完整版家庭医生签约工作方案

-17-x卫计发〔2019〕号————————————————————各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、市直各医疗卫生单位:现将《禹城市关于进一步完善家庭医生签约服务工作的实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。平县卫生和计划生育局文件——xx市关于进一步完善家庭医生签约服务工作的实施方案实行家庭医生签约服务,是深化医药卫生体制改革的重要任务,是建立分级诊疗制度的基础,也是新形势下转变医疗卫生服务模式,更好维护人民群众健康的重要途径。根据山东省卫生和计划生育委员会关于印发《山东省家庭医生签约服务工作指南》(鲁卫基层字〔2017〕10号)、《xx市关于加快推进和完善家庭医生签约服务工作的实施意见》(x卫基层字[2017]24号)有关文件精神,结合我市实际,制定本实施方案。一、指导思想按照深化医药卫生体制改革的总体部署和要求,围绕推进健康禹城建设,以做实家庭医生与居民签约服务为重点,逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式,建立起以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗卫生机构为平台、二级及以上医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系,为全市居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。二、工作目标2019年,在全市xx处基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务,普通人群签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上,签约居民满意度达到80%以上,要确保签约的质量和效果。2019-2021年,进一步完善签约服务机制,力争将签约服务扩大到全部重点人群和普通人群,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。三、工作任务(一)建立家庭医生团队根据本机构医务人员数量和能力,结合实际确定组建方式,组建家庭医生、护士、公卫医师(含助理公共卫生医师)组成的"3+X"模式签约服务团队:"3"指基层医疗卫生机构家庭医生、公卫医生、护士。"X"指医共体内市人民医院、中医院、市保健院二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他人员;具备资质的中医师、药师、健康管理师、心理咨询师;计生专干、居委会人员。组建由家庭医生、护士组成的2+X模式签约服务团队:将公共卫生医师或公卫人员作为"X",跨团队和网格开展家庭医生团队签约服务。逐步健全市、镇(街)、村三级联动的签约服务体系,进一步推动我市医共体建设,引导城乡居民基层首诊,双向转诊。家庭医生是签约服务第一责任人,主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生),以及具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和计生专干。(二)规范签约服务方式家庭医生团队与居民签约要建立在居民知情自愿的基础上,每位居民同期只能选择辖区内1家基层医疗卫生机构的1个家庭医生团队,期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可选择续约或终止契约关系。要明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。要根据辖区服务半径和服务人口,合理划分家庭医生团队责任区域,实行网格化管理、病种群服务模式。在城区,原则上每个家庭医生团队服务半径不超过2.5公里,每个家庭医生团队签约人数不超过2000人。在农村,结合实际合理确定每个家庭医生团队服务区域和服务人数。依托市人民医院、中医院与基层医疗机构建立的医共体,市妇幼保健院与基层医疗卫生机构建立的专科联盟,为签约居民提供更为丰富的优质服务内容和双向转诊绿色通道,为家庭医生提供有效保障,吸引居民积极签约,并对签约居民实行"三优先”,即优先安排门诊、优先安排检查、优先安排住院。(三)优化签约服务内容家庭医生团队为居民提供基本公共卫生服务、基本医疗服务和个性化健康管理服务。各项服务内容以"服务包"形式提供。1.基础服务包:向常住居民免费提供国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目,由基本公共卫生服务经费承担。主要内容为:(1)为签约居民建立规范的电子健康档案,并实行动态管理。(2)开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式,开展防病知识宣传和卫生科学指导。（3)根据签约居民实际情况,提供不同的健康管理服务,实行分类管理。如对于慢性病患者,提供随访、评估和指导,提高治疗的规范性和控制水平;对于孕产妇、婴幼儿等,进行《母子健康手册》发放、建册,以预防疾病促进健康为目标,开展健康管理及咨询指导;对于健康人群,以促进健康为目标,加强健康教育。(4)提供重大公共卫生服务内容,重点做好两癌筛查。2.初级服务包:在基础服务包的基础上,根据签约居民的具体情况和服务需求,将适宜的中、西医基本医疗服务纳入签约服务内容。由实施主体让利和患者购买服务,体现政府的公益性和市场化结合。(1）为签约居民提供常见病、多发病及慢性病规定情形的诊治。提供预约服务,挂号费减免。（2)帮助签约居民选择适宜的就医路径。根据病情需要,提供转诊服务,预约上级医院专家诊疗和专科检查。(3)提供一对一的健康问题咨询。3.中级服务包：主要满足居民个性化需求,由患者购买服务,重点体现家庭医生签约服务的专业性、便利性和优惠性。包括上门随访、家庭病床、家庭出诊、健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。(四)突出重点签约对象家庭医生签约服务面向全市常住6个月以上户籍或非户籍居民。优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、贫困家庭、计划生育特殊家庭、残疾人等重点人群,现阶段以高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中康复期、冠心病康复期、恶性肿瘤康复期等适宜基层医疗机构接受治疗和健康管理服务的慢性病患者为重点,基层医疗卫生机构对辖区居民重点人群要摸底造册,按照充分告知、自愿签约的原则、开展集中签约或诊间签约。