指征；室间隔穿孔和乳头肌断裂患者，在循环支持下尽可能延迟至发病后4-6周手术，此时坏死组织纤维化，手术成功率更高；若血流动力学无法维持，需紧急手术，住院死亡率约30%-50%。4出院后管理4.1二级预防用药1.抗血小板：无禁忌证者阿司匹林100mg/天长期服用，P2Y12受体抑制剂维持12个月；高出血风险患者可考虑缩短双联抗血小板疗程至6个月，6个月后改为阿司匹林单药治疗，需平衡缺血和出血风险。2.调脂治疗：所有患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%；出院后予高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/天、瑞舒伐他汀20-40mg/天），4-6周复查血脂，若LDL-C未达标，加用依折麦布10mg/天，仍未达标者加用PCSK9抑制剂皮下注射，每2周1次。3.心肌重构改善药物：无禁忌证者均需长期服用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯，逐步滴定至最大耐受剂量，目标心率55-60次/分，收缩压维持在90-130mmHg；例如美托洛尔缓释片可从23.75mg/天开始，每2周加倍，直至目标剂量190mg/天或达到目标心率。4.降糖治疗：合并糖尿病患者糖化血红蛋白目标值<7.0%，优先选用二甲双胍、GLP-1受