2026年科室医院感染管理小组年度工作总结(2篇)

2026年科室医院感染管理小组年度工作总结(2篇)第一篇2026年度，呼吸与危重症医学科医院感染管理小组对照国家卫健委、省卫健委及医院感染管理处下达的年度感控工作任务清单，结合科室呼吸道传染病高发、侵入性操作多、老年重症患者占比高的诊疗特点，逐项推进感控措施落地，全年未发生聚集性医院感染事件，各项感控核心指标均优于医院考核标准。一、感控组织架构优化与责任体系压实年初结合科室人员变动调整感控小组成员，明确由科主任担任组长，为科室感控第一责任人，护士长、医疗副主任担任副组长，分别牵头护理端、医疗端感控措施落实，小组成员涵盖3名高年资主治医师、4名护理组长、1名微生物联络员、1名工勤人员管理员，形成“组长-副组长-专项负责人-一线医护/工勤人员”的四级责任链条。小组下设3个专项工作组：手卫生与无菌操作督导组负责日常行为督导，重点环节感控监测组负责院感病例、三大导管相关感染、多重耐药菌的监测上报，培训与应急处置组负责分层培训、应急演练与患者宣教。全年共召开12次月度感控例会，每次会议明确1项核心议题，1月审议年度感控工作计划与责任分解表，2月部署冬春季呼吸道传染病感控防控，3月调度多重耐药菌管控专项行动，4月推进三大导管相关感染预防bundle落地，5月开展手卫生宣传月活动部署，6月复盘上半年感控质量问题，7月落实暑期实习规培人员感控准入要求，8月部署医疗废物分类专项整改，9月开展职业暴露应急演练复盘，10月推进重点患者感控风险评估机制，11月部署秋冬季呼吸道传染病防控升级措施，12月开展全年感控工作复盘与下年度计划制定。全年与科室全体医护人员、工勤人员、常驻规培进修人员共128人签订感控责任书，明确各岗位感控职责与考核标准，考核结果与个人绩效、评优评先直接挂钩，全年因感控不规范扣除绩效共12人次，表彰感控先进个人8人次，确保责任传导至每一个岗位。二、分层分类感控培训与全员能力提升年初通过问卷星开展全员感控需求调研，梳理出多重耐药菌处置流程、呼吸道职业暴露应急处理、软式内镜消毒规范、医院感染诊断标准4项薄弱内容，据此制定年度培训计划，实行“分层分类、实操优先、考核闭环”的培训模式。针对医护人员，全年开展12次集中培训、4次专项实操训练、4次全员考核，培训内容覆盖《医院感染诊断标准（2026版）》解读、呼吸道传染病院感防控流程更新、多重耐药菌接触隔离实操、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）预防bundle、呼吸机相关性肺炎（VAP）预防bundle、导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防bundle、《医务人员手卫生规范（2025修订版）》解读、2025版《医疗废物分类目录》落实、职业暴露应急处置、支气管镜消毒灭菌技术规范、呼吸道传染病暴发应急处置、年度感控知识复盘。全年医护人员人均完成院级+科级感控培训28学时，考核合格率100%，其中医师手卫生依从率从年初的87.2%提升至年底的95.3%，护士医院感染诊断标准知晓率从年初的90.1%提升至年底的98.7%。针对工勤人员（含保洁员7人、配餐员2人、转运员1人），每季度开展1次专项培训，内容简化为“手卫生五时刻、消毒配比三步骤、医疗废物分五类、职业暴露四流程”，采用图文海报、现场演示、一对一辅导的形式开展，每季度进行实操考核，其中84消毒液配比合格率从年初的82%提升至年底的100%，物表消毒流程执行率从年初的79%提升至年底的96%。针对实习、规培、进修人员，严格落实“入科先培训、考核合格再上岗”制度，全年共培训规培医师28人、实习护士36人、进修医师12人、进修护士4人，岗前培训覆盖率100%，考核合格率100%，培训内容涵盖科室感控特点、手卫生规范、无菌操作要求、职业暴露处置、多重耐药菌隔离要求5项核心内容，安排专属感控带教人员负责日常带教与督导。