四、保障措施(一)加强组织领导。建立政府主导、部门协作、全社会参与的家庭医生签约服务工作机制。财政局统筹核定基层医疗卫生机构各项补偿资金,建立财政补助与签约服务数量和质量相挂钩的补偿制度;人力资源社会保障局出台有利于家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策和人事薪酬制度;物价局对家庭医生签约服务包和基层医疗卫生机构家庭诊疗、病床、护理、康复服务项目收费标准进行审批备案,规范家庭医生服务收费;卫生计生局要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能,统一调配医疗卫生资源,建立和完善有利于家庭医生签约服务及分级诊疗的相关制度;发展改革局要积极支持家庭医生签约服务所需的设施设备配备;民政局要结合国家居家和社区养老服务改革试点城市建设工作,制定有利于家庭医生签约服务的养老服务政策,指导基层组织支持参与家庭医生签约服务开展;其他相关部门也要密切配合,积极支持家庭医生签约服务工作。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设、养老服务业等改革工作的衔接,形成叠加效应和改革合力。各医疗卫生单位要高度重视签约服务工作,把家庭医生签约制度作为基层卫生综合改革的重要内容,纳入年度重点工作考核内容。要将工作任务落实到人,及时制定实施计划,明确时间表,立足实际,逐步完善工作内容,确保家庭医生签约服务工作的顺利开展。(二)建立签约服务收付费机制。家庭医生团队为签约对象提供约定的签约服务,根据签约人数按年收取签约服务费。签约服务费主要由基本公共卫生服务经费、医保基金和个人付费共同分担。签订基础服务包的个人不缴费,签订中级包的每人每年缴费原则上不低于60元,其中基本公共卫生服务经费承担30元/人/年;医保基金承担10元/人/年,其中对参加居民基本医疗保险的签约居民,可由居民基本医疗保险门诊统筹基金支付,支付金额计入个人普通门诊年度限额;对参加城镇职工基本医疗保险的签约人员,由医保统筹基金按照实际签约人数支付;非参保居民签约时医保基金承担的部分由个人承担;签约居民缴纳不少于20元/人/年。个人缴费和补助标准将随着服务包的不断完善和基金标准的变化而有所调整。服务包收费根据服务包中的医疗服务项目收费标准分项核定。属于国家基本公共卫生服务规范要求免费提供的基础服务包以基本公共卫生服务和部分重大公共卫生服务为主要内容,按国家确定的项目年度签约服务补助标准或原则测算,从基本公共卫生服务签约服务专项经费中列支;基本医疗和个性化健康管理服务部分,符合医疗保险政策规定范围的,按医保政策规定报销;其余部分实行打包收费,基层医疗机构可适当让利后,由居民个人承担。根据2017年医疗服务价格制定具体的优惠政策及比例。贫困家庭、计划生育特殊家庭等重点人群个人承担部分按有关部门出台的扶贫、计划生育优惠政策执行。物价局负责按照基层医疗机构现行收费标准核定本辖区内首批服务包收费标准,将签约服务包内容及相关收费标准制定后报市卫计委备案。签约服务费中基本公共卫生服务经费负担部分按照“年度预拨、考核结算”的方式核算,每年3月底前将本年第一笔签约费用拨付到基层医疗卫生机构;医保基金于年底按实际签约人数结算;签约居民自付部分在签约时一次性缴付。签约服务费主要用于补偿补助家庭医生签约服务新增加的检查、健康问题咨询、就医路径咨询等服务,并随经济社会发展和居民收入水平、价格指数变动、基本医保基金和公共卫生资金保障水平、医疗消费水平发展等因素适当调整,家庭医生为签约居民提供约定服务过程中不再另行收取其他费用。(三）调整完善基本医保差异化支付政策。充分发挥医保支付的引导作用,将医保签约、家庭病床、长期护理保险等医保政策与家庭医生签约服务有机结合,在符合定点条件的基层医保定点医疗机构开展签约服务,建立家庭病床,针对签约服务增加的门诊人次,相应提高医保年度经费总额。积极探索门诊按人头付费等方式,探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保付费控制中的经费守门人作用。(四)完善慢性病患者用药政策。结合工作实际和居民需求,调整完善基层医疗卫生机构的用药目录,补充药品应优先保障签约居民慢性病治疗的常用药。对诊断明确、病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者,在家庭医生处就诊可酌情延长单次配药量,最长可延长至两个月量,吸引慢性病患者首选家庭医生就诊。(六)健全协作机制。市人民医院和中医医院、市妇幼保健院要加强与基层医疗卫生机构的协同对接,在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等方面全面支持签约服务工作。专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源,应优先向基层医疗机构的家庭医生开放,落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施,确保转诊通道顺畅。发挥区域内影像、心电、检验等诊断中心作用,为家庭医生服务提供技术支撑。基层医疗卫生机构与医共体主体单位建立转诊"直通"门诊,保障签约居民就近得到优质便捷的医疗卫生服务。（七)建立考评机制。各医疗卫生单位要建立家庭医生签约服务补偿机制,完善签约服务的长效工作机制。要细化对家庭医生的考核,结果与奖励性绩效补助挂钩。探索将签约服务补助经费按比例拨给服务团队的管理措施,调动团队人员积极性。同时,将签约服务情况纳入各种评先评优的条件,真正发挥考核“奖勤罚懒、奖优罚劣"的导向作用。卫计局每半年对签约开展情况进行全面考核评估,考核结果作为对各单位公共卫生项目资金补助发放的依据。(八）营造宣传氛围。各基层医疗卫生机构要通过多种形式宣传家庭医生签约服务,争取各级政府的支持,为服务提供良好的支持环境。统一基层医务人员的思想认识,提高签约服务的自觉性和主动性。（九）加快信息化支撑。加快建设以居民电子健康档案为基础,分级诊疗为核心的基层卫生服务信息化工作平台,逐步实现服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新,发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中的重要支撑作用,让居民与家庭医生实现签约、咨询、诊疗和双向转诊等便捷服务,实现患者远程会诊、全程转诊和疾病治疗流程有效管理。

