护理文件书写规范试题(附答案)

护理文件书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文件书写应当客观、真实、（）、及时、完整、规范。A.准确B.清晰C.简洁D.重点突出答案：A2.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C3.体温单上，手术患者术后日数的记录，应从（）开始计数。A.手术当日B.手术次日C.术后第一日D.术后第二日答案：B4.体温单底栏的“大便次数”，灌肠后的大便次数应以（）表示。A.“※”B.“E”C.分数形式，如“1/E”D.无需特殊表示答案：C5.护理记录单中，记录患者出入液量时，其单位应为（）。A.升（L）B.毫升（ml）C.克（g）D.均可答案：B6.长期医嘱的有效期是（）。A.12小时B.24小时以上C.当日内有效D.医生注明停止时间为止答案：D7.临时医嘱的有效时间是（）。A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B8.护理记录中，对患者神志的描述，以下最准确的是（）。A.患者神志清B.患者神志清楚C.神志清楚，对答切题D.神清答案：C9.当患者拒绝接受某项治疗或护理时，护士应在护理记录中记录（）。A.患者不配合B.遵医嘱暂停该项操作C.患者拒绝，已告知相关风险，患者表示理解但仍拒绝D.未执行答案：C10.体温单上，脉搏与体温重叠时，正确的绘制方法是（）。A.先画体温，再将脉搏画在体温符号外B.先画脉搏，再将体温画在脉搏符号外C.在体温符号外画红圈表示脉搏D.在脉搏符号外画蓝叉表示体温答案：C11.护理文件书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并签名。A.涂改液覆盖B.双横线C.单横线D.刮擦掉答案：B12.首次护理记录单应在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.8D.24答案：C13.对于“病危”患者，护理记录的频次要求至少（）记录一次。A.每小时B.每班C.每日D.根据病情随时记录答案：D14.“三测单”（体温单）上，呼吸的记录方式是（）。A.用蓝“●”表示B.用红“○”表示C.用蓝“×”表示D.以数字形式记录在相应时间栏内答案：D15.患者出院后，其病案中护理文件的排列顺序（自上而下）通常是（）。A.体温单、医嘱单、护理记录单、入院护理评估单B.体温单、医嘱单、入院护理评估单、护理记录单C.医嘱单、体温单、护理记录单、入院护理评估单D.医嘱单、体温单、入院护理评估单、护理记录单答案：B16.下列哪项不属于护理记录中“重点记录”的内容？（）A.患者主诉B.生命体征C.常规静脉输液D.病情变化及处理答案：C17.医嘱“哌替啶50mgimst”属于（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱答案：B18.关于“临时备用医嘱”（sos），下列说法正确的是（）。A.有效时间24小时以上B.执行后需记录在临时医嘱单上C.日间有效，夜间自动失效D.未执行则次日自动取消答案：D19.护理记录书写应体现护理的（），即护理问题、护理措施、效果评价。A.连续性B.系统性C.动态性D.PIO模式答案：D20.下列哪项是护理文件书写的法律意义？（）A.是临床教学的重要资料B.是评价护理质量的重要依据C.是处理医疗纠纷的法律证据D.是临床科研的原始数据答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文件书写的原则包括（）。A.客观、真实、准确、完整B.及时、规范C.重点突出，具有逻辑性D.使用医学术语和公认的缩写E.可以随意涂改答案：A,B,C,D2.下列哪些情况需要书写护理记录？（）A.患者入院、转科、出院B.实施特殊检查、治疗、用药C.患者发生病情变化D.进行常规晨间护理E.手术患者术前、术后护理答案：A,B,C,E3.体温单上需要记录的项目有（）。A.体温、脉搏、呼吸B.血压、体重、身高C.大便次数、尿量、出入液量D.药物过敏史E.手术、分娩、转入、转出、死亡时间答案：A,B,C,D,E4.关于医嘱的处理，正确的有（）。A.先急后缓，先临时后长期B.医嘱必须经医生签名后方有效C.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行D.一般情况下，护士可执行口头医嘱E.所有医嘱执行后均需有执行时间和签名答案：A,B,C,E5.护理记录中“PIO”格式的含义是（）。A.P(Problem)：患者的健康问题/护理诊断B.I(Intervention)：护士实施的护理措施C.O(Outcome)：措施后的效果评价D.P(Plan)：护理计划E.O(Observation)：病情观察答案：A,B,C6.下列属于护理文件范畴的有（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单（含危重护理记录单）D.手术清点记录单E.病室交班报告答案：A,B,C,D,E7.护理记录书写时，关于时间的描述，正确的有（）。A.采用24小时制B.记录到分钟C.如“14:05”D.午夜12点可记为“24:00”E.午夜12点后应记为“0:xx”答案：A,B,C,E8.患者发生跌倒/坠床等不良事件后，护理记录应包含（）。A.事件发生的时间、地点、经过B.患者当时的生命体征及伤情C.已采取的紧急处理措施D.报告医生的时间及医生的处理意见E.事件发生的原因分析（如已知）答案：A,B,C,D,E9.关于护理文件修改，下列说法正确的有（）。A.书写过程中出现错别字，应用双横线划在错字上，保持原记录清晰可辨B.修改后，在修改处附近签名并注明修改时间C.上级护理人员可以修改下级护理人员的记录D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.因笔误或计算错误需要修改时，可以涂黑覆盖答案：A,B,D10.护理文件具有哪些重要作用？（）A.信息交流工具B.法律证明文件C.质量评价依据D.教学与科研资料E.医疗费用结算凭证答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.护理记录单的眉栏项目包括科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、________、诊断等。答案：页码3.体温单上，体温不升者，于________℃线下相应时间栏内用蓝笔纵行填写“不升”二字。答案：354.患者因故外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸，在体温单相应时间栏内用________纵行填写。答案：蓝笔5.长期备用医嘱（prn）的有效时间是________小时以上，需注明间隔时间。答案：246.临时备用医嘱仅在________小时内有效，过期未执行则自动失效。答案：127.医嘱必须经过________签名后方为有效。答案：医师8.