（正式版）DB11∕T 1238-2024 《健康体检体征数据元规范》

2024-10-01实施2024-10-01实施 1 13术语和定义 14数据元属性与描述规则 1 46数据元允许值规范 附录A(资料性)数据标识符编排方式 起草。——删除了第3章部分定义(见3,2015版3.2);——修订了第4章数据元属性与描述规则(见4,2015版4);——扩展了第5章病史及生活史调查相关专有属性(见5.2.2,2015版5.2.2);(见5.2);——增加了胸部低剂量CT检查数据元(见5.2.21);——扩展了部分医学实验室检测及病理检查专有属性(见5.2.22,2015版5.2.19);版5.2.19);——简化了随访结论专有属性(见5.2.23,2015版5.2.21);——增加体检报告格式专有属性(见5.2.24);——增加及引用数据元允许值代码表43个(见6)。——2015年首次发布为DB11/T1238—2015;——本次为第一次修订。1仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期约束123456定义78数据元值的数据类型9主管机构——大类代码：用2位数字表示，数字大小无含义，见图1;——小类代码：用2位数字表示，数字大小无含义；无小类时则小类代码为00,见图1。小类与——附加码：用2位数字表示，代表一组数据元的连用关系编码，数字大小无含义；从00开始顺序码小类代码大类代码主题分类代码图1数据标识符(Ⅱ)结构4.2.23完整的数据元名称=对象类表述+特性类表述+表示类表述+(限定类表述),并符合以下要求：表示词替代某一特定信息的一个有内在规则的字符串(字母、数字、符号)以货币为表示单位的数量，通常与货币类型有关日期以公元纪年方式表达的年、月、日的组合以24小时制计时方式表达的一天中的小时、分、秒的组合日期时间完整时间表达格式，即DT15,YYYYMMDD百分比一个计量的量或金额与另一个计量的量或金额的比又称指示符，两个且只有两个表明条件的值，数据类型字符型(string)S通过字符形式表达的值的类型。可包含字母字符(a~z,A一Z)、数字字符(默认GB2312)布尔型(boolean)L又称逻辑型，采用0(False)或1(True)形式表示的逻辑值的类型数值型(number)N日期型(date)D采用GB/T7408中规定的YYYYMMDD格日期时间型采用GB/T7408中规定的YYYYMMDDThhmmss格式表示的值的为时间的标志符，说明日的时间表示的开始)T采用GB/T7408.1中规定的hhmmss格二进制(binary)B上述无法表示的其他数据类型，如图像、音频、视4AN采用YYYYMMDD的格式表示，其中，“YYYY”表示年份，“MM”表示月份，采用hhmmss的格式表示，其中“hh”表示小时，“mm”表示分钟采用YYYYMMDDThhmmss的格式表示，字符T作为时间的标志符，说明日的时间表示表示与上同B类别固定长度可变长度1)可变长度不超过定义的最大字符数在数据类型表示符后加后给出数据元最大字符数目2)可变长度在定义的最小和最大字符数之间在数据类型表示符后给出最小字符长度数后加“.”后再给出最大字符数，卫生信息管理类55.2.1基础信息定义医疗机构所出具体检报告的机构内部唯一标识本人姓名出生日期D民族身份证件类别代码身份证件号码根据身份证件的类别填写医师姓名医师在公安管理部门正式登记注医疗机构名称医疗机构代码患者所在医疗机构统一社会信用日期的完整描述D6定义价续患有疾病LNL志LLL克等严重过敏经历L定义吸烟状况代码码吸烟时长N日均吸烟量最近1个月内平均每天的吸烟N1.