针对患者及陪护人员，落实“入院24小时宣教、每周公休会强化、重点人群一对一辅导”的宣教机制，每间病房门口张贴手卫生提示贴与呼吸道防护要求，床头柜放置感控宣教手册，全年共开展患者及陪护宣教1862人次，宣教覆盖率98.3%，年底抽样调查显示患者及陪护感控知识知晓率达89.2%，较2025年提升7.4个百分点。三、重点环节感控监测与质量持续改进全年围绕医院感染发病率、三大导管相关感染、多重耐药菌管控、手卫生、无菌操作与消毒灭菌5项核心内容开展常态化监测，建立“每日巡查、每周汇总、每月分析、每季度改进”的质量管控机制。一是医院感染发病率监测。全年科室共出院患者2168例，上报医院感染病例72例，感染率3.32%，较2025年的3.78%下降0.46个百分点，低于医院下达的4%考核指标。感染部位分布为下呼吸道感染30例（占41.7%）、泌尿道感染15例（占20.8%）、血流感染11例（占15.3%）、胃肠道感染9例（占12.5%）、其他部位感染7例（占9.7%）。感控护士每日核对出院病例与微生物检验结果，对疑似院感病例及时与管床医师沟通核实，全年院感病例漏报率为0，迟报率0.42%（3例），均为入职1年以内的年轻医师上报不及时，已纳入针对性培训内容。二是三大导管相关感染监测。全年共监测中心静脉导管置管1286导管日，发生CLABSI1例，感染率0.78‰，远低于国家卫健委发布的2.1‰基准值；监测呼吸机使用1892呼吸机日，发生VAP2例，感染率1.06‰，低于国家2.4‰基准值；监测导尿管留置2368导尿管日，发生CAUTI1例，感染率0.42‰，低于国家1.6‰基准值。落实每日导管评估机制，管床医师每日晨交班时评估三大导管拔管指征，符合拔管条件的当日拔除，全年中心静脉导管平均留置天数从2025年的5.2天降至4.6天，呼吸机平均使用天数从8.7天降至7.9天，导尿管平均留置天数从6.3天降至5.8天。同时严格落实各项预防bundle，比如VAP预防落实床头抬高30-45度、每6小时1次口腔护理、每日唤醒评估、声门下分泌物吸引等措施，执行率达98.2%。三是多重耐药菌（MDRO）监测与管控。全年共检出MDRO86株，其中鲍曼不动杆菌32株、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌28株、铜绿假单胞菌18株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌8株，MDRO检出率较2025年下降8.2%。落实“2小时预警、1小时落地、每日督导”的管控机制，微生物室检出MDRO后2小时内通过医院LIS系统向科室发出预警，感控护士接到预警后1小时内到床旁落实接触隔离措施，包括张贴隔离标识、放置手消液与隔离衣、告知医护人员与家属隔离要求、落实物品专人专用。全年MDRO患者接触隔离标识张贴率100%，手卫生依从率达96.4%，物品专人专用率100%，终末消毒合格率100%。联合临床药学、微生物室开展MDRO患者抗菌药物多学科会诊12次，调整抗菌药物方案8例，有效提升了治疗效果，减少了耐药菌传播风险。四是手卫生管理。在原有手消液放置点基础上，新增26个手消液放置点，实现每床旁、每辆治疗车、每个护士站、每间医生办公室、每段走廊、每个电梯口全覆盖，在病历夹、白大褂口袋、门把手上张贴手卫生提示贴300余张。实行“每月暗访+每季度公开监测+每月手卫生之星评选”的管控模式，全年手卫生平均依从率达94.2%，较2025年的90.5%提升3.7个百分点，手卫生正确率达96.8%。其中医师手卫生依从率从年初的87.2%提升至年底的95.3%，护士手卫生依从率从年初的93.8%提升至年底的97.2%，工勤人员手卫生依从率从年初的76.5%提升至年底的88.1%。五是无菌操作与消毒灭菌管理。无菌物品实行专人管理，每周检查无菌柜内物品的有效期、包装完整性，合格率100%。侵入性操作（含胸腔穿刺、经支气管镜活检、深静脉置管、气管插管等）无菌操作合格率达99.2%，全年抽查侵入性操作240次，仅2次存在操作前手卫生不规范问题，已当场整改并对当事人进行批评教育。