中国糖尿病肾脏病防治指南解读 课件

临床指南解读中国糖尿病肾脏病防治指南（2024-2025）解读从诊断到治疗，全面掌握DKD管理新范式2026年8月解读导览01临床困局流行病学严峻形势与诊疗痛点剖析02诊断革新GA双维度分期与临床表型分型03药物革命心肾保护新药格局与用药策略04综合管控多指标共管与并发症防治体系05前沿展望2025年最新进展与未来方向临床困局早期可逆转，中期可延缓，晚期不可逆DKD已成为我国终末期肾病的首位病因，但知晓率仅26%DKD已成为我国终末期肾病的首位病因，但知晓率仅26%01DKD流行病学严峻形势我国成人糖尿病患病率达12.4%，DKD已成为终末期肾病首位病因12.4%糖尿病患病率患者超1.4亿，居全球首位32.5%合并CKD比例约30%-40%的T2DM患者最终发展为CKD26%知晓率筛查率仅55.3%，大量患者未被识别疾病负担持续攀升疾病负担趋势DKD患病人数从1990年1734万增至2019年3165万死亡风险心血管死亡风险是单纯糖尿病3倍，是非糖尿病CKD2倍早期筛查与干预刻不容缓DKD发病机制：多重打击模型三条核心通路相互交织、协同推进，构成DKD进行性加重的病理基础代谢紊乱通路持续高血糖激活多元醇通路和蛋白激酶C信号，促进晚期糖基化终末产物(AGEs)生成，导致肾小球基底膜增厚与系膜基质扩张血流动力学异常肾小球高灌注、高滤过、高压状态，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，加速肾小球硬化炎症与纤维化氧化应激产生活性氧，激活炎症因子，盐皮质激素受体(MR)过度活化驱动心肾组织纤维化理解其机制，才能精准选择干预靶点临床诊疗三大痛点痛点一：早期漏诊率高确诊时超半数已进展至CKD3期以上早期DKD常无症状，仅表现为微量白蛋白尿，错过最佳干预窗口漏诊微量白蛋白尿痛点二：治疗"一刀切"药物蓄积与肾损伤加重过度追求血糖达标而忽视低血糖风险，未根据肾功能分期调整方案一刀切药物蓄积痛点三：心肾保护意识不足患者最终死于心衰或进入透析传统治疗聚焦血糖数值，忽视心血管和肾脏终点事件心衰透析指南更新背景与总体框架从"指标堆砌"到"临床表型"，从"控糖为核心"到"心肾代谢全程保护"2024年6月《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》21项推荐意见2025年《中国糖尿病肾脏病防治指南》诊断体系重构，治疗理念升级指南核心框架·七大模块生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理蛋白尿管理尿酸管理非甾体类MRA使用贯穿全篇三大主线早期识别分层干预心肾共护诊断革新从指标堆砌到临床表型，诊断不再是排除法GA双维度分期+四类表型分型，让治疗有的放矢GA双维度分期+四类表型分型，让治疗有的放矢02诊断标准：从排除法到正向定义旧版局限单一诊断路径依赖"蛋白尿+eGFR下降"二元逻辑，部分eGFR下降但尿蛋白阴性的患者被漏诊新版突破UACR≥30mg/g持续3个月以上eGFR<60ml/min/1.73m²持续3个月以上肾小管损伤标志物升高如尿β2微球蛋白、NAG酶三者满足其一即可诊断，即使UACR正常也可通过后两项指标识别非蛋白尿型DKD非蛋白尿型DKD也能通过肾小管损伤标志物或持续eGFR下降早期诊断——相较于旧标准延误1~2年，新版标准大幅提升了早期识别率GA双维度分期标准详解eGFR越低、UACR越高，进展至终末期肾病的风险越大，治疗力度也需相应加强2024版指南摒弃传统Mogensen五期分期法，统一采用GA双维度分期标准G分期：eGFR（ml/min/1.73m²）分期eGFRG1≥90G260~89G3a45~59G3b30~44G415~29G5<15A分期：UACR（mg/g）分期UACRA1<30（正常）A230~299（微量白蛋白尿）A3≥300（大量白蛋白尿）G代表肾功能维度，A代表蛋白尿维度，两者交叉形成风险矩阵四级风险分层体系风险层级分期组合管理策略随访频率低危G1~G2+A1年度筛查，基础管理每年中危G1~G2+A2半年随访，启动干预每6月高危G1~G2+A3、G3a+A1~A2每3~4月随访，强化治疗每3~4月极高危G3a+A3、G3b~G5+任何A每1~3月随访，多学科共管每1~3月高危和极高危患者需优先启动具有心肾保护证据的药物，随访频率显著加密基于

