多重耐药菌院内感染防控实施细则

多重耐药菌院内感染防控实施细则第一章总则第一条为进一步加强医疗机构多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等卫生法规及相关标准，结合本院实际情况，特制定本实施细则。第二条本细则所指多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见目标监测的多重耐药菌包括：（一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）；（三）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）；（四）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）；（五）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）；（六）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）；（七）其他对临床具有重要意义的耐药菌株。第三条本细则适用于全院各临床、医技及职能部门。全院医务人员（包括医师、护士、药师、技师、保洁员、工勤人员等）均必须遵守本细则规定，接受多重耐药菌防控知识的培训，并承担相应的职责。第四条多重耐药菌医院感染防控工作遵循“预防为主、防治结合、综合干预、全员参与”的原则，建立多部门协作机制，实施清洁消毒、接触隔离、合理应用抗菌药物等综合防控策略。第二章组织管理与职责第五条医院感染管理委员会负责全院多重耐药菌防控工作的规划、管理与监督。定期听取多重耐药菌监测报告，分析医院感染趋势，协调解决防控工作中存在的问题，并制定持续改进措施。第六条医院感染管理科（以下简称“感控科”）是多重耐药菌防控的具体执行与监督部门，主要职责包括：（一）制定并修订多重耐药菌医院感染预防与控制的相关制度和流程；（二）负责全院多重耐药菌的监测数据收集、统计分析及反馈，定期发布监测通报；（三）监督临床科室落实多重耐药菌患者的隔离、消毒及抗菌药物应用情况；（四）对多重耐药菌医院感染暴发事件进行调查与处理，指导临床科室采取控制措施；（五）组织开展全院多重耐药菌防控知识的培训与考核。第七条临床微生物实验室负责多重耐药菌的检测与鉴定工作，主要职责包括：（一）建立并执行细菌耐药性监测机制，及时、准确地检出多重耐药菌；（二）一旦发现多重耐药菌，应立即在检验报告单上进行醒目标注（如“接触隔离”或“MDRO”字样），并按照危急值管理模式电话通知临床科室和感控科；（三）定期向全院公布主要致病菌及其药敏谱，每季度向感控科提交细菌耐药性趋势分析报告；（四）协助开展多重耐药菌分子流行病学同源性分析，为暴发调查提供实验室依据。第八条临床科室主任、护士长是本科室多重耐药菌医院感染防控的第一责任人。科室应成立感染监控小组，落实以下职责：（一）及时接受微生物实验室的危急值报告，并在病历中做好记录；（二）立即实施接触隔离措施，并在床头卡、病历夹、患者腕带上张贴相应的接触隔离标识；（三）严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，预防和减少多重耐药菌感染；（四）负责本科室多重耐药菌患者及周围环境的清洁与消毒工作；（五）监督本科室医务人员抗菌药物的合理使用，减少选择性压力；（六）对本科室医务人员、保洁员及患者家属进行防控知识宣教。第九条药学部负责抗菌药物的临床应用管理与监督，主要职责包括：（一）严格落实抗菌药物分级管理制度，限制特殊使用级抗菌药物的临床应用；（二）对多重耐药菌感染患者及定植患者的抗菌药物使用情况进行专项点评；（三）定期向临床科室提供抗菌药物选用建议，根据细菌耐药监测结果调整抗菌药物采购目录及临床应用策略；（四）参与多重耐药菌疑难病例的抗感染治疗方案制定。第十条护理部负责督促全院护理人员落实多重耐药菌防控措施，将隔离措施的执行情况纳入护理质量控制检查范围。后勤保障部门负责医疗废物处置及环境消杀物资的供应与支持。第三章监测与报告第十一条医院建立完善的多重耐药菌监测体系，包括主动筛查和被动监测。监测范围覆盖所有住院患者。第十二条临床微生物实验室应采用标准化的方法进行细菌鉴定和药敏试验。对于下列标本分离出的细菌应作为重点监测对象：血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关节液、尿液、伤口分泌物、痰液（合格标本）等。第十三条微生物实验室在检出多重耐药菌后，应严格执行报告制度：（一）一旦确认为多重耐药菌，必须立即通过电话或信息系统直接通知主管医师和护士长，同时报告感控科；（二）在检验报告单上以显著方式标注“多重耐药菌”，提示临床采取隔离措施；（三）每日汇总全院多重耐药菌检出数据，通过医院感染实时监控系统上报感控科。