Graves 病专家共识 (2025 年版) 解读 课件

2025年版Graves病专家共识（2025年版）解读从诊断到治疗——2025版核心更新全景解读汇报人临床教学组日期2026年8月共识解读导览01疾病再认知流行病学现状与发病机制新认识02诊断新标准实验室指标、影像学与鉴别诊断更新03治疗策略优化ATD、放射性碘、手术方案全面升级04并发症管理Graves眼病分级与甲亢危象预警体系05前沿与展望免疫治疗突破与长期随访新范式疾病再认知认识疾病，是精准诊疗的第一步从流行病学负担到发病机制新认识，重新理解Graves病01甲亢流行病学现状Graves病流行病学核心指标80~85%Graves病占甲亢比例20~50岁高发年龄段1:4~1:6男女发病比例·女性高发女性显著高发流行病学数据指标数据Graves病患病率0.53%男女发病比例1:4~1:6甲亢总患病率1.22%分类患病率备注临床甲亢0.78%全国31省78470名受试者亚临床甲亢0.44%同上全球甲亢0.5%~2%亚洲呈上升趋势城乡差异城市>农村与节奏、压力、环境相关甲亢是最常见的内分泌疾病之一，Graves病是其绝对主导类型，临床教学中需首先建立这一流行病学基线认知病因与分类体系90%以上原发性甲亢占绝对主体自身免疫性结节性腺瘤性按发病部位分类原发性甲亢

>90%甲状腺腺体本身病变Graves病（自身免疫性）最常见，TRAb刺激TSH受体毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）自主功能性结节毒性甲状腺腺瘤（TA）单发自主功能性腺瘤碘致甲亢过量碘摄入诱发中枢性甲亢

<1%—垂体TSH腺瘤分泌过多TSH按甲亢程度分类临床甲亢（OH）TSH降低，FT3/FT4升高亚临床甲亢（SH）TSH低于参考下限，FT3/FT4正常范围内非甲亢性甲状腺毒症—甲状腺炎症破坏滤泡或外源性TH摄入所致，呈一过性，需与真性甲亢鉴别病因分类直接影响治疗策略选择，临床教学中需强化"辨病因"的思维训练发病机制新认识TSHR-TRAb免疫闭环链条2025版共识新认识：HLA-B*46、CTLA-4基因多态性显著增加发病风险；肠道菌群紊乱可能通过分子模拟机制触发自身免疫反应Graves病本质为器官特异性自身免疫性疾病，核心机制为机体对促甲状腺激素受体（TSHR）的免疫耐受失常①TSHR释放入血被抗原递呈细胞识别MHC-II类分子②抗原递呈激活T细胞，形成TSHR反应性T细胞③T细胞活化同时活化B淋巴细胞⑥甲状腺激素过度合成TRAb作用于TSHR，疾病闭环形成⑤浆细胞产生转化并合成释放TRAb④B细胞活化依赖CD40-CD40L辅助信号理解免疫闭环是掌握靶向治疗和新药研发逻辑的基础闭环典型临床表现＞90%代谢系统怕热、多汗、体重下降80~90%心血管系统心悸、心动过速85~95%甲状腺弥漫性肿大25~50%眼部眼征、突眼典型临床表现高代谢症候群怕热多汗、食欲亢进但体重下降、大便次数增多心血管系统静息心率＞90次/分、心悸、脉压增大、房颤风险增高神经精神系统易激动、烦躁、失眠、手震、注意力不集中甲状腺体征弥漫性肿大（质软或韧）、可触及震颤、可闻及血管杂音眼征约25%~50%伴Graves眼病，上睑挛缩、眼裂增宽、瞬目减少肌肉骨骼近端肌病（上楼抬臂困难）、周期性麻痹（亚洲男性多见，与低钾相关）生殖系统女性月经稀发、男性勃起功能障碍不典型表现陷阱不典型甲亢是临床漏诊的重灾区，教学中需特别强调"不以典型症状作为排除标准"老年"淡漠型甲亢"无典型高代谢症状以乏力、厌食、抑郁、房颤或心衰为主要表现易误诊为恶性肿瘤或心脏病房颤发生率可达30%儿童甲亢代谢亢进+生长加速、骨龄超前约60%患儿骨龄超过实际年龄1~3岁学习能力下降常为首发表现妊娠期甲亢需与hCG相关性甲亢（SGH）鉴别SGH特点：TSH降低、FT4仅轻度升高、TRAb阴性多在孕14~18周自行缓解少数患者首发表现不明原因发热、颈部肿痛或晕厥，更易被误诊警示不以典型症状作为排除标准诊断新标准诊断的精度，决定治疗的准度TRAb核心地位确立、影像学升级、亚临床分层细化02诊断四要素框架2025版诊断框架核心变化：TRAb从"辅助指标"提升为"核心指标"，诊断权重显著增加01甲亢症状与体征高代谢症候群甲状腺肿大眼征等临床表现02甲状腺功能检测TSH降低（＜0.1mIU/L）FT3/FT4升高为核心指标部分患者仅FT3升高03病因学抗体TRAb/TSAb阳性为Graves病特异性指标初诊阳性率＞90%04排除其他病因亚急性甲状腺炎（摄碘率降低）TSH瘤（TSH不降低）外源性甲状腺激素摄入TRAb核心地位确立血清TRAb（TSH受体抗体）被正式列为Graves病确诊

