医院感染预防控制管理办法

医院感染预防控制管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医院感染预防与控制工作，降低医院感染风险，保障患者与医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规制定本办法。各医疗机构必须严格执行本办法，落实医院感染预防控制责任制，构建科学有效的感染防控体系。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院及所有提供医疗服务的医疗机构。包括但不限于门诊、住院、手术、检验、内镜、消毒供应等所有医疗活动环节。（三）基本原则。医院感染预防控制工作应当遵循“预防为主、科学防治、全员参与、持续改进”的原则。坚持“标准预防”基础上，针对不同传播途径采取针对性预防措施，确保各项防控措施符合国家最新技术规范要求。二、组织管理（一）管理架构。医疗机构必须设立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务科、护理部、质控科、药剂科、后勤保障部、临床科室主任等。委员会每季度召开会议，研究解决医院感染防控重大问题。1.医院感染管理委员会职责（1）制定医院感染预防控制政策与工作计划。（2）审核重点科室感染防控方案。（3）组织全员感染防控知识培训与考核。（4）监督各项防控措施的落实情况。（5）定期评估医院感染发生情况，提出改进措施。2.医院感染管理科职责（1）具体负责医院感染监测、分析与报告。（2）指导临床科室开展感染防控工作。（3）组织消毒隔离技术培训与指导。（4）监督医疗废物分类处置。（5）参与突发医院感染事件处置。（二）部门分工。各临床科室主任为本科室医院感染防控第一责任人，必须指定专人负责本科室感染防控工作。药剂科负责抗菌药物合理使用管理，检验科负责病原学监测，后勤保障部负责环境清洁消毒，护理部负责落实护理操作规范。三、预防控制措施（一）标准预防。所有医疗机构必须严格执行标准预防措施，包括手卫生、个人防护、呼吸卫生、医疗废物管理、环境清洁消毒等。所有医务人员必须掌握并严格执行标准预防技术规范。1.手卫生管理（1）设置手卫生设施。各诊疗区域必须配备流动水洗手设施或手消毒剂，手消毒剂应符合国家卫生标准，定期检查更换。（2）手卫生时机。医务人员在接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、摘除手套后、处理污染物品后等情形必须洗手或手消毒。（3）手卫生依从性。医院感染管理科每月开展手卫生依从性监测，结果纳入科室绩效考核。对依从性不达标的科室，必须进行专项培训与指导。2.个人防护。接触患者时必须根据预期暴露风险选择合适的防护用品，包括医用外科口罩、防护服、手套、护目镜或面屏等。防护用品必须符合国家相关标准，使用后及时规范处置。3.呼吸卫生。在诊疗呼吸道感染患者时，患者及陪护人员必须采取咳嗽礼仪，使用纸巾或肘部遮挡口鼻，并及时处理污染物品。4.医疗废物管理。医疗废物必须分类收集、转运、暂存和处置，禁止非法买卖或倾倒医疗废物。感染性废物必须使用双层包装，封口严密，标签规范。（二）重点环节防控。医疗机构必须针对不同诊疗环节制定专项感染防控措施。1.门诊感染防控（1）设置预检分诊点。所有门诊入口必须设立预检分诊点，对发热患者进行筛查，并引导至指定诊疗区域。（2）候诊区管理。候诊区必须保持良好通风，定期清洁消毒，实行“一医一患一诊室”，优先安排发热患者。（3）诊疗操作规范。门诊诊疗操作必须遵循标准预防，尽量避免产生气溶胶的操作，必要时采取负压隔离措施。2.住院部感染防控（1）病区管理。实行病区分区管理，设置清洁区、潜在污染区和污染区，患者转科或出院时必须进行终末消毒。（2）探视管理。实行探视预约制，限制探视时间与人数，探视者必须洗手或手消毒，必要时佩戴口罩。（3）床单位管理。患者出院或转科后，床单位必须进行彻底清洁消毒，包括床栏、床单、被套、床头柜等所有物品。3.手术室感染防控（1）术前准备。手术患者必须进行皮肤准备，术前使用抗菌洗剂清洁手术部位，手术团队必须严格执行手卫生。（2）手术环境。手术室必须保持正压通风，空气过滤系统必须定期检测，手术间使用后必须进行清洁消毒。（3）手术器械管理。手术器械必须严格执行灭菌程序，特殊感染手术器械必须单独处理。4.消毒供应中心管理（1）环境清洁。消毒供应中心必须划分清洁区与污染区，保持环境清洁，定期进行环境微生物监测。（2）器械处理。所有复用器械必须经过清洗、消毒或灭菌，处理流程必须符合国家规范。（3）人员防护。消毒供应中心工作人员必须佩戴合适的防护用品，操作时避免皮肤黏膜接触污染物。四、监测与报告（一）医院感染监测。医疗机构必须建立医院感染监测系统，对重点部门、重点人群、重点环节进行监测。1.监测内容（1）医院感染发病率监测。每月统计各科室医院感染病例，计算发病率并进行趋势分析。（2）病原学监测。对医院感染病例进行病原学检测，分析主要感染病原及耐药情况。（3）抗菌药物使用监测。监测抗菌药物使用强度、合理用药率等指标，定期发布监测报告。2.监测方法（1）主动监测。医院感染管理科每月主动收集临床科室医院感染病例，进行登记与统计分析。（2）被动监测。临床科室发现医院感染病例后必须及时报告，检验科进行病原学检测。（二）信息报告。医疗机构必须建立医院感染信息报告制度，及时上报医院感染事件。1.报告时限。临床科室发现医院感染病例后必须在24小时内报告医院感染管理科，医院感染管理科每季度汇总上报上级卫生行政部门。2.报告内容。报告内容包括患者基本信息、感染部位、病原学检测结果、诊疗措施等。3.报告管理。医院感染管理科对报告信息进行审核与统计分析，定期发布医院感染监测报告。五、培训与教育（一）培训对象。医院感染防控培训对象包括所有医务人员、后勤保障人员、实习进修人员及新入职员工。（二）培训内容。培训内容必须包括医院感染预防控制法律法规、标准预防措施、手卫生、个人防护、消毒隔离技术、职业暴露处理等。（三）培训方式。培训方式包括集中授课、现场演示、操作考核、网络学习等多种形式。每年必须组织至少2次全员培训，新入职员工必须接受岗前培训。（四）考核评估。培训结束后必须进行考核，考核不合格者必须重新培训。医院感染管理科每年对培训效果进行评估，并将考核结果纳入个人绩效考核。六、应急管理（一）应急预案。医疗机构必须制定医院感染事件应急预案，明确报告流程、处置措施、人员调配、物资保障等内容。应急预案每半年至少演练1次。（二）处置流程。发生医院感染事件时，必须立即启动应急预案，采取隔离措施、病原学检测、接触者追踪等措施，并及时上报上级卫生行政部门。（三）物资储备。医疗机构必须储备充足的防护用品、消毒剂、抗菌药物等应急物资，确保应急时能够及时调配。七、监督与考核（一）日常监督。医院感染管理科对全院感染防控工作进行日常监督，发现问题及时整改。监督内容包括手卫生依从性、消毒隔离措施落实情况等。（二）专项检查。每季度开展1次专项检查，重点检查门诊、病房、手术室、消毒供应中心等关键环节的感染防控措施落实情况。（三）绩效考核。医院感染防控工作纳入科室与个人绩效考核，考核结果与绩效工资挂钩。对防控工作不达标的科室，必须进行约谈与