第十四条临床科室在接到多重耐药菌报告后，应在24小时内完成“多重耐药菌登记表”的填报，内容包括：患者姓名、住院号、科室、床号、诊断、感染类型（感染或定植）、标本名称、细菌名称、药敏结果、接触隔离开始时间等。第十五条针对重点科室（如ICU、神经外科、烧伤科、血液科等）及高危人群（如长期住院、使用广谱抗菌药物、接受侵入性操作者），实施主动筛查策略。（一）对入住ICU的患者，在入院48小时内或转科时，应采集鼻拭子或直肠拭子进行MRSA、CRE等主动筛查；（二）对科室中出现多重耐药菌感染流行趋势时，应对科室所有患者及工作人员进行携带情况筛查。第十六条感控科每月对全院多重耐药菌监测数据进行汇总分析，计算多重耐药菌检出率、多重耐药菌医院感染发生率、多重耐药菌定植率等指标，并向临床科室及医务处反馈。第四章预防与控制措施第十七条手卫生管理（一）全院医务人员在接触患者前后、接触患者周围环境后、接触污染物后，均应严格执行手卫生规范；（二）在诊疗护理多重耐药菌患者时，建议使用速干手消毒剂进行手卫生，若手部有明显污染时，必须使用流动水和洗手液洗手；（三）严禁戴手套替代手卫生。摘手套后必须进行手卫生。第十八条接触隔离措施临床科室在接到多重耐药菌报告或确认为多重耐药菌感染/定植患者后，必须立即实施接触隔离。（一）隔离标识：在床头卡、病历夹、患者腕带及电子病历界面设立明显的蓝色“接触隔离”标识。（二）隔离安置：1.优先选择单间隔离。无条件实施单间隔离时，应进行床边隔离。（三）隔离要求：1.不得将多重耐药菌感染/定植患者与气管插管、深静脉置管、免疫功能低下及有开放伤口的患者安置在同一病房。2.限制患者的活动范围，减少不必要的转运。如确需转运，应通知接收科室采取相应隔离措施，并在转运单上注明。3.限制探视人员，并嘱探视者做好个人防护。第十九条个人防护装备（PPE）的使用（一）医务人员在诊疗护理多重耐药菌患者时，应严格执行标准预防。（二）在实施可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管镜检查）或接触患者伤口、体液、引流液时，应佩戴手套，穿隔离衣。（三）接触多重耐药菌患者及其周围环境（如床栏、床旁桌、医疗设备）时，必须佩戴手套。（四）完成诊疗护理操作后，必须脱去手套和隔离衣，并立即进行手卫生，方可离开隔离区域。（五）禁止穿着隔离衣进出隔离病房或在污染区与清洁区之间穿梭。第二十条诊疗器械及物品管理（一）专用器械：多重耐药菌患者使用的诊疗器械（如听诊器、血压计、体温计、压舌板等）应专人专用，并在设备上标注“专用”标识。（二）不能专用的器械：如轮椅、担架、床旁心电图机等，在每次使用后必须用含氯消毒剂（有效氯500mg/L）进行彻底擦拭消毒。（三）复用物品：患者使用后的复用医疗器械、器具及物品，应严格按照《医疗机构消毒技术规范》进行处理，双层密闭运送至消毒供应中心集中处理。第二十一条环境清洁与消毒（一）加强多重耐药菌患者周围环境的清洁消毒频次。每日至少2次对高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、灯开关、水龙头、监护仪面板等）进行清洁消毒。（二）使用含氯消毒剂（有效氯500mg/L）或符合要求的消毒湿巾进行擦拭消毒。遇到明显污染时，应增加消毒剂浓度（有效氯1000mg/L）或消毒频次。（三）抹布、拖把等清洁工具应专室专用，使用后用含氯消毒剂（有效氯500mg/L）浸泡消毒30分钟，清洗干燥备用。不同区域（隔离病房、普通病房、卫生间）的清洁工具应分开放置，并有明显颜色区分。（四）患者出院、转科或死亡后，应对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒，使用含氯消毒剂（有效氯500mg/L-1000mg/L）对所有物体表面进行擦拭，并对空气进行消毒处理。第二十二条医疗废物管理多重耐药菌患者产生的所有医疗废物（包括生活垃圾），均应按照感染性医疗废物处理。使用双层黄色医疗废物包装袋，分层封扎，并在包装袋上标注“多重耐药菌”，由专职人员密闭运送至医疗废物暂存点。第二十三条去定植与感染治疗（一）对于多重耐药菌定植患者，一般不建议常规使用抗菌药物进行去定植治疗，应以加强接触隔离和环境清洁为主。（二）对于多重耐药菌感染患者，应根据临床微生物室的药敏结果，由临床医师提出申请，经抗感染专业医师（或临床药师）会诊后，选择敏感、毒副作用低、价格合理的抗菌药物进行治疗。（三）严格掌握抗菌药物使用指征，尽量减少不必要的侵入性操作，缩短侵入性导管留置时间，以降低感染风险。第五章抗菌药物合理应用管理第二十四条严格执行抗菌药物分级管理制度。临床医师应根据《抗菌药物临床应用指导原则》和本院的《抗菌药物分级管理目录》，按照处方权限开具抗菌药物处方。