荤素均衡3.素食为主口味偏好代码睡眠质量规律30分钟以上的中等强度体力0.无1.每周1-2次定义久坐行为标志L工作/生活压力心理状态定义身高NN4..5,1N腰围NN4..5,1NN4..5,1收缩压NNN定义心律类别代码心脏检查心律类别的代码1.齐2.不齐心脏杂音标志L心脏杂音代码心脏杂音情况的代码1.生理性杂音心率心脏搏动频率的测量值，计量单NL8定义阳性体征征1.肺部异常呼吸述L阳性体征征1.肝大述L阳性体征征1.脾大述L定义皮肤异常标志L淋巴结异常标志L淋巴结检查主要阳1.浅表淋巴结受检者淋巴结检查结果的详细描述甲状腺异常标志L甲状腺检查主要阳甲状腺检查主要发现的阳性体征9定义甲状腺异常描述甲状腺触诊异常结果的详细描述乳腺异常标志L1.乳腺肿物L四肢关节异常标志L四肢关节检查主要阳性体征四肢关节检查主要发现的阳性体征1.四肢关节活2.下肢静脉曲四肢关节异常描述四肢关节检查异常结果的详细描述L1.腹壁疝肛诊异常标志L志常L述泌尿生殖器检查异常结果的详细5.2.6眼科检查定义左眼裸眼远视力N右眼裸眼远视力N色觉检查图谱测查，颜色辨识能力NN眼底异常标志L眼底检查主要发现的阳性体征眼底异常描述眼底检查异常情况的详细描述眼部其他异常标志L眼部其他主要阳性眼部检查发现的其他阳性体征眼部其他异常描述眼部其他异常体征的详细描述5.27耳鼻喉科检查定义耳部异常标志L1.慢性中耳炎99.其他鼻部异常标志L咽部异常标志L咽部检查主要阳性咽部检查主要发现的阳性体征咽部异常描述咽部检查异常情况的详细描述定义喉部异常标志L喉部检查主要阳性喉部检查主要发现的阳性体征喉部异常描述定义LL1.牙龈炎2.牙周炎口腔异常标志L口腔检查主要阳性口腔检查发现的其他阳性体征5.2.9妇科检查定义为岁N生育标志L绝经标志L受检者绝经年龄，计量单位为岁N表16(续)定义外阴、阴道异常标志常L阳性体征宫颈异常标志L宫颈检查主要阳性体征宫颈检查主要发现的阳性体征的宫颈肿物的体声检查结论)宫颈异常描述宫颈检查异常情况的详细描述宫体异常标志L宫体检查主要阳性体征宫体检查主要发现的阳性体征1.盆底功能障碍性及生殖器官损宫体异常描述宫体检查异常情况的详细描述附件及其他异常标志L附件及其他主要阳性1.盆腔炎性疾病的盆腔肿物的体声检查结论)附件及其他异常描述附件及其他异常体征的详细描述5.210心电图检查定义心电图异常标志L心电图检查主要阳性心电图检查主要发现的阳性体征心电图异常描述心电图检查异常情况的详细描述5.2.11甲状腺超声检查定义甲状腺超声异常标志L甲状腺超声检查主要阳性体征甲状腺超声检查主要发现的阳性体征甲状腺超声异常描述甲状腺超声检查结果的详细描述5.2.12颈动脉超声检查定义L阳性体征征定义值乳腺超声异常标志常L阳性体征5.214心脏超声检查定义心脏超声异常标志常L心脏超声检查主要阳性体征心脏超声检查主要发现的阳性体征心脏超声异常描述心脏超声检查结果的详细描述5.2.15腹部超声检查定义LL定义LL1.脾脏占位L定义泌尿系统超声双肾L泌尿系统超声双肾征泌尿系统超声双肾异常标志否存在异常L表23(续)定义泌尿系统超声膀胱检查结果的详细管异常标志L定义子宫超声异常标志L阳性体征1.子宫肌瘤99.