环境物表消毒实行“每日两次常规消毒+高频接触表面增加消毒频次”的模式，每月对门把手、床栏、呼叫器、床头柜等高频接触表面采样监测，全年共采样120份，合格率98.3%，其中3月份1份床头柜表面采样不合格，原因为保洁员消毒时遗漏边缘部位，立即对保洁班组进行再培训，后续9次采样均合格。空气消毒方面，普通病房每日通风3次、每次30分钟，RICU采用空气消毒机24小时持续消毒，全年共采集空气样本48份，合格率100%。支气管镜洗消严格遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》，每季度开展内镜消毒效果监测，全年采样16份，合格率100%，洗消人员均持证上岗，全年开展洗消实操培训4次。四、医疗废物与职业暴露管理严格落实2025版《医疗废物分类目录》要求，更新科室医疗废物分类标识12套，组织全员培训2次，每月开展医疗废物分类专项检查，全年医疗废物分类准确率达97.6%，较2025年提升4.1个百分点。医疗废物交接实行“双人核对、称重登记、签字确认”制度，全年共交接医疗废物12.8吨，其中感染性废物9.6吨、损伤性废物2.1吨、病理性废物0.7吨、药物性废物0.3吨、化学性废物0.1吨，登记信息完整，无泄漏、丢失、错运事件。针对锐器伤高风险问题，全面推广使用安全型留置针、安全型注射器、自毁型疫苗注射器，锐器盒装满3/4立即封口，全年安全型锐器使用率从年初的75%提升至100%。全年共发生职业暴露2例，均为护士拔针时发生锐器伤，其中1例接触乙肝表面抗原阳性患者血液，护士本身乙肝表面抗体滴度达标，随访6个月无异常；1例接触丙肝抗体阳性患者血液，及时注射丙肝免疫球蛋白，随访6个月丙肝抗体阴性。针对2例职业暴露开展根因分析，1例为操作时注意力不集中，1例为患者躁动导致，随即落实整改措施：增加锐器伤预防专项培训频次，每季度开展1次职业暴露应急处置演练，全年共开展血源性职业暴露演练1次、呼吸道传染病职业暴露演练1次，参演人员覆盖率100%。五、重点时段与特殊人群感控保障针对春节、五一、国庆等节假日，提前制定感控保障方案，备足口罩、手套、隔离衣、手消液等防护用品，安排感控小组人员24小时值班，每日巡查重点区域，确保节假日感控措施不松懈。针对冬春季呼吸道传染病高发期（1-3月、11-12月），升级感控防控措施：严格落实病房门禁管理，实行“一人一陪护”制度，陪护人员凭陪护证与7日内呼吸道病原体阴性证明进出，每日测量体温，出现发热、咳嗽等症状立即停止陪护并就诊；入院患者常规开展呼吸道五联检（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、新冠病毒），检出阳性者立即安置于单间隔离病房，落实呼吸道隔离措施；加强病房通风与消毒频次，高频接触表面消毒从每日2次增加至每日4次。全年共检出呼吸道传染病患者68例，均落实隔离措施，未发生院内传播。针对RICU重症患者，制定专门的感控管控细则，严格限制探视人数与时间，探视人员必须穿戴隔离衣、口罩、帽子，落实手卫生要求；每日开展抗菌药物使用评估，联合临床药学医师调整用药方案，全年抗菌药物使用强度较2025年下降6.2%，有效减少了耐药菌产生与菌群失调风险。针对老年患者（科室65岁以上患者占比62.3%），入院时开展感控风险评估，对高风险患者（合并糖尿病、慢性肾病、免疫低下、营养不良等）落实重点管控，包括加强营养支持、减少侵入性操作、每日评估感染风险、加强手卫生与宣教，全年老年患者医院感染率为4.12%，较2025年下降0.87个百分点。六、存在的问题与不足一是年轻医师感控能力有待提升，3例院感病例迟报均为入职1年以内的年轻医师，部分年轻医师对医院感染诊断标准掌握不扎实，对不典型院感病例的识别能力不足。二是工勤人员感控依从性仍有差距，保洁员手卫生依从率为88.1%，低于医护人员平均水平，主要原因是工勤人员年龄偏大（平均52岁），记忆力较差，且部分人员存在“消毒麻烦、不会得病”的侥幸心理。三是患者及陪护感控依从性有待加强，部分陪护人员存在不戴口罩、串病房、随意触碰医疗物品的行为，尤其是探视时段，虽反复宣教但仍有屡教不改的情况。