2026年西医医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年西医医保DIP相关知识培训测试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题3分，共45分）1.根据国家医保局2025年底印发的《DRG/DIP支付方式改革提质增效三年工作方案（2026-2028年）》，2026年西医住院服务医保支付中，DIP覆盖范围要求达到（）A.50%以上三级西医医院B.70%以上二级及以上西医医院C.100%二级及以上符合条件的西医住院医疗机构D.所有开展住院服务的西医医疗机构2.DIP的全称为（）A.疾病诊断相关分组B.按病种分值付费C.诊断相关分组点数付费D.病种价值付费3.DIP分组的核心逻辑是以下哪一项（）A.以主要诊断为核心，结合治疗方式、并发症合并症，依据疾病特征和资源消耗相似性分组B.以总费用为核心，依据历史费用数据直接分组C.以手术操作等级为核心，同等级手术归为同一组D.以医院等级为核心，不同级别医院同病种分为不同组4.我国医保DIP支付体系中，核心的预算管理与结算方式是（）A.年度总额预算管理，点数法结算B.按项目年度预算结算C.按人头总额预算结算D.床日付费预算管理5.根据2026年最新的医保DIP结余留用政策，符合质量考核要求、无违规行为的定点西医医疗机构，DIP年度结余资金留用比例最高可达到（）A.50%B.70%C.90%D.100%6.西医临床DIP分组中，主诊断选择的核心原则是（）A.选择患者本次住院花费最多的疾病作为主诊断B.选择患者本次住院主要治疗的疾病作为主诊断C.选择并发症最严重的作为主诊断D.选择合并症编码对应分组费用最高的作为主诊断7.DIP支付中，对于同一住院过程中同时存在多个手术操作，正确的操作编码排序原则是（）A.按手术费用从高到低排序B.按手术时间先后排序C.按与主诊断相关的主要手术优先排序D.按手术难度从高到低排序8.以下哪一项属于DIP支付下的违规行为，会被医保部门扣除相应医保费用、情节严重的还会被行政处罚（）A.优化临床路径，降低不必要的检查费用B.将同一患者连续治疗过程分解为多次住院结算C.按照规范开展术前检查，缩短平均住院日D.按照编码规则准确上传主诊断信息9.2026年我国DIP改革重点推进的方向中，针对西医罕见病住院服务的DIP支付政策，以下说法正确的是（）A.罕见病全部排除在DIP覆盖范围，依旧按项目付费B.将罕见病单独设立DIP病组，实行单独预算、弹性结算C.所有罕见病统一纳入普通DIP病组，按普通标准结算D.罕见病费用全部由财政承担，医保不纳入支付范围10.DIP点数法结算中，某一个DIP病组的基准分值是依据什么确定的（）A.该组疾病在统筹地区的历史平均资源消耗水平B.该组疾病的全国统一定价C.该组疾病在本院的平均费用D.该组疾病的医保报销比例11.针对西医恶性肿瘤住院放化疗，DIP分组通常采用哪种方式（）A.按肿瘤部位+放化疗治疗方式单独分组B.所有恶性肿瘤放化疗合并为一个病组C.按放化疗费用高低直接分组D.并入普通肿瘤切除病组结算12.DIP支付改革后，医保对定点西医医疗机构的DIP专项考核核心指标不包括以下哪一项（）A.次均费用增长率B.患者满意度C.疾病诊断与手术操作编码准确率D.医疗机构药品耗材年度采购总额13.当患者本次住院的疾病未纳入现有DIP目录库的罕见病、新开展诊疗技术对应的病种，结算时应划入以下哪一类处理（）A.判定为错误分组，拒付全部费用B.退回到按项目付费结算，不纳入DIP统计C.划入特设病组（Q组），按实际费用弹性结算D.就近并入临床特征相似的现有病组结算14.2026年DIP改革要求，西医定点医疗机构内部DIP绩效考核分配的核心导向是（）A.向低费用病组倾斜，压低所有病种的平均费用B.