附件:1.家庭医生签约服务包2.xx市家庭医生签约服务协议书(式样)3.xx市家庭医生签约服务绩效考核细则4.xx市家庭医生签约服务工作流程附件1201x年xx市家庭医生签约服务包服务包年收费适宜对象服务项目服务内容经费测算服务包价值基础服务包基本公共卫生经费提供,居民个人免费全体人群基本公卫服务针对签约人群,提供12大类49项基本公共卫生服务,保证服务的质量和及时性。基本医疗服务针对签约人群中病情确有需要的患者提供双向转诊服务、二三级医院的优先门诊预约服务和住院绿色通道服务。初级服务包20全体人群基本公卫服务针对签约人群,提供12大项49小项基本公共卫生服务,保证服务的质量和及时性,增加一次血常规、尿常规、空腹血糖检测。45元(血常规25元+尿常规10元+空腹血糖10元）基本医疗服务针对签约人群中病情确有需要的患者提供双向转诊服务、二三级医院的优先门诊预约服务和住院绿色通道服务。10元中级服务包180重点人群、特殊人群及其他有服务需求的居民一、慢病监测服务1.针对签约糖尿病患者,在基本公共卫生服务项目每年4次空腹血糖监测和1次16项体格检查基础上,增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)、N次血压免费监测,血糖试纸检测4次,中医药保健指导服务。2.针对签约高血压患者,在基本公共卫生服务项目每年4次测血压和1次16项体格检查基础上,增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖),增加N次血压免费检测,中医药保健指导服务。2.针对签约高血压患者，在基本公共卫生服务项目每年4次测血压和1次16项体格检查基础上，增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)，增加N次血压免费检测，中医药保健指导服务。1.糖尿病患者:145元(16项体格检查10元+血生化95元+血糖检测20元+中医药保健指导20元);2.高血压患者:125元（16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元）2.高血压患者：125元(16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元）2.高血压患者：125元（16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元)2.高血压患者：125元（16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元）服务包年收费适宜对象服务项目服务内容费用测算人均费用中级服务包280重点人群、特殊人群及其他有服务需求的居民二、特殊人群服务1.针对签约老年人,每年增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)和健康指导,每年增加1次中医体质辨识和中医药保健指导服务;2.针对签约孕产妇,在基本公共卫生服务项目5次产前检查和1次产后访视基础上,增加1次血生化(肝功、肾功、血脂、血糖)、产后访视和母乳喂养问题专业解答;