四是感控监测信息化程度不足，目前手卫生监测仍以人工暗访为主，监测样本量有限、数据不够全面，三大导管相关感染监测仍为手工登记，存在数据录入错误、上报不及时的风险。七、2027年度工作计划一是强化年轻医师感控能力建设，制定“一对一带教、每月考核、季度复盘”的培养机制，由感控医师专门负责入职3年以内医师的感控带教，每月开展院感诊断标准专项考核，考核结果与个人绩效、转正定级挂钩，力争2027年院感病例迟报率降至0.1%以下。二是优化工勤人员感控管理，简化培训内容，采用短视频、图文海报、现场演示等更易接受的形式开展培训，将工勤人员感控表现与保洁公司服务考核挂钩，每月对表现优秀的工勤人员给予奖励，力争2027年工勤人员手卫生依从率提升至92%以上。三是加强患者及陪护宣教管理，丰富宣教形式，制作短视频、漫画手册等宣教材料，在病房电视循环播放感控知识，将陪护人员感控依从性与陪护证发放资格挂钩，对屡教不改者取消陪护资格，力争2027年患者及陪护感控知晓率提升至92%以上。四是配合医院推进感控信息化建设，引入手卫生智能监测系统、三大导管相关感染自动监测模块，实现感控数据自动提取、自动分析、自动预警，提升监测效率与准确性。五是持续推进感控质量改进，开展“降低老年患者医院感染率”“提升多重耐药菌管控效果”2项PDCA专项改进项目，力争2027年科室医院感染率降至3.1%以下，MDRO检出率再降5%。第二篇2026年度，手术麻醉科医院感染管理小组严格遵循《医院手术部（室）管理规范》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》及医院感染管理处的各项要求，针对全年手术量增长、三四级手术占比提升、外来器械与植入物使用增多的实际情况，细化手术全流程感控管理，全年未发生手术部位聚集性感染事件，手术部位感染率、无菌手术切口感染率等核心指标均达标。一、感控管理体系完善与责任传导年初根据科室人员架构调整优化感控小组成员，明确科主任为科室感控第一责任人，担任小组组长，护士长、麻醉科副主任担任副组长，分别牵头手术室护理端、麻醉医疗端感控工作，小组成员包括5名手术室护理组长、3名高年资麻醉医师、1名工勤班组管理员、1名消毒供应中心联络员，覆盖手术全流程各岗位。小组建立“每日督导、每周反馈、每月例会、每季度考核”的管控机制，每日安排1名感控小组成员对所有手术间进行巡回督导，重点检查无菌操作、消毒隔离、手卫生落实情况，每周一上午召开感控反馈会，通报上周发现的问题并明确整改责任人，每月末召开感控例会，审议当月感控指标完成情况、分析存在问题、部署下月工作重点，每季度开展一次全员感控考核，考核结果与个人绩效、岗位竞聘直接挂钩。全年共召开12次月度感控例会、48次周反馈会，开展4次全员考核，因感控违规扣除绩效18人次，表彰感控示范岗6个、感控先进个人10人次。全年与科室全体医护人员、工勤人员、常驻规培进修人员共162人签订感控责任书，明确手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士、保洁员、转运员等各岗位的感控职责，其中针对外来器械供应商、第三方保洁公司，分别联合设备处、后勤处签订感控合作协议，明确双方责任边界与考核标准，确保感控责任覆盖所有相关人员与环节。二、分层分类感控培训与能力建设年初通过岗位风险排查梳理出外科手消毒不规范、无菌操作边界模糊、外来器械洗消不到位、职业暴露应急处置不熟练4项核心薄弱点，据此制定年度培训计划，针对不同人群开展差异化培训，实现“全员覆盖、重点强化、实操优先、考核闭环”。针对手术室医护人员，全年开展12次集中培训、6次实操训练、4次全员考核，培训内容覆盖外科手术部位感染预防与控制、外科手消毒规范、无菌器械台搭建要求、外来器械与植入物管理、麻醉相关感染防控、职业暴露应急处置、洁净手术间环境管理、2025版《医疗废物分类目录》解读、手术部位暴发应急处置、软式器械（腔镜）洗消规范等。