一般情况下，护士不得执行________医嘱，只有在抢救或手术中医生下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后医生应即刻据实补记。答案：口头9.护理记录应体现________性和连续性，重点记录患者病情变化及护理措施。答案：动态10.出入液量记录，入量包括饮水、食物、输液量等；出量包括________、大便、呕吐物、引流液等。答案：尿量11.护理文件书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用________或油性的圆珠笔。答案：蓝12.手术患者应在术前完成________护理评估和术前健康教育。答案：术前13.患者出院时，应在护理记录中记录出院指导的主要内容及患者________情况。答案：掌握14.护理文件是患者住院期间护理过程的________记录。答案：客观15.病危、病重患者护理记录应根据病情变化________记录。答案：随时16.护理记录中，对患者实施的护理措施应具体，避免使用“________”、“已宣教”等笼统描述。答案：已执行17.体温单上，脉搏短绌的患者，其心率以________表示，相邻心率用红线相连，脉搏仍以红点表示，中间用红直线填满。答案：红圈18.患者入院时，应测量体重并记录于体温单上，因病情不能测量者，应在体重栏内注明“________”。答案：卧床19.护理文件书写应规范使用________，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语20.医嘱单分为________医嘱单和临时医嘱单。答案：长期四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文件书写的基本要求。答案：护理文件书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用规范的中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，保持原记录清晰可辨，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理人员签名。实习、试用期护理人员书写的记录，须经本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名。上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任。抢救急危患者时，应在抢救结束后6小时内据实补记。2.简述体温单书写的主要内容。答案：体温单书写的主要内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后天数；体温、脉搏、呼吸、血压的测量结果及绘制；患者体重、身高、出入液量、大便次数、小便次数等；药物过敏史；手术、分娩、转科、出院、死亡等时间；其他特殊治疗和检查。3.简述医嘱的种类及处理原则。答案：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。处理原则：医嘱必须经医生签名后方为有效。护士处理医嘱时应先急后缓，先临时后长期。对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。除抢救或手术中外，一般不执行口头医嘱。执行医嘱后应及时、准确地在医嘱单上记录执行时间并签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，执行后需记录，两次执行之间有间隔时间限制。临时备用医嘱仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效。4.护理记录中，如何体现“PIO”的书写模式？请举例说明。答案：PIO模式是护理记录的核心结构。P（Problem）指患者的健康问题或护理诊断，应基于评估得出；I（Intervention）指针对该问题所采取的护理措施，应具体、可操作；O（Outcome）指实施措施后对患者状况的评估结果，即效果评价。例如：P：体温过高（39.5℃），与肺部感染有关。I：1.遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注bid；2.给予温水擦浴物理降温；3.嘱患者多饮水，约1500ml/日；4.监测体温q4h。O：患者体温于16:00降至38.1℃，出汗较多，已及时更换衣物，嘱继续观察。五、案例分析/应用题（每题10分，共20分）1.患者李某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月26日14:30急诊以“急性心肌梗死”收入心内科监护室。入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓。查体：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧4L/min，心电监护，哌替啶50mgimst，建立静脉通道。作为责任护士，请根据上述情况，为该患者书写一份首次护理记录（模拟）。答案：科室：心内科监护室床号：1床姓名：李某住院病历号：20231026001页码：12023-10-2614:40患者于14:30由平车推送入院，神志清楚，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓。主诉“突发胸痛2小时，呈压榨性”。查体：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。SpO295%（吸氧下）。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧4L/min，心电监护。已立即给予吸氧，氧流量4L/min，连接心电监护示：窦性心动过速，ST段抬高。协助患者取舒适卧位，绝对卧床。14:35遵医嘱予哌替啶50mg肌肉注射。14:40已建立左侧上肢静脉通道，滴注通畅。已向患者及家属简要介绍监护室环境及制度，进行安全告知。患者情绪紧张，给予安慰。密切观察患者神志、生命体征、胸痛变化及心电图动态改变。护士签名：王某某2.患者张某，女，45岁，行“腹腔镜下胆囊切除术”后返回病房。术后第1天上午9:00，护士巡视病房时发现患者主诉切口疼痛剧烈，评分为7分（数字评分法），伴有恶心，未呕吐。查看患者：神志清楚，T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，腹部切口敷料干燥固定。医嘱有“曲马多100mgimsos”。请描述护士应如何处理并记录。答案：处理：1.护士应首先评估患者疼痛的部位、性质、程度及伴随症状，检查切口情况。2.安慰患者，解释术后疼痛的原因及缓解方法。3.立即报告主管医生或值班医生患者疼痛及恶心情况。4.医生查看患者后，决定使用备用止痛药。5.护士执行“曲马多100mgimsos”医嘱，核对无误后，为患者肌肉注射曲马多100mg。6.注射后定时评估患者疼痛缓解情况，并观察有无不良反应。7.指导患者使用放松技巧，如深呼吸。护理记录（模拟）：