3.针对签约0-3岁儿童,每年增加3次婴幼儿健康管理服务和新生儿黄疸等常见婴儿问题咨询;对6个月、1岁半、2岁半儿童进行中医按摩;针对签约4-6岁儿童,每年增加3次婴幼儿健康管理服务和中医按摩;4.针对签约精神疾病患者在现有一年4次分类干预随访服务基础上,每年增加1次血生化检查,1次随访干预服务；5.针对结核病患者,每年增加1次16项体格检查、血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)、胸片。5.针对结核病患者，每年增加1次16项体格检查、血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)、胸片。1.老年人:115元（血生化95元+中医体质辨识和中医药保健指导20元）

2.孕产妇:125元（血生化95元+产后访视30元）

3.0-3岁儿童:50元（1次婴幼儿健康管理服务20元+穴位推拿30元）。4-6岁儿童:50元（1次婴幼儿健康管理服务20元+穴位推拿30元）

4.精神患者:135元（血生化95元+随访干预40元）

5.结核患者:205元（16项体格检查10元+血生化95元+胸片100元）中级服务包优惠项目重点人群、特殊人群及其他有服务需求的居民三、基本医疗服务针对签约居民提供医疗服务包括联系上级专家和提供绿色通道以及优先门诊预约。20元（动态管理健康档案10元;家庭用药咨询10元）四、延处方、长处方服务1.对诊断明确、病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者,在基层就诊可酌情延长单次配药量,最长可延长至30-60天量,吸引慢性病患者首选家庭签约医生就诊;2.对于下转病人,可根据上级医疗机构医嘱采用延伸处方。2.对于下转病人，可根据上级医疗机构医嘱采用延伸处方。10元(药事管理和药品配送费用10元）备注：1.居民可根据自身健康需求,在医生建议下,选择具体所需的基础服务包（必选）、其它服务包（可选）。