核心指标，不再仅作为辅助参考诊断价值TRAb阳性

＋TSH↓＋FT3/FT4↑→基本确诊Graves病预后价值TRAb持续阳性→复发风险高，需延长治疗或转换方案停药指导TRAb阴性持续

6个月

以上→方可考虑停药TRAb检测的普及和规范化，是2025版共识推动诊断精准化的核心举措实验室检查更新检查项目临床意义2025版要点TSH（超敏法）诊断甲亢首选筛选指标TSH＜0.1mIU/L为临床甲亢阈值FT3、FT4评估甲亢严重程度部分患者仅FT3升高（T3型甲亢）TRAb/TSAbGraves病特异性确诊指标提升为核心指标，阳性率＞90%TPOAb、TgAb辅助鉴别桥本甲状腺炎桥本患者TPOAb阳性率＞85%血常规ATD治疗前基线评估重点监测中性粒细胞计数肝功能排除ATD禁忌治疗前必查，治疗中定期监测TRAb提升为Graves病核心确诊指标，阳性率＞90%高灵敏TSH为首选筛选，TRAb为确诊核心——双指标协同，诊断路径更清晰影像学诊断升级超声与核素显像双轨升级，构建病因鉴别新体系超声诊断弹性成像技术引入2025版新增，提升结节良恶性鉴别准确率典型"火海征"弥漫性回声减低，血流信号显著增加，甲状腺上动脉流速增快、阻力减低角色升级从评估大小/结节，跃升为鉴别病因的核心工具核素显像病因类型核素显像特征Graves病全腺摄碘率升高，高峰前移（2h＞25%

或24h＞45%）毒性多结节性甲状腺肿多个"热结节"毒性腺瘤孤立"热结节"，周围组织受抑制亚急性甲状腺炎摄碘率降低（与GD关键鉴别点）超声"火海征"是Graves病最具特征性的影像学表现，教学中应重点讲解亚临床甲亢分层2025版将亚临床甲亢（SH）按