全年医护人员人均完成院级+科级感控培训32学时，考核合格率100%，其中外科手消毒正确率从年初的94.2%提升至年底的98.7%，无菌操作依从率从年初的92.5%提升至年底的99.1%。针对工勤人员（含保洁员12人、转运员4人），每季度开展1次专项培训，重点培训洁净区清洁消毒流程、医疗废物分类收集、职业暴露处置、外来器械交接要求，采用“理论讲解+现场演示+一对一考核”的模式，确保所有工勤人员掌握核心操作，全年工勤人员消毒流程执行率从年初的81%提升至年底的97%，医疗废物分类准确率从年初的85%提升至年底的98%。针对实习、规培、进修人员，严格落实感控准入制度，入科前必须参加4学时的手术室感控专项培训，考核合格后方可进入洁净区，全年共培训规培医师32人、实习护士48人、进修医师16人、进修护士12人，培训覆盖率100%，考核合格率100%，同时安排专属感控带教人员负责日常带教，对违规操作及时纠正并记录。针对全院外科系统手术医师，联合医务处、感控处开展2次手术部位感染防控专项培训，邀请省级感控专家授课，覆盖全院12个外科科室共286名医师，重点讲解术前备皮规范、抗菌药物使用时机、术中无菌操作要点、术后切口护理等内容，有效提升了外科医师的手术部位感染防控意识。三、手术全流程感控质量管控围绕术前、术中、术后三个阶段，细化28项感控操作标准，实现手术全流程闭环管控。术前阶段，重点落实患者评估、人员准备、器械物品准备三个环节。患者评估方面，所有手术患者术前均开展手术部位感染风险评估，对高风险患者（合并糖尿病、肥胖、免疫低下、营养不良、高龄等）提前落实干预措施，包括术前控制血糖（空腹血糖控制在8mmol/L以下）、术前营养支持、调整免疫抑制剂使用方案等，全年共评估高风险患者1286例，均落实针对性干预措施。术前皮肤准备全面推行剪毛备皮，替代传统剃刀备皮，备皮时间统一为术前1小时在手术室准备间进行，避免术前备皮后皮肤损伤导致的感染风险，全年剪毛备皮率达100%。术前抗菌药物使用严格落实切皮前30-60分钟给药要求，由麻醉医师与手术医师共同核对给药时间，全年术前抗菌药物使用时机正确率达98.7%，较2025年提升2.3个百分点。人员准备方面，严格落实外科手消毒规范，所有手术人员必须按照“七步洗手法+外科手消毒”流程执行，感控人员不定期抽查，全年外科手消毒依从率达100%，正确率98.7%。严格控制手术间人员数量，每台手术参观人员不超过3人，参观人员必须穿戴参观衣、口罩、帽子，不得随意串手术间，洁净区实行门禁管控，仅授权人员可进入，全年出入洁净区人员登记完整，无无关人员进入情况。器械物品准备方面，无菌物品实行专人管理，无菌柜每周检查一次，确保包装完整、在有效期内，全年无菌物品抽样检测120份，合格率100%。外来器械与植入物严格落实“提前送达、统一洗消、生物监测合格后方可使用”的要求，所有外来器械必须提前24小时送达消毒供应中心，经过清洗、消毒、灭菌后，附生物监测合格报告方可进入手术室，全年共接收外来器械1286套、植入物3624件，生物监测合格率100%，追溯记录完整，可实现从生产厂家到患者的全链条追溯。术中阶段，重点落实无菌操作、环境管控、麻醉感控三个环节。无菌操作方面，要求所有手术人员严格遵守无菌操作原则，触碰非无菌区后立即更换手套并重新手消毒，无菌器械台由器械护士专人管理，保持干燥整洁，超过4小时未使用的无菌台重新铺置，术中手套破损立即更换，全年抽查手术无菌操作480台次，合格率99.1%。手术野采用无菌巾双层保护，减少术中污染，术中冲洗液均使用37℃恒温无菌生理盐水，避免低温刺激影响切口愈合。环境管控方面，严格控制洁净手术间温湿度，温度维持在22-25℃，湿度维持在40-60%，全年温湿度合格率达98.5%，针对夏季湿度偏高问题，在各手术间增设除湿机，整改后湿度合格率提升至99.2%。每季度开展洁净手术间空气沉降菌监测，全年共采样64份，合格率100%。