院感科医院感染防控体系建设专项工作总结

院感科医院感染防控体系建设专项工作总结本年度院感科牵头完成全院感染防控体系全链条升级建设，累计梳理优化制度32项、开展层级培训47场次、完成重点部门改造8个、升级院感实时监测系统1套，全院手卫生依从率从去年的76.3%提升至94.2%，一类切口手术部位感染率控制在0.13%，低于国家质控阈值0.37个百分点，全年未发生聚集性院感事件及因院感导致的医疗纠纷。一、防控组织架构优化，夯实层级管理责任本年度对原有院感防控三级管理网络进行全面重构，第一层为院感管理委员会，调整由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的3名副院长任副主任委员，成员覆盖医务、护理、检验、药学、后勤、设备、信息及27个临床医技科室主任，明确每季度召开1次专项例会，遇突发院感风险随时召开调度会，全年共召开常规例会4次、专题调度会7次，协调解决发热门诊改造、核酸检测实验室扩容、医疗废物暂存点迁建等跨部门重点问题19项，所有事项全部明确责任部门、完成时限，办结率100%。第二层为院感科专职队伍，从原有8人扩充至15人，其中高级职称2人、中级职称7人，专业覆盖临床医学、护理学、公共卫生、检验医学4个领域，按内科系统、外科系统、医技系统、后勤保障4个片区划分包保责任，每个片区配备2-3名专职院感干事，明确每周下沉对口科室督导不少于2次，全年累计下沉督导1217频次，现场立行立改问题342个，包保干事绩效考核与对口片区院感质控指标完成情况直接挂钩，全年共对4名质控达标率排名靠前的包保干事给予绩效奖励，对1名连续2个月质控不达标的包保干事给予绩效扣罚及岗位培训，有效提升专职队伍履职积极性。第三层为科室院感管理小组，明确要求所有临床医技科室必须配备1名专职院感护士、1名兼职院感医生，科室主任为科室院感防控第一责任人，每月至少召开1次科室院感工作会，按要求报送院感质控报表，全年共收集科室质控报表1428份，梳理科室自查问题769个，全部建立整改台账，整改完成率100%。同步制定《全院各岗位院感防控责任清单》，覆盖行政管理人员、临床医生、护理人员、检验人员、后勤保洁、安保人员、外包服务人员等12类岗位，明确每类岗位的院感防控职责、考核标准，将院感防控成效纳入科室绩效考核、个人职称评定、评优评先的一票否决项，全年共对3个院感季度质控不达标科室扣除绩效分值12分，对7名院感防控履职不到位的个人取消年度评优资格，倒逼责任落实落地。二、管控制度流程完善，实现防控有章可循对照国家卫健委最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等17项国家规范，对原有28项院感管理制度进行全面修订，新增《多重耐药菌感染防控全流程管理办法》《软式内镜清洗消毒质量追溯制度》《发热门诊闭环管理操作细则》《医联体院感防控联动管理制度》4项制度，形成覆盖消毒隔离、手卫生、职业防护、医疗废物管理、重点部门防控、重点人群防控、重点操作防控、聚集性疫情处置、院感监测、培训考核10大类防控场景的制度体系，所有制度全部汇编成册下发至各科室，要求科室每月组织全员学习。针对高风险操作环节，梳理优化院感防控流程21项，包括手术部位感染防控流程、中心静脉导管相关血流感染防控流程、导尿管相关尿路感染防控流程、呼吸机相关性肺炎防控流程、核酸采样及检测防控流程、新冠感染患者收治转运流程、医疗废物转运交接流程等，每个流程配套绘制可上墙操作流程图、制定考核量化表，明确每个操作环节的防控要求、质量标准。