G+A

双维度交叉，将DKD分为四个风险层级，指导分层管理与随访风险分层不是"贴标签"，而是临床决策的导航仪四类临床表型分型分型不是学术游戏，而是治疗导航四类临床表型分型表型特征核心风险治疗重点蛋白尿主导型UACR≥30，eGFR正常/下降肾功能快速下降强化降压、减少尿蛋白非蛋白尿型UACR<30，eGFR<60被漏诊，肾小管损伤保护肾小管，慎用肾毒性药物快速进展型eGFR年下降>5ml/min短期内进入透析积极血糖/血压管控，联合用药终末期型eGFR<15或透析心血管死亡，并发症透析准备，并发症综合管理快速进展型患者需优先联合

SGLT2i

与

ACEI/ARB，目标是将eGFR下降速度减慢

50%

以上筛查策略与时机2型糖尿病确诊时即启动DKD筛查，此后每年复查1次1型糖尿病确诊5年后启动筛查，此后每年复查1次高危人群合并高血压、血脂异常、肥胖、吸烟、DKD家族史者，筛查频率调整为每6个月1次eGFR优先检测空腹静脉血肌酐计算UACR随机尿检测，不推荐单独测定尿总蛋白作为筛查指标UACR受运动、感染、发热、月经等因素影响，首次异常需3个月内复查，3次检测中2次异常方可判定为持续性白蛋白尿鉴别诊断与肾活检指征NDRD警示信号（初筛）病程不符1型糖尿病<10年即出现肾损伤眼底缺失无糖尿病视网膜病变蛋白尿骤变UACR3个月内翻倍或突发肾病综合征肾功能急降eGFR3个月内下降>30%尿检异常持续性肉眼血尿、白细胞尿或异形红细胞尿肾活检强指征（确诊）糖尿病史短1型<5年或2型<10年，却出现大量蛋白尿或eGFR快速下降尿沉渣异常见红细胞管型、异形红细胞>30%短期内恶化UACR翻倍或eGFR下降超过20%约70%以上DKD患者合并糖尿病视网膜病变，可作为诊断参考药物革命保心肾比单纯降糖更重要SGLT2i、GLP-1RA、非奈利酮重塑DKD治疗格局SGLT2i、GLP-1RA、非奈利酮重塑DKD治疗格局03治疗理念的根本转变"保心肾比单纯降糖更重要"2024版CDS指南：二甲双胍从"首选一线"调整为"无并发症时的基石"，SGLT2i和GLP-1RA升格为心肾高危人群的一线优选旧范式二甲双胍起始→血糖不达标→逐步加药心肾并发症出现后才启用新型药物新范式确诊即评估心肾风险合并ASCVD/心衰/CKD者优先启用SGLT2i或GLP-1RA血糖管理+器官保护同步推进SGLT2i：机制与临床定位心保护排糖同时带走钠和水，产生渗透性利尿减轻心脏容量负荷肾保护降低肾小球内高压、高滤过状态延缓肾功能恶化代表药物：达格列净恩格列净卡格列净SGLT2抑制剂通过抑制肾脏近曲小管SGLT2蛋白，阻断葡萄糖重吸收，每日排出约70~80克葡萄糖——降糖不依赖胰岛素，低血糖风险极低临床定位优先人群合并心衰或CKD的2型糖尿病患者应优先使用启动阈值eGFR≥20ml/min/1.73m²