其他附件超声异常标志L附件超声检查主要阳性体征附件超声检查主要发现的阳性体征附件超声异常描述附件超声检查结果的详细描述定义前列腺超声异常标志L阳性体征定义定义常L阳性体征定义查异常标志L胸部低剂量CT检查主要发现的阳定义N单位为x10¹²/LN单位为x10⁹/LN单位容积血液内血小板的数量值，计量单位为x10⁹/LN表71蛋白定性检测结白含量，计量单位为mg/24hN位为个/uL(流式)NN..5,1位为个/uL(流式)NNN每升的尿液中含有尿微量白蛋白多N空腹时血液中葡萄糖定量检测结果N为mmol/LN血液中糖化血红蛋白(HbA1c)的比值，计量单位为%N单位容积血清中总胆固醇酯含量，N为mmol/LNN...3,1定义血清低密度脂蛋白N血清高密度脂蛋白NN血清载脂蛋白-AI值血清载脂蛋白-AI的检测结果值，NN血清小而密低密度脂蛋白胆固醇的N的含量值，计量单位为U/LN单位容积血清γ-谷氨酰基转移酶的NNN单位容积血清中总胆红素的含量，NNNNN游离三碘甲状腺原NNN定义N血清癌胚抗原浓度值N血清中前列腺特异抗原的浓度的测NN1.阴性2.阳性幽门螺旋杆菌检查1.阴性2.阳性宫颈细胞学TBS诊断描述代码宫颈细胞学TBS诊断描述代码HPV检测异常标志L1.高危型99.其他5.2.23随访定义随访标志标识受检者是否需要进一步随访，参照《健康体检与管理专业医疗质L随访情况标志标识受检者是否已开展随访，参照制指标》相关要求。L5.2.24体检报告格式定义医疗机构最终提供给受检者的体检报值护照军官证(士兵证)驾驶执照台湾居民来往内地通行证值J234小学及以下值I2好3一般4522值0无1234冠状动脉粥样硬化性心脏病5脑卒中6慢性阻塞性肺疾病789甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退高尿酸血症骨关节病冠状动脉支架植入术后冠状动脉搭桥术后值1从不吸烟234已戒烟半年以上值1不饮酒2已戒酒345嗜酒值12啤酒323 3多糖 4辛辣 5清淡值12345 3适中 值1234消极低落值12肾区叩痛3值1脊柱侧弯2脊柱后凸345颈椎病值1内痔2外痔3混合痔4直肠、肛管息肉5表46CV4.10.046泌尿生殖器检查主要阳性体征结果代码表值12睾丸占位3隐睾45值123色盲(单色识别能力正常)4色盲(单色识别能力异常)值12345视乳头水肿值12眼球震颤34567值1慢性鼻炎234鼻息肉5值1慢性咽炎234咽部肿物6.21喉部检查主要阳性体征结果代码见表52。表52CW4.10.051喉部检查主要值I会厌囊肿2慢性喉炎3声带小结4声带息肉5喉部肿物值1龋病2牙列缺损3值1口腔肿物(含腺体)2345高度可疑恶性口腔病变的体征值1外阴及阴道炎症2阴道异常出血3超声检查结论)值12345严重窦性心动过缓(≤50次/min)6心室预激789心房纤颤陈旧性心肌梗死急性心肌梗死QT间期延长(QTc≥550ms)值12甲状腺结节TI-RADS2级3甲状腺结节TI-RADS3级4甲状腺结节TI-RADS4级5甲状腺结节TI-RADS5级6甲状腺弥漫性病变值123颈动脉狭窄值1乳腺结节(BI-RADS2级)2乳腺微创术后(BI-RADS2级)3乳腺导管扩张(BI-RADS2级)4乳腺结节(BI-RADS3级)5乳腺结节(BI-RADS4a类)6乳腺导管扩张(BI-RADS4a类)7乳腺结节(BI-RADS4b类)8乳腺结节(BI-RADS4c类)9乳腺占位性病变(BI-RADS5类)乳腺占位性病变(BI-RADS6类)值1234先天性心脏病5左室舒张功能减低值12肝囊肿34