针对新冠病毒感染“乙类乙管”政策调整，第一时间修订《新冠病毒感染医疗救治院感防控细则》，明确阳性患者分区收治、医护人员分级防护、高频接触环境消杀频次、医疗废物处置等具体要求，保障新冠感染高峰时期医疗救治工作平稳开展，全年高峰时段共收治新冠阳性住院患者2134例，未发生医护人员大面积感染、院内交叉传播事件。同步建立制度落地督导机制，制定《院感制度落实督导检查表》，每月对所有科室开展制度落实情况督导，重点核查科室制度学习记录、操作流程执行台账、问题整改记录，全年共开展制度落实专项督导12次，发现制度执行不到位问题87个，其中立行立改62个，限期整改25个，所有整改事项全部开展“回头看”核查，整改合格率100%。三、全员防控能力提升，筑牢人员思想防线针对不同岗位人群制定差异化培训方案，实现院感培训全覆盖。针对院感专职人员，全年选派8人参加国家级院感防控培训、12人参加省级院感防控培训，考核通过率100%，每季度组织1次院内专职院感人员技能比武，内容涵盖消毒效果监测、院感暴发调查、职业暴露处置、聚集性疫情流调等，全年共开展技能比武4次，评选出优秀技能人才6名，有效提升专职队伍专业能力。针对临床医护人员，全年开展全员院感培训4次，重点科室专项培训12次，内容包括手卫生、标准预防、多重耐药菌防控、重点部门院感防控、职业暴露处置等，累计培训12476人次，考核通过率99.2%，对考核不合格的102名人员进行专项补训及补考，补考全部通过。针对后勤、保洁、安保、外包服务等非医疗岗位人员，每两个月开展1次专项培训，内容包括消毒用品配比使用、医疗废物分类收集、个人防护用品穿脱、公共区域消杀规范等，全年累计培训2143人次，考核通过率98.7%。针对新入职人员，将院感防控培训纳入岗前培训必备内容，考核不合格的不得进入临床岗位，全年共开展新入职人员院感培训12批次，培训人员327名，考核通过率100%。同步强化实操演练，全年组织开展院感暴发应急演练2次，分别模拟发热门诊出现3例同源新冠病毒感染病例、外科ICU出现5例同源耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染病例的应急处置场景，覆盖院感、医务、护理、检验、后勤、信息、保卫等8个部门，演练结束后形成复盘报告，梳理整改问题11个，优化应急处置流程3项。针对手术室、ICU、新生儿科、血液透析中心、内镜中心、发热门诊等重点科室，要求每季度组织1次科室级应急演练，全年累计开展科室级演练48场次，覆盖人员1237人次，有效提升科室现场处置能力。此外，在全院公共区域、临床科室张贴手卫生宣传海报、标准预防操作提示217张，利用医院公众号、院内OA系统推送院感防控知识36期，每季度开展“手卫生之星”“院感防控示范科室”评选活动，全年共评选出手卫生之星48名、院感防控示范科室12个，营造全员参与院感防控的良好氛围。四、重点环节风险管控，消除院感防控隐患聚焦高风险部门、人群、操作环节，开展全链条风险管控。针对重点部门，投入320万元对手术室、ICU、新生儿科、血液透析中心、内镜中心、发热门诊、核酸检测实验室、口腔科等8个重点部门开展专项改造，严格按照院感防控要求调整三区两通道布局，配备空气消毒设备、手卫生设施、消毒效果监测设备，全年共开展重点部门专项督导24次，监测消毒效果样本1274份，合格率99.8%，对不合格的2份样本所在科室要求立即暂停相关操作，落实整改后重新监测合格后方可恢复运行。针对重点人群，针对住院患者中免疫力低下人群、老年患者、儿童患者、手术患者、长期卧床患者等重点人群，制定个性化院感防控方案，要求主管医生每日评估患者院感风险，落实针对性防控措施，全年共排查重点人群12347人次，提前干预院感高风险人群3219人次，有效降低院感发生率。