向临床一线、关键岗位、高技术含量诊疗项目倾斜，兼顾医疗质量提升和成本合理控制C.向行政后勤管理部门倾斜，提升医疗机构管理效率D.只考核费用结余，不考核医疗质量与安全15.以下哪种情况会直接导致DIP分组错误，影响医疗机构医保结算结果（）A.主诊断选择与主要治疗不一致B.按照医保要求使用ICD-10国家标准编码上传诊断C.并发症按要求附加编码D.主要手术操作准确编码二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题4分，共40分）1.根据2026年DIP支付方式改革提质增效工作要求，西医医疗机构实施DIP管理的核心目标包括（）A.控制不合理医疗费用增长，提升医保基金使用效率B.规范临床诊疗行为，提升医疗服务质量与安全性C.推动医疗机构内部管理精细化，降低运行成本D.减少所有疾病的诊疗费用，降低患者总体负担E.促进分级诊疗，引导不同级别医疗机构合理分工，提升医疗体系整体效率2.DIP分组遵循的基本原则包括（）A.共性聚合，特性分散B.临床特征相近、资源消耗相似C.兼顾疾病复杂性和分组整体稳定性D.所有病种必须分到固定级别组，不得新设特殊病组E.动态调整，根据统筹地区年度疾病谱变化、费用数据更新分组规则和病组分值3.按照最新DIP医保政策，DIP年度结余留用资金可以用于以下哪些合规用途（）A.医疗机构医务人员绩效分配B.临床重点学科建设C.医疗设备更新改造D.改善医疗机构诊疗服务条件E.发放管理层超额天价年薪4.DIP支付下，西医临床科室需要优化完善的日常工作包括（）A.规范主诊断和手术操作编码，提升编码准确率B.优化临床路径，剔除不必要的检查、用药项目C.优先选择医保目录内性价比高的药品耗材，降低不合理诊疗成本D.推诿重症高费用患者，只收轻症低费用患者控制总成本E.提升医疗质量，降低非计划再入院率5.DIP支付监管中，医保部门重点打击的违规行为包括（）A.诊断升级、刻意高靠病组骗取医保基金B.分解住院、挂床住院套取医保支付C.减少必要的医疗服务，刻意降低服务质量控成本D.按照规范编码，准确完成结算E.诱导患者自费购买非医保目录用品、额外增加患者负担6.针对2026年DIP改革中中西医协同发展的要求，西医医疗机构开展合规中西医结合诊疗的，以下说法正确的有（）A.符合DIP分组规则的，正常纳入分组结算，不额外扣减医保费用B.中西医结合诊疗效果明确、资源消耗稳定的，可以单独设立分值系数保障合理支付C.不得因为DIP成本控制要求排斥中医适宜技术的合理应用D.所有中西医结合病例全部单独结算，不纳入DIP管理E.西医医疗机构开展中医项目的，结余留用资金自动加倍7.DIP支付方式改革对西医临床医学发展的积极影响包括（）A.推动临床路径标准化，规范同质化诊疗行为B.促进新技术新项目的临床应用，国家对符合条件的创新技术有单独DIP政策支持C.推动医疗机构成本核算精细化，减少不必要的药品耗材浪费D.倒逼三级医院下沉普通常见病诊疗，促进分级诊疗格局形成E.普遍降低医务人员的合法收入，压缩学科发展空间8.当患者住院过程中同时存在多种合并症、并发症，DIP编码与分组处理正确的方式有（）A.合并症并发症不影响主诊断选择，只要是本次住院未接受主要治疗的，依旧作为附加诊断编码B.合并症并发症显著增加诊疗资源消耗的，可以进入对应并发症调整后的DIP病组C.直接把最严重的并发症改为主诊断，方便分到高分值病组D.为了控制成本刻意遗漏并发症编码，降低病组分值E.按照ICD编码规则准确附加所有影响本次诊疗过程的并发症合并症编码9.关于DIP和DRG的区别，以下说法正确的有（）A.DIP是大数据驱动的病种分值分组，DRG是预先设定框架的疾病诊断相关分组B.DIP操作相对简便，实施成本更低，更适合广覆盖推广，DRG分组更精细化C.DIP和DRG都是总额预算管理下的按病种付费方式，核心目标一致D.DIP只适用于二级医院，DRG只适用于三级医院E.2026年我国允许各统筹地区根据本地实际情况选择DIP或者DRG，不强制统一模式10.2026年针对创新医疗器械、创新药品的临床应用，DIP支付支持政策包括（）A.