TSH水平

分为两级，诊断需

间隔1~3个月重复检测

确认轻度SHTSH范围0.1mU/L~参考范围下限，FT3/FT4正常进展风险较低，定期随访管理策略结合年龄与心血管风险决定是否干预重度SHTSH范围<0.1mU/L，FT3/FT4正常并发症风险房颤、骨质疏松风险增加治疗策略建议积极治疗亚临床甲亢的分层管理是精准医疗理念在甲状腺领域的典型体现鉴别诊断要点病因TSHFT3/FT4TRAb摄碘率超声特征Graves病↓↓↑↑阳性升高，高峰前移弥漫性"火海征"亚急性甲状腺炎↓↑阴性降低片状低回声，压痛毒性多结节性甲状腺肿↓↑阴性升高多个结节，回声不均毒性腺瘤↓↑阴性孤立热结节孤立实性结节，血供丰富桥本甲状腺炎（甲亢期）↓↑可阳性降低弥漫性低回声，网格状TSH瘤↑/正常↑阴性升高甲状腺弥漫性肿大摄碘率升高→合成增加降低→破坏释放TRAb阳性→自身免疫病因阴性→非自身免疫治疗策略优化没有最好的方案，只有最适合的选择ATD疗程延长、RAI适应证扩大、手术时机精准把握03三大治疗路径总览2025版共识：从"三选一"升级为"全程管理下的个体化序贯决策"抗甲状腺药物（ATD）代表药物甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）适用人群轻中度甲亢、青少年、妊娠期等特殊人群首选地位巩固放射性碘（RAI）治疗作用机制口服¹³¹I后被甲状腺高度选择性摄取，β射线精准破坏滤泡细胞优先场景ATD无效/复发、合并心血管病、需快速控制者适应证显著扩大手术治疗术式选择甲状腺次全切或全切术适用情形甲状腺重度肿大、压迫症状、怀疑恶变传统定位维持2025版共识的治疗理念从"三选一"升级为"全程管理下的个体化序贯决策"ATD疗程延长策略18~24个月2025版疗程12~18个月旧标准疗程复发患者疗程方案5年以上剂量MMI2.5~5mg/d青少年儿童疗程方案36~60个月剂量个体化调整药物选择MMI首选半衰期长，每日一次，依从性更好PTU受限肝毒性风险，仅用于妊娠早期、甲状腺危象疗程延长是2025版ATD治疗最具临床实践影响的变化，直接改变了医患对"服药多久"的预期停药指标个体化2025版引入个体化停药指标，综合评估免疫状态，不再以固定疗程为依据停药前必备条件TRAb转阴且持续阴性6个月以上甲状腺功能正常，维持最小剂量ATD甲状腺体积明显缩小，血管杂音消失TRAb持续阳性者需延长治疗或转换方案复发风险评估工具GREAT评分欧洲Graves病治疗后复发事件CSS评分临床严重程度评分基因检测辅助评估TRAb持续阳性男性年龄＜40岁吸烟甲状腺体积大血流丰富"TRAb阴性持续6个月"是安全停药的金标准，教学中应反复强调难治性甲亢管理首选转换RAI或手术复发再处理二次RAI或手术前沿探索免疫治疗等新型方案决策机制MDT协作决策疗程不足规范ATD治疗12~18个月仍无法缓解反复复发停药后多次复发药物不耐受严重肝损伤、粒细胞缺乏症等TRAb持续高滴度长期治疗仍不转阴甲状腺显著肿大Ⅱ度以上或多结节性甲状腺肿ATD反应差需长期大剂量维持识别难治性甲亢并及早转换治疗策略，是避免长期无效治疗的关键临床决策RAI适应证扩大单次治愈率80%~90%，复发率极低优先推荐场景合并甲状腺肿大心血管并发症（窦性心动过速/房颤）需快速控制甲亢年龄限制松动<18岁

不再列为相对禁区仅

<5岁

严格限制老年患者升级ATD无效/复发或不能耐受手术者，推荐首选RAI年龄限制松动是2025版RAI适应证最具争议和影响力的变化，需在教学中充分讨论利弊RAI剂量方案优化方案一：个体化计算剂量核心公式：给药剂量（MBq）=（计划剂量

×

甲状腺重量g）÷24小时摄碘率%计划剂量：80~120MBq/g适用人群：甲状腺肿大明显、TRAb滴度高、既往ATD长期未缓解者前置要求：治疗前测定摄碘率+超声估算甲状腺重量核心特点：更精准优先选高限剂量：肿大明显/TRAb高/ATD长期未缓解方案二：固定剂量方案核心公式：无复杂测算计划剂量：400~550MBq（总剂量）适用人群：无明显甲状腺肿大（重量