即可启用持续用药eGFR降至20以下仍可继续，除非不耐受或启动肾脏替代治疗VSSGLT2i：核心证据与临床用法研究药物关键终点风险降低幅度EMPA-REG恩格列净心血管死亡降低38%DAPA-HF达格列净心衰住院/CV死亡降低26%CREDENCE卡格列净CKD进展降低34%三大里程碑研究确立了SGLT2i的心肾保护地位临床用法达格列净10mg每日一次；恩格列净10~25mg每日一次，晨服不受进食影响心衰或血压偏低者从半量起始，1~2周后增至标准剂量启动时eGFR可逆性下降非停药指标长时间禁食、手术或重大疾病时暂停使用GLP-1RA：机制与临床定位核心机制智能降糖葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖风险低强效减重延缓胃排空，中枢抑制食欲心肾保护降低动脉粥样硬化事件，改善血脂临床里程碑2025年7月，NMPA基于FLOW研究批准司美格鲁肽新增T2DM合并CKD适应证，成为国内首个专门用于该人群的GLP-1RA。临床定位与禁忌优先推荐人群合并ASCVD/卒中高风险，或有减重意愿的肥胖患者禁忌与注意禁用于甲状腺髓样癌病史/家族史、2型多发性内分泌腺瘤病；胰腺炎病史者慎用；不应与DPP-4i联合使用GLP-1RA：核心证据与临床用法13%~26%MACE风险降低24%肾脏复合终点降低研究药物关键终点风险降低幅度LEADER利拉鲁肽MACE降低

13%SUSTAIN-6司美格鲁肽MACE降低

26%FLOW司美格鲁肽肾脏复合终点降低

24%常规用法利拉鲁肽0.6~1.8mg，每日一次度拉糖肽0.75~1.5mg，每周一次司美格鲁肽0.25~1.0mg，每周一次注射要点长效制剂任意时间注射均可，建议固定时间以维持血药浓度稳定遗漏处理：周制剂遗漏后，3天内（司美格鲁肽

5天

内）尽快补打；超期则跳过，按原计划进行下一次用药遗漏后尽快补打，超期则跳过，按原计划进行非奈利酮：ns-MRA全新选择MR过度激活驱动心肾组织炎症与纤维化非奈利酮优势高亲和力新型非甾体结构，受体结合力更强高选择性不结合糖皮质激素、雄激素及孕激素受体精准阻断靶向抑制MR过度活化，心肾保护更精准指南推荐适用人群UACR>30mg/g且eGFR≥25ml/min/1.73m²的T2DM合并CKD患者用药方案足量ACEI/ARB基础上加用核心获益显著降低肾脏复合终点及心血管事件风险血钾监测≤5.0mmol/L方可使用2024版CDS指南A级推荐降糖药物选择路径与分期调整患者类型首选推荐具体药物举例合并ASCVD或高危GLP-1RA或SGLT2i司美格鲁肽、达格列净合并心力衰竭SGLT2i达格列净、恩格列净合并CKDSGLT2i或GLP-1RA卡格列净、司美格鲁肽无上述并发症二甲双胍（基石）盐酸二甲双胍降糖药物选择路径与分期调整——合并症驱动选药，eGFR分层管理eGFR分期调整原则eGFR≥45SGLT2i无需调整剂量eGFR30~45恩格列净限制

≤10mg/d，达格列净通常无需调整eGFR<25不推荐起始使用达格列净，已使用者可继续eGFR<30不推荐起始使用恩格列净GLP-1RA肝功能不全及轻中度肾功能不全时

无需调整剂量综合管控严控蛋白尿比单纯控糖更护肾多指标共管，生活方式为基石，药物为利器多指标共管，生活方式为基石，药物为利器04生活方式管理：治疗基石生活方式干预需贯穿DKD管理全程，是所有药物治疗发挥最大效益的基础营养管理每日总能量30~35kcal/kg蛋白质摄入非透析G1~G2期

0.8g/kg/d；G3~G5期

0.6~0.8g/kg/d；透析

1.0~1.2g/kg/d钠摄入1.2~2.0g每日（食盐3~5g），高钾血症风险者严格限钾核心指标量化目标分层呈现，精准管控运动管理量化目标每周至少150分钟中等强度有氧运动，每周≥3次；避免连续2天不运动；eGFR<30者避免高强度运动，防跌倒体重管理量化目标BMI目标18.5~24kg/m²；超重/肥胖者减重5%~10%，可显著改善UACR和胰岛素抵抗戒烟限酒量化目标戒烟显著降低eGFR下降和尿白蛋白水平；饮酒者每日酒精量≤15g血糖与血压管理目标降压与降蛋白尿同等重要，血压管理是延缓DKD进展仅次于血糖控制的核心措施血糖管理制定个体化血糖控制目标，优化血糖管理并避免低血糖发生优先选择具有心肾获益的降糖药物根据eGFR水平制定个体化降糖方案血压管理合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）时血压控制目标≤130/80mmHg首选ACEI或ARB类药物可联用不同机制降压药以提高血压达标率，但不推荐ACEI和ARB联用肾功能越差，越要严防低血糖事件血脂与蛋白尿管理血脂管理ASCVD高危LDL-C目标