暂不纳入当年DIP病组费用核算，单独据实结算B.为符合条件的创新技术设立单独的DIP病组，给予合理分值C.三年内创新技术产生的费用不占用医疗机构原有DIP年度预算额度D.所有创新产品全部纳入普通DIP病组，不给予特殊政策支持E.符合条件的创新技术享受正常的结余留用政策，鼓励医疗机构开展创新诊疗三、判断题（正确打√，错误打×，每题2分，共20分）1.DIP支付改革的核心目的就是压低医保支付价格，减少医疗机构的医保总体收入。（）2.主诊断选择错误一定会导致DIP分组错误，直接影响医疗机构医保结算结果。（）3.按照最新DIP政策，医疗机构获得的DIP结余留用资金可以自主分配，用于医务人员绩效部分不纳入医疗机构原绩效工资总量限制。（）4.DIP病组的分值是固定不变的，一旦确定就不需要每年调整。（）5.分解住院、挂床住院是DIP支付下常见的违规行为，会被医保部门处罚。（）6.罕见病和新发病种一律不纳入DIP支付范围，仍然按项目付费。（）7.DIP支付下，医疗机构为了控制成本，可以合理减少不必要的诊疗项目，也可以减少必要的检查和治疗降低服务质量。（）8.准确的疾病诊断和手术操作编码是DIP正确分组的核心前提。（）9.2026年要求所有开展住院服务的西医医疗机构都必须纳入DIP支付覆盖范围，没有例外。（）10.DIP点数法结算中，统筹地区年度点值等于年度DIP医保可支付总额除以所有定点医疗机构所有出院病例的总分值之和。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.某三级甲等西医综合医院，2026年度纳入当地医保DIP支付范围，当地统筹地区年度DIP医保可支付总额为10亿元，全年所有定点医疗机构所有出院医保患者累计总分值为1000万分，年终结算时，该院所有出院医保患者累计总分值为120万分，经医保部门考核，该院年度医疗质量考核合格，全年没有重大违规行为。请回答以下问题：（1）该院当年DIP结算应得医保资金总额是多少？请写出计算过程。（2）如果该院当年实际发生医保范围内应付费用是1.1亿元，请问该院结余资金是多少？按照2026年政策可留用比例是多少？（3）如果该院考核不合格，查实存在5例分解住院违规行为，涉及违规费用50万元，结余资金如何处理？2.某二级西医综合医院心血管内科，收治一名65岁男性患者，患者因“稳定性心绞痛”入院，本次住院主要治疗为经皮冠状动脉支架植入术，患者既往有原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病病史，本次住院血糖血压以药物控制调整，未接受特殊针对性治疗，术后患者恢复良好出院。该院编码员编码时，错将主诊断编码为2型糖尿病，未上传经皮冠状动脉支架植入术的主手术编码，仅附加了冠心病诊断。请回答以下问题：（1）该病例编码存在哪些问题？会对DIP分组结算造成什么影响？（2）正确的编码与分组处理方式是什么？参考答案及解析：一、单项选择题1.C解析：国家医保局2025年底印发的提质增效方案明确，2026年要巩固DIP/DRG改革成果，实现100%覆盖二级及以上符合条件的西医住院医疗机构，部分暂不具备条件的基层医疗机构可逐步纳入，因此C正确。2.B解析：DIP全称是按病种分值付费，疾病诊断相关分组是DRG的全称，因此B正确。3.A解析：DIP是基于大数据的病种分组方法，核心逻辑是以主要诊断为核心，结合治疗方式、并发症合并症，按照临床特征相近、资源消耗相似的原则分组，因此A正确。4.A解析：我国DIP支付的核心是“总额预算、点数结算、结余留用、超支分担”，因此A正确。