<30g）前置要求：无需复杂测算核心特点：更便捷，缓解率相当2025版推荐两种剂量方案，临床根据条件与患者情况选择甲状腺摄碘率的准确测定是RAI剂量计算的核心依据，治疗前务必完善VSRAI围治疗期管理RAI治疗后的甲减不应被视为并发症，而是可预期的治疗终点治疗前准备ATD停药：MMI3~5天，PTU1~2周重度甲亢先控制至轻中度再行RAI低碘饮食

2~4周必查：甲功、TRAb、超声、摄碘率、妊娠试验辐射防护教育治疗后暂时隔离排泄物妥善处理避免接触孕妇和儿童治疗后随访1~2个月

复查甲功，2~3个月

症状改善约

50%~60%

最终永久性甲减，需终身替代治疗甲减是RAI治疗后可预期的治疗终点，不应被视为并发症手术治疗适应证手术的根治性最强，但创伤和并发症风险也最高，需严格把握适应证2025版手术适应证甲状腺Ⅱ度以上肿大伴压迫症状呼吸困难、吞咽困难怀疑恶变或合并甲状腺结节需病理明确药物治疗无效或出现严重不良反应不耐受患者拒绝RAI治疗或RAI治疗后复发需要快速控制甲亢如备孕需求术前准备要求术前用ATD将甲功控制至正常范围可加用碘剂减少甲状腺血供降低术中出血风险术前MDT评估内分泌科、普外科、麻醉科、耳鼻喉科联合决策术后管理要点全切术后终身甲状腺激素替代治疗次全切术后定期监测甲功，警惕甲减或复发三种方案对比总结对比维度ATDRAI手术作用机制抑制甲状腺激素合成β射线破坏甲状腺滤泡细胞直接切除甲状腺组织治愈率约

50%~60%（停药后缓解）80%~90%（单次）＞95%起效时间4~8周2~3个月即刻复发率30%~50%＜10%＜5%主要风险粒细胞缺乏、肝损害永久性甲减、GO进展喉返神经损伤、甲旁减2025版定位首选，疗程延长至

18~24月适应证扩大，年龄限制松动适应证维持，强调MDT个体化决策需综合：患者年龄、病情、甲状腺大小、TRAb水平、生育计划、个人偏好无"最好"方案，只有"最适合"方案并发症管理管好并发症，就是守住生命线GO分级新增生物标志物、危象预警评分系统落地04GO分级体系更新CAS评分新增生物标志物，是GO评估从"纯临床"走向"临床+实验室"的重要一步CAS评分新增生物标志物血清可溶性ICAM-1（sICAM-1）＞500ng/mL纳入辅助评估，仅作辅助参考，不计入CAS总分自发性眼眶疼痛眼球运动痛眼睑充血球结膜充血球结膜水肿泪阜肿胀眼睑水肿0-1分0-1分0-1分0-1分0-1分0-1分0-1分每项0-1分，总分≥3分提示活动期2025版严重程度分级（亚洲人）轻度CAS≤2分，无角膜暴露及视神经风险，眼球突出度≤16mm中重度突出度＞16mm或较对侧＞3mm，或复视影响日常、角膜暴露需干预、视神经压迫风险极重度视神经病变（视力下降、色觉异常）或角膜溃疡穿孔CAS评分新增生物标志物，是GO评估从"纯临床"走向"临床+实验室"的重要一步GO活动期判定新标准FDG-PET将GO评估从"主观评分"提升为"客观影像"，是精准医学在眼眶病领域的重要实践FDG-PET在GO分期中的诊断标准分期SUVmax阈值临床含义活动期≥2.5眼外肌存在活跃炎症静止期＜2.5炎症已消退传统CAS评分≤2分仅作为参考，需结合PET结果确认静止期基于PET分期的治疗策略分期治疗策略活动期免疫抑制治疗有效（糖皮质激素、生物制剂），应积极干预静止期免疫抑制治疗无效，仅适合康复性手术（眼眶减压术）2025版强调影像学动态评估的价值，避免仅凭临床表现判断活动性而延误治疗时机GO分层治疗策略Teprotumumab成为一线推荐是2025版GO治疗最重大的变化，标志着GO进入靶向治疗时代2025版更新轻度GO（CAS≤2分）局部治疗人工泪液＋夜间眼睑闭合贴核心干预：戒烟可使GO进展风险降低40%定期随访监测中重度活动期GO（CAS≥3分）01一线：Teprotumumab10mg/kg静脉滴注×8次，每3周1次02替代：静脉甲泼尼龙累计剂量