每台手术结束后立即对手术床、无影灯、麻醉机、器械台等高频接触表面进行消毒，连台手术之间通风30分钟以上，每月对高频接触表面采样监测，全年共采样180份，合格率98.9%，其中10月份1份麻醉机按钮采样不合格，原因为连台手术高峰时段消毒不彻底，随即落实整改措施：为所有麻醉机按钮张贴一次性消毒保护膜，每日更换，连台手术时增加按钮消毒步骤，后续6次采样均合格。麻醉感控方面，麻醉机呼吸回路实行一人一用一更换，螺纹管、面罩优先使用一次性用品，重复使用的严格按照消毒流程处理，气管插管器械一人一用一灭菌，椎管内麻醉、神经阻滞操作严格执行无菌操作要求，术后镇痛泵连接严格无菌操作，全年共开展麻醉操作8962例，发生麻醉相关感染1例，感染率0.11‰，远低于国家基准值。术后阶段，重点落实手术部位感染监测、医疗废物管理、终末消毒三个环节。手术部位感染监测实行“每日随访+微生物预警+多科协作”机制，感控护士每日随访术后患者，查看切口愈合情况，与临床科室感控医师对接，及时发现感染病例，微生物室检出手术部位致病菌后2小时内发出预警，感控小组立即开展调查并落实干预措施。全年共完成手术8962台，其中一类切口4218台、二类切口3126台、三类切口1286台、四类切口332台，三四级手术占比68.2%，共上报手术部位感染42例，总感染率0.47%，其中一类切口感染5例，感染率0.12%，低于医院下达的0.5%考核指标，二类切口感染12例，感染率0.38%，三类切口感染15例，感染率1.17%，四类切口感染10例，感染率3.01%，均符合国家卫健委发布的手术部位感染率基准值。全年手术部位感染病例漏报率为0，迟报率0.24%（1例），已对相关科室医师进行提醒教育。医疗废物管理方面，手术产生的医疗废物严格按照分类要求存放，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入锐器盒，锐器盒装满3/4立即封口，病理性废物单独存放并标识，医疗废物交接实行双人核对、称重登记，全年共交接手术相关医疗废物18.6吨，登记完整，无泄漏、丢失事件。终末消毒方面，感染手术（含结核、乙肝、丙肝、HIV、多重耐药菌感染等）结束后，立即对手术间进行终末消毒，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面，空气消毒机持续消毒2小时，消毒完成后采样检测，合格后方可使用，全年共开展感染手术862台，终末消毒合格率100%。四、重点环节感控专项改进全年围绕感控薄弱点开展3项PDCA质量改进项目，有效提升了感控质量。一是降低一类切口手术部位感染率项目，年初一类切口感染率为0.18%，通过根因分析发现术前备皮方式不合理、术前抗菌药物使用时机不准确、术后切口换药不规范3项主要原因，随即制定改进措施：全面推行剪毛备皮、备皮时间调整为术前1小时、术前抗菌药物使用由麻醉医师与手术医师双核对、术后切口换药由责任护士专人负责并严格执行无菌操作，经过10个月的持续改进，年底一类切口感染率降至0.12%，达到预期目标。二是提高外来器械清洗合格率项目，年初外来器械清洗合格率为92%，原因包括外来器械结构复杂缝隙多、器械厂家送洗人员不熟悉洗消要求、消毒供应中心清洗流程不完善，随后联合消毒供应中心、设备处制定改进措施：对外来器械厂家送洗人员开展专项培训，考核合格后方可送洗；明确外来器械清洗流程，采用超声清洗+手工刷洗的组合方式，对缝隙部位重点清洗；增加外来器械清洗质量抽检频次，不合格的重新清洗，经过6个月的改进，年底外来器械清洗合格率提升至99.5%。三是提高手术人员手卫生依从率项目，年初手术人员手卫生依从率为89%，主要问题为手套破损后未手消毒直接更换手套、术后出手术间未做手卫生、连台手术之间手卫生不规范，随即落实改进措施：在每个手术间门口、器械台旁、麻醉机旁增设手消液放置点，张贴手卫生提示贴；加强日常督导，每日通报手卫生违规情况；科主任、护士长带头执行手卫生规范，发挥示范作用，经过8个月的改进，年底手术人员手卫生依从率提升至96.5%。五、职业暴露与防护管理针对手术室职业暴露高风险的特点，完善职业暴露防控机制，落实“预防为主、及时处置、全程随访”的管理要求。全年共发生职业暴露3例，其中2例为器械护士传递器械时被缝针刺