5.D解析：2025年国家医保局调整DIP结余留用政策，明确考核合格、无违规的医疗机构，DIP年度结余资金可以全部留用，因此D正确。6.B解析：DIP主诊断选择的核心原则是“主要治疗的疾病作为主诊断”，部分临床错误认为“花费最多的就是主诊断”，实际上花费多只是结果，核心判断依据是主要治疗对象，因此B正确。7.C解析：多个手术操作的排序核心原则是与主诊断相关的主要手术优先，不是按费用、难度或时间排序，因此C正确。8.B解析：分解住院是DIP监管明确禁止的违规行为，目的是套取多次起付线和多次支付，因此B正确。9.B解析：2026年DIP改革要求完善罕见病支付政策，将罕见病单独设立DIP病组，实行单独预算弹性结算，既保障罕见病患者治疗，也保障医疗机构合理收益，因此B正确。10.A解析：DIP病组分值是基于统筹地区历史住院费用数据计算得出的，反映该病组的平均资源消耗水平，因此A正确。11.A解析：恶性肿瘤放化疗是特征明确的诊疗行为，DIP通常按照肿瘤部位+放化疗的治疗方式单独分组，保障分组合理性，因此A正确。12.D解析：DIP考核核心指标包括医疗质量、编码准确率、费用控制、患者满意度等，药品耗材采购总额不属于考核指标，因此D正确。13.C解析：现有DIP目录库未覆盖的病种统一划入Q组（特设病组），实行弹性结算，不需要直接按项目付费或者强制并入其他病组，因此C正确。14.B解析：医疗机构内部DIP绩效分配要坚持公益导向，兼顾质量和成本，向一线高技术岗位倾斜，不能只控费不重质量，因此B正确。15.A解析：主诊断选择错误会直接导致分组错误，其他选项都是正确的编码操作，不会导致分组错误，因此A正确。二、多项选择题1.ABCE解析：DIP改革控制的是不合理医疗费用，不是减少所有疾病的合理诊疗费用，因此D错误，正确选项为ABCE。2.ABCE解析：DIP允许针对特殊病种设立特殊病组，因此D错误，正确选项为ABCE。3.ABCD解析：结余留用资金必须合规使用，违规发放超额年薪属于违规行为，因此E错误，正确选项为ABCD。4.ABCE解析：推诿重症患者是违规行为，违反DIP改革初衷和医疗服务规范，因此D错误，正确选项为ABCE。5.ABCE解析：D选项是合规行为，不属于打击范围，因此正确选项为ABCE。6.ABC解析：不是所有中西医结合病例都要单独结算，也没有自动加倍结余留用的政策，因此DE错误，正确选项为ABC。7.ABCD解析：DIP改革激励医疗机构规范管理，合理结余留用可以提升医务人员合理收入，促进学科发展，因此E错误，正确选项为ABCD。8.ABE解析：刻意改主诊断套高分值、刻意漏编码都是违规行为，因此CD错误，正确选项为ABE。9.ABCE解析：三级医院和二级医院都可以开展DIP，没有严格的适用范围限制，因此D错误，正确选项为ABCE。10.ABCE解析：国家对符合条件的创新技术有特殊支持政策，不会全部纳入普通病组，因此D错误，正确选项为ABCE。三、判断题1.×解析：DIP改革核心是优化医保支付结构，控制不合理费用，合理结余留用可以提升医疗机构合理收入，激励规范发展，不是单纯压低支付。2.√解析：DIP分组以主诊断为核心，主诊断错误直接导致分组错误，影响结算结果。3.√解析：最新政策明确DIP结余留用用于绩效的部分不占原绩效总量，调动医疗机构和医务人员积极性。4.×解析：DIP病组分值每年根据统筹地区疾病谱变化、医疗费用水平变化动态调整，不是固定不变。5.√解析：分解住院、挂床住院是DIP监管重点打击的违规行为，会面临费用扣除和行政处罚。6.×解析：2026年政策要求将罕见病新病种纳入DIP管理，设立特设Q组弹性结算，不是全部排除在外。7.×解析：DIP允许减少不必要的诊疗项目，但减少必要医疗服务、降低服务质量属于违规行为。8.√解析：DIP分组依赖准确的诊断和操作编码，编码准确性是DIP正常运行的基础。9.×解析：要求是100%覆盖二级及以上符合条件的西医医疗机构，部分不具备条件的基层医