2.基础服务包包括基本公共卫生和基本医疗服务。基础服务包由公共卫生服务经费出资,个人暂不缴费；201x年xx市家庭医生签约服务包服务包年收费适宜对象服务项目服务内容经费测算服务包价值基础服务包基本公共卫生经费提供,居民个人免费全体人群基本公卫服务针对签约人群,提供12大项49小项基本公共卫生服务,保证服务的质量和及时性。基本医疗服务针对签约人群中病情确有需要的患者提供双向转诊服务、二三级医院的优先门诊预约服务和住院绿色通道服务。初级服务包20全体人群基本公卫服务针对签约人群,提供12大项49小项基本公共卫生服务,保证服务的质量和及时性,增加一次血常规、尿常规、空腹血糖检测。45元(血常规25元+尿常规10元+空腹血糖10元）基本医疗服务针对签约人群中病情确有需要的患者提供双向转诊服务、二三级医院的优先门诊预约服务和住院绿色通道服务。10元中级服务包180重点人群、特殊人群及其他有服务需求的居民一、慢病监测服务1.针对签约糖尿病患者,在基本公共卫生服务项目每年4次空腹血糖监测和1次16项体格检查基础上,增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)、N次血压免费监测,血糖试纸检测4次,中医药保健指导服务。2.针对签约高血压患者,在基本公共卫生服务项目每年4次测血压和1次16项体格检查基础上,增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖),增加N次血压免费检测,中医药保健指导服务。2.针对签约高血压患者，在基本公共卫生服务项目每年4次测血压和1次16项体格检查基础上，增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)，增加N次血压免费检测，中医药保健指导服务。1.糖尿病患者:145元(16项体格检查10元+血生化95元+血糖检测20元+中医药保健指导20元);2.高血压患者:125元（16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元）2.高血压患者：125元(16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元）2.高血压患者：125元（16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元)2.高血压患者：125元（16项体格检查10元+血生化95元+中医药保健指导20元）服务包年收费适宜对象服务项目服务内容费用测算人均费用中级服务包280重点人群、特殊人群及其他有服务需求的居民二、特殊人群服务1.针对签约老年人,每年增加1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)和健康指导,每年增加1次中医体质辨识和中医药保健指导服务;2.针对签约孕产妇,在基本公共卫生服务项目5次产前检查和1次产后访视基础上,增加1次血生化(肝功、肾功、血脂、血糖)、产后访视和母乳喂养问题专业解答;

3.针对签约0-3岁儿童,每年增加3次婴幼儿健康管理服务和新生儿黄疸等常见婴儿问题咨询;对6个月、1岁半、2岁半儿童进行中医按摩;针对签约4-6岁儿童,每年增加3次婴幼儿健康管理服务和中医按摩;4.针对签约精神疾病患者在现有一年4次分类干预随访服务基础上,每年增加1次血生化检查,1次随访干预服务；5.针对结核病患者,每年增加1次16项体格检查、血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)、胸片。5.针对结核病患者，每年增加1次16项体格检查、血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)、胸片。1.老年人:115元（血生化95元+中医体质辨识和中医药保健指导20元）

2.孕产妇:125元（血生化95元+产后访视30元）

3.0-3岁儿童:50元（1次婴幼儿健康管理服务20元+穴位推拿30元）。4-6岁儿童:50元（1次婴幼儿健康管理服务20元+穴位推拿30元）

4.精神患者:135元（血生化95元+随访干预40元）

5.结核患者:205元（16项体格检查10元+血生化95元+胸片100元）中级服务包优惠项目重点人群、特殊人群及其他有服务需求的居民三、基本医疗服务针对签约居民提供医疗服务包括联系上级专家和提供绿色通道以及优先门诊预约。20元（动态管理健康档案10元;家庭用药咨询10元）四、延处方、长处方服务1.对诊断明确、病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者,在基层就诊可酌情延长单次配药量,最长可延长至30-60天量,吸引慢性病患者首选家庭签约医生就诊;2.对于下转病人,可根据上级医疗机构医嘱采用延伸处方。2.对于下转病人，可根据上级医疗机构医嘱采用延伸处方。10元(药事管理和药品配送费用10元）备注：1.居民可根据自身健康需求,在医生建议下,选择具体所需的基础服务包（必选）、其它服务包（可选）。

2.基础服务包包括基本公共卫生和基本医疗服务。基础服务包由公共卫生服务经费出资,个人暂不缴费；附件2家庭医生签约服务协议书甲方(家庭医生团队):区(县)中心(卫生院)站(村卫生室)团队主要人员姓名岗位职称联系电话乙方(居民):姓名社保(医保）卡号性别年龄家庭电话手机住址选定的服务包为甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:1.甲方服务内容(1)由家庭医生对签约居民的健康状况进行评估,并制定健康管理方案。（2)提供基本医疗、基本公共卫生、社区康复与护理等服务,为预约就诊签约居民提供优先就诊服务。(3)对签约居民通过绿色转诊通道优先转诊、预约至上级医疗机构。(4)利用多种信息化途径(短信、微信、健康咨询热线、信息平台、移动客户端等)向签约居民提供服务。（5）对于签约的慢性病患者,可酌情延长单次配药量。对于下转病人,可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。2.乙方