第二十五条临床医师在获得多重耐药菌检验报告前，可根据本地区、本医院的细菌耐药监测数据及患者流行病学史，经验性选择可能覆盖目标菌的抗菌药物；一旦获得药敏结果，应及时根据药敏结果调整用药方案，实施目标治疗。第二十六条对多重耐药菌感染患者，应尽量避免使用具有明显诱导耐药风险的抗菌药物（如三代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类等），以防止选择性压力导致耐药菌进一步筛选和扩散。第二十七条药学部应定期对多重耐药菌感染病例的抗菌药物使用情况进行专项点评，重点点评抗菌药物选用的适宜性、给药途径、用法用量及疗程等。对不合理用药行为进行干预并公示。第二十八条建立抗菌药物临床应用预警机制。当某细菌耐药率超过30%、40%、75%时，应分别采取预警、暂停该药临床应用或参照药敏试验结果应用的措施。第六章培训与教育第二十九条感控科负责制定全院多重耐药菌防控知识培训计划。培训对象涵盖全院医务人员、工勤人员、保洁人员及实习生、进修生。第三十条培训内容包括：（一）多重耐药菌的概念、流行现状及危害；（二）本院多重耐药菌监测数据及防控形势；（三）多重耐药菌的预防与控制措施（手卫生、接触隔离、环境消毒等）；（四）抗菌药物合理应用相关知识；（五）职业防护与医疗废物处理。第三十一条新入职员工、进修生及实习生在岗前培训中必须包含多重耐药菌防控相关内容，考核合格后方可上岗。第三十二条临床科室应利用晨会、业务学习等时机，定期组织科内人员进行多重耐药菌防控知识的再培训，确保每位员工熟练掌握防控技能。第三十三条加强对患者及陪护人员的健康教育。告知患者及家属多重耐药菌感染的相关知识、隔离目的及配合要求，指导其正确洗手，配合医务人员做好防控工作，减少交叉感染。第七章多重耐药菌医院感染暴发处置第三十四条医院建立多重耐药菌医院感染暴发预警机制。当临床科室短时间内（通常指7天内）发现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例，或感染率显著高于历年同期水平时，应立即报告感控科。第三十五条感控科接到报告后，应立即组织人员进行现场流行病学调查。（一）核实诊断，确认是否存在暴发；（二）查找传染源、传播途径及危险因素；（三）进行环境卫生学检测，采集环境标本进行培养；（四）对菌株进行同源性分析，明确流行病学关联。第三十六条确认为暴发后，感控科应立即上报医院感染管理委员会及分管院领导，并启动应急预案。（一）暂停收治新患者，或对现有患者进行分组管理；（二）对感染患者及定植患者实施严格的接触隔离，必要时封闭病区；（三）加强环境清洁与消毒，对污染区域进行彻底消杀；（四）对易感人群进行保护性隔离，必要时实施主动筛查；（五）根据药敏结果及同源性分析，指导临床调整抗菌药物使用策略。第三十七条暴发终止后，感控科应撰写调查报告，总结经验教训，提出改进措施，并向卫生行政部门报告。第八章监督与质量改进第三十八条医院将多重耐药菌防控工作纳入医疗质量安全管理考核体系。感控科、医务处、护理部、药学部等部门应将多重耐药菌管理作为日常督导检查的重要内容。第三十九条检查内容包括但不限于：（一）多重耐药菌报告及时性与准确性；（二）接触隔离措施落实情况（标识、单间隔离、PPE使用等）；（三）手卫生依从率及正确率；（四）环境清洁消毒质量；（五）抗菌药物合理应用情况；（六）多重耐药菌知识掌握情况。第四十条检查方式采取定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合。检查结果与科室绩效挂钩，对存在的问题下达整改通知书，限期整改。第四十一条建立多重耐药菌防控质量指标，运用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环等质量管理工具，持续改进防控工作。重点指标包括：（一）多重耐药菌医院感染发生率；（二）多重耐药菌检出率；（三）隔离措施执行率；（四）环境物表合格率；（五）抗菌药物使用强度及送检率。第四十二条对于在多重耐药菌防控工作中成绩突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励；对于违反本细则规定，导致多重耐药菌传播或医院感染暴发的，将视情节轻重给予通报批评、纪律处分，直至追究法律责任。第九章附则第四十三条本细则中所引用的法律法规及标准如有更新，应按新版本执行。第四十四条本细则由医院感染管理科负责解释。第四十五条本细则自发布之日起施行，原有相关规定与本细则不符的，以本细则为准。附件：1.多重耐药菌患者登记表2.多重耐药菌防控措施落实核查表3.常见多重耐药菌目标性监测抗菌药物选择建议（以下为附件详细内容示例，作为文档组成部分）附件1：多重耐药菌患者登记表（示例）项目内容项目内容患者姓名住院号性别年龄科室床号诊断入院日期标本名称采样日