4.5g03激素抵抗：眼眶放射治疗20Gy

分10次04二线生物制剂利妥昔单抗、托珠单抗极重度GO（视神经病变）紧急静脉糖皮质激素冲击+眼眶减压手术甲亢危象预警体系极高死亡率，需紧急就医甲亢危象虽然罕见但死亡率极高，早期预警和识别是改善预后的关键BWPS早期预警评分系统涵盖体温、心率、意识状态、消化道症状、诱因等维度危象前期识别高风险患者，实现早期干预新增：肝酶监测作为危象预警辅助指标2025版新增β受体阻滞剂规范使用普萘洛尔快速缓解心悸、手抖等交感兴奋症状，但不能根治ATD辅助用药，症状控制后逐渐减量至停用哮喘患者慎用，需监测心率和血压危象识别要点体温：持续高热＞39℃心血管：严重心动过速神经意识：意识模糊消化道：恶心呕吐肝脏：黄疸心血管并发症管理从"治甲亢"到"管全身"，体现了2025版全程管理理念的深化甲亢与房颤甲亢患者房颤发生率

10%~20%，老年患者高达

30%房颤是血栓栓塞事件和心力衰竭的重要危险因素甲亢控制后房颤多可自行转复，但需警惕血栓风险2025版推荐：所有患者常规心电图评估，老年及高危人群加强监测骨密度监测2025版新增骨密度监测要求，尤其针对绝经后女性甲亢加速骨转换，长期未控制可导致骨质疏松建议治疗后每

3个月

复查甲功，每年

评估骨密度2025版强调甲亢管理的"全身观"——不仅关注甲状腺，更要关注心血管和骨骼等靶器官损害前沿与展望从控制症状到治愈疾病，未来已来免疫制剂临床突破、长期随访体系完善、个体化全程管理05免疫治疗新突破路径一：B细胞靶向治疗CD20单抗（利妥昔单抗）荷兰单中心，13例复发GD，69%甲功正常维持14~27个月CD40单抗（Iscalimab）II期，15例GD，47%甲功正常；27%第20周TRAb复常路径二：TSHR抗原特异性免疫治疗ATX-GD-59I期，10例完成随访中7例缓解，8例无需ATD路径三：其他免疫制剂K1-70TSHR阻断性单抗VGD040临床前或早期临床阶段已展现潜力免疫治疗有望实现从"控制症状"到"病因治疗"的范式转变免疫治疗临床数据免疫治疗的临床数据虽初步但令人振奋，教学中应客观呈现进展与局限免疫治疗药物临床数据药物靶点试验阶段样本量主要疗效安全性利妥昔单抗CD20单中心研究13例69%

甲功恢复正常无严重不良反应IscalimabCD40II期15例47%

甲功正常，27%TRAb转阴耐受性良好ATX-GD-59TSHRI期12例70%

缓解，80%

无需ATD初步安全性可接受K1-70TSHR临床前—TSHR阻断效果显著待临床验证核心优势直接靶向疾病免疫根源，而非仅抑制甲状腺激素合成现实局限均为小样本研究，缺乏长期安全性数据，距临床广泛应用尚有距离共识定位2025版共识：免疫治疗为"未来可期"的方向，建议符合条件的患者积极参与临床试验长期随访新规范维持甲功正常预防复发早期发现并发症优化生活质量监测项目分层核心指