<2.6mmol/LASCVD极高危LDL-C目标

<1.8mmol/LCKDG1~5非透析DKD推荐他汀类药物，根据

eGFR

调整剂量蛋白尿管理"30-30"原则UACR≥30mg/g→启动干预，目标降幅≥30%首选药物ACEI/ARB

为首选降蛋白尿药物SGLT2i微量/大量白蛋白尿阶段均可减少尿蛋白非奈利酮可与ACEI/ARB联合，进一步降低尿蛋白严控蛋白尿比单纯控糖更护肾贫血管理贫血诊断与治疗关键指标120g/L女性诊断标准Hb≤120g/L130g/L男性诊断标准Hb≤130g/L100g/L启动时机Hb<100可启动110~130治疗目标Hb≥110~130g/L增速控制在每月10~20g/LDKD贫血三大特征：较非糖尿病肾病发生更早、危害更重、机制更复杂首选药物：HIF-PHI类药物代表药物：罗沙司他核心优势口服便捷、靶点多、安全有效，改善铁代谢，少受ESA抵抗影响铁剂补充判断绝对/相对铁缺乏，酌情处理；难纠正贫血系统检查治疗需个体化：根据患者年龄、并发症及耐受性动态调整方案，避免"一刀切"尿酸管理与心血管防治基础尿酸管理预测价值血尿酸水平可预测DKD患者肾功能下降启动阈值男性及绝经期女性

≥420μmol/L，非绝经期女性

≥360μmol/L控制目标<360μmol/L非药物治疗饮食控制+运动（所有高尿酸血症首选）药物选择抑制生成：别嘌醇/非布司他；促进排泄：苯溴马隆心血管基础防治年度评估血脂、血压、吸烟史、家族史高危加查心电图+超声心动图长期用药阿司匹林

75~100mg/d核心警示DKD患者心血管死亡风险极高，基础防治必须贯穿全程心血管并发症综合防治策略DKD合并CVD死亡风险是单纯DM的3倍，心血管保护是DKD管理的核心目标之一一级预防·风险评估所有DKD患者每年进行心血管风险综合评估高危患者定期心电图和超声心动图检查CKD4~5期患者CVD患病率高达50.9%二级预防·药物干预优先选择对心血管有益的降糖药物（SGLT2i或GLP-1RA）血脂管理分层达标；血压首选ACEI/ARB抗血小板治疗三级预防·心衰管理DKD-CKDG1~3合并射血分数下降的心衰患者：推荐ACEI/ARB+β受体阻滞剂症状不缓解：加用MRA或沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB新型MRA非奈利酮可降低心血管死亡和心衰风险前沿展望从血糖控制为核心到心肾代谢全程保护AI无创筛查、中西医协同、新靶点药物开启DKD管理新纪元AI无创筛查、中西医协同、新靶点药物开启DKD管理新纪元05AI无创筛查：DeepDKD突破2025年5月，上海交通大学盛斌教授团队在

LancetDigitalHealth

发表全球首个基于视网膜图像的AI深度学习系统

DeepDKD

，通过眼底照片即可精准检测DKD并鉴别糖尿病特异性肾病与非糖尿病肾病。传统有创筛查需抽血、需留尿肾活检基层难以开展AI无创筛查仅凭眼底照片完成筛查与分型规避有创检测短板，解决基层临床痛点DKD无创精准筛查迈入AI时代，为大规模人群筛查和基层医疗赋能提供高效便捷的全新策略VS中西医结合新趋势2025版《糖尿病肾脏疾病中西医结合诊疗指南》首次将SGLT-2抑制剂与中医药联合应用列为DKD中早期治疗的I级推荐方案气阴两虚血瘀证六味地黄丸达格列净10mg/d联合参芪地黄汤，降UACR、延缓eGFR下降优于单药治疗脾肾阳虚水泛证