针对陪护、探视人员，严格落实陪护证管理、按需核酸检测、体温监测、健康码查验等制度，全年共劝阻不符合要求的探视人员2147人次，排查陪护人员17892人次，未发生陪护人员导致的院感传播事件。针对重点操作，针对手术、中心静脉置管、导尿、气管插管、内镜诊疗等高危操作，严格落实无菌操作规范，要求操作人员必须严格执行手卫生、穿戴合格的个人防护用品，操作前进行院感风险评估，操作后落实消毒隔离措施，全年共开展高危操作专项督导12次，抽查操作视频237份，操作规范合格率98.3%，对操作不规范的19名人员进行专项培训、考核合格后方可重新上岗。针对环境及物资，全年共开展全院环境消杀效果监测12次，采集样本2476份，合格率99.6%，对不合格的10份样本所在区域立即开展终末消毒，重新监测合格后方可使用。针对消毒物资、个人防护用品，建立质量抽检制度，每批次入库前必须开展质量检测，全年共抽检消毒物资32批次、个人防护用品47批次，合格率100%，杜绝不合格物资流入临床。针对医疗废物，严格落实分类收集、密闭转运、集中处置制度，全年共转运处置医疗废物187.2吨，全部实现可追溯管理，未发生医疗废物泄漏、流失事件。五、监测预警体系升级，实现风险早发现早处置投入120万元升级院感实时监测系统，对接医院HIS系统、LIS系统、EMR系统、手术麻醉系统，实现院感病例自动识别、多重耐药菌感染自动预警、消毒效果监测数据自动上传、手卫生依从性自动统计等功能，全年系统自动识别院感病例1247例，预警多重耐药菌感染病例327例，预警响应时间从原来的24小时缩短至1小时，院感病例上报及时率从原来的87.2%提升至99.4%。在系统自动监测的基础上，院感科专职人员每周对重点科室开展主动监测，重点排查聚集性院感苗头、多重耐药菌传播风险，全年共开展主动监测48次，排查聚集性感染风险7起，全部在萌芽状态得到处置，未发生扩散。同步建立多重耐药菌感染多部门联动机制，院感科、检验科、医务科、药学部联合开展多重耐药菌防控，检验科发现多重耐药菌后立即通过系统推送至院感科、临床科室，院感科第一时间指导科室落实接触隔离措施，药学部指导临床合理使用抗菌药物，全年共干预不合理抗菌药物使用127例，全院抗菌药物使用强度控制在38.2DDDs，低于国家要求的40DDDs阈值，多重耐药菌检出率控制在8.7%，较上年度下降1.3个百分点。六、现存问题与不足本年度院感防控体系建设虽取得一定成效，但仍存在部分短板：一是部分基层科室尤其是门诊小科室、外包服务科室的院感防控意识仍有不足，部分兼职院感人员身兼数职，用于院感防控工作的时间不足，导致科室自查不够深入，手卫生依从性不稳定、消毒记录不规范等小问题反复出现。二是部分老旧建筑的布局不符合院感防控要求，部分建成时间超过20年的门诊科室三区两通道布局无法通过局部调整达标，手卫生设施配备不足，整体改造涉及多部门协调，整改难度较大。三是院感监测系统的功能仍有拓展空间，目前尚未对接后勤消杀系统、医疗废物管理系统，数据互联互通程度有待提升，聚集性感染智能预警的模型精准度仍需优化。四是医联体院感帮扶力度不足，本院作为医联体牵头单位，对下属12家基层医疗机构的院感防控指导频次不足，基层机构的院感专职人员配备不足、制度不完善、防控能力薄弱的问题较为突出。七、下一步工作安排后续院感科将针对现存短板，持续深化防控体系建设：一是持续强化责任落实，进一步完善院感防控责任清单，加大对基层科室、外包科室的专项督导频次，每季度开展兼职院感人员专项培训，提升兼职人员履职能力，对反复出现的问题建立专项台账，实行销号管理，确保整改到位。二是推进